臨床護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與流程

護(hù)理應(yīng)急預(yù)案概述護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的基本概念應(yīng)急預(yù)案的概念應(yīng)急預(yù)案也稱應(yīng)急計(jì)劃或應(yīng)急救援預(yù)案，是針對可能發(fā)生的重大事故（件）或?yàn)?zāi)難，為了保證迅速、有序、有效地開展應(yīng)急與救援行動(dòng)、降低事故的損失而預(yù)先制定的一套有關(guān)應(yīng)對和從應(yīng)急事件中恢復(fù)的有關(guān)計(jì)劃或方案。應(yīng)急預(yù)案是一個(gè)過程，該過程需要確定目標(biāo)，制定發(fā)展策略、管理辦法和詳盡的實(shí)施計(jì)劃。聯(lián)合國的一項(xiàng)調(diào)查顯示，應(yīng)急預(yù)案會(huì)使突發(fā)事件中人員的死亡率減少2/3，甚至更多。應(yīng)急預(yù)案源于國際、國家對突發(fā)意外事件的處理及應(yīng)對方案。應(yīng)急預(yù)案一般分為國家應(yīng)急預(yù)案和企業(yè)應(yīng)急預(yù)案，企業(yè)應(yīng)急預(yù)案中包括護(hù)理應(yīng)急預(yù)案。2003年“非典”（SARS）危機(jī)對我國傳統(tǒng)的突發(fā)公共事件應(yīng)急管理體系提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，黨中央、國務(wù)院在深刻總結(jié)歷史經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)分析公共安全形勢的基礎(chǔ)上審時(shí)度勢，做出了全面加強(qiáng)應(yīng)急管理工作的重大決策，我國應(yīng)急體系建設(shè)進(jìn)入了一個(gè)嶄新的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。經(jīng)過幾年的不懈努力，我國“一案三制”的應(yīng)急體系基本建立（“一案”是指制訂、制訂應(yīng)急預(yù)案；“三制”是指建立、健全、應(yīng)急體系基本體制、機(jī)制和法制），同時(shí)取得了顯著的成效，例如在禽流感的流行時(shí)期，由于有了科學(xué)的應(yīng)對方案和充分的準(zhǔn)備，是高致病性禽流感得到及時(shí)、有效的控制。護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的概念護(hù)理應(yīng)急預(yù)案是國家衛(wèi)生部、醫(yī)院整體應(yīng)對突發(fā)事件預(yù)案的基礎(chǔ)上，針對護(hù)理工作的專業(yè)性、特殊性所造成的風(fēng)險(xiǎn)而制訂的處理流程和有效措施。護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的制定在很大程度上規(guī)范了護(hù)士在遇到緊急情況時(shí)應(yīng)采取的應(yīng)急措施，將危及患者健康和生命安全的風(fēng)險(xiǎn)降到最小、最低，能有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，并培養(yǎng)護(hù)士的應(yīng)急能力。第二節(jié)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的范圍院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案是指對住院患者在發(fā)生突發(fā)意外情況時(shí)所采取的應(yīng)急性醫(yī)療措施。應(yīng)急范圍住院患者處于緊急狀態(tài)時(shí)，如發(fā)生輸液（血）反應(yīng)、青霉素過敏、猝死、暈厥、墜床等。儀器設(shè)備發(fā)生故障時(shí)因發(fā)對住院患者的傷害。突發(fā)意外時(shí)，如病房發(fā)生停水、停電、火災(zāi)、地震時(shí)對住院患者施救等。應(yīng)急原則嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)告制度，明確分級(jí)負(fù)責(zé)、統(tǒng)一協(xié)調(diào)救治的原則。迅速啟動(dòng)應(yīng)急處理程序和方法，將突發(fā)意外對患者的損傷減少到最小、最低，或?qū)⑼话l(fā)意外消除在萌芽狀態(tài)，是突發(fā)意外控制在局部，防止事故擴(kuò)大或蔓延。應(yīng)急程序院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案程序見圖1-1：發(fā)生突發(fā)意外事件發(fā)生突發(fā)意外事件（報(bào)告指揮）（報(bào)告指揮）護(hù)理部醫(yī)務(wù)部（處）院總指揮室院領(lǐng)導(dǎo)（組織）突發(fā)意外事件的養(yǎng)殖場的及波及范圍，所發(fā)生科室有能力應(yīng)對，啟動(dòng)科內(nèi)應(yīng)急預(yù)案（組織）突發(fā)意外事件的養(yǎng)殖場的及波及范圍，所發(fā)生科室有能力應(yīng)對，啟動(dòng)科內(nèi)應(yīng)急預(yù)案所在科室所在科室（協(xié)調(diào)）突發(fā)意外事件的嚴(yán)重程度及波及范圍超過發(fā)生科室的應(yīng)對能力，由院部組織發(fā)生科室科間聯(lián)動(dòng)實(shí)施應(yīng)急預(yù)案（協(xié)調(diào)）突發(fā)意外事件的嚴(yán)重程度及波及范圍超過發(fā)生科室的應(yīng)對能力，由院部組織發(fā)生科室科間聯(lián)動(dòng)實(shí)施應(yīng)急預(yù)案圖1-1院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案程序院前應(yīng)急預(yù)案院前應(yīng)急預(yù)案是指需要急救的患者、傷病員，從發(fā)生傷病到來院前一段時(shí)間所采取的應(yīng)急性醫(yī)療措施。院前應(yīng)急預(yù)案包括現(xiàn)場急救和途中急救。急救對象院前急救對象包括新發(fā)傳染病患者、烈性傳染病患者、及危重癥患者，社會(huì)安全事件、公共衛(wèi)生事件、事故災(zāi)難、自然災(zāi)難等導(dǎo)致的傷病員。急救基本原則牢固樹立“時(shí)間就是生命”的觀念，爭分奪秒趕赴現(xiàn)場并搶救患者，防止患者的病情繼續(xù)惡化，為患者在醫(yī)院的后續(xù)治療創(chuàng)造良好的條件；現(xiàn)場急救時(shí)，由于人力、設(shè)備、藥品等條件所限，所以處置時(shí)應(yīng)以對癥治療為主，病因治療為輔，特別應(yīng)注意心腦肺功能的復(fù)蘇；應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，分清主次、輕重緩急進(jìn)行，首先應(yīng)處理活動(dòng)性出血、昏迷、呼吸道梗阻及嚴(yán)重的開放性損傷；妥善運(yùn)用通氣、止血、包扎、固定和搬運(yùn)五大技術(shù)，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處置。急救程序院前應(yīng)急預(yù)案程序見圖1-2：（報(bào)告指揮）護(hù)理部醫(yī)務(wù)部（處）（報(bào)告指揮）護(hù)理部醫(yī)務(wù)部（處）院總指揮室院領(lǐng)導(dǎo)災(zāi)害事故救治通知/救治者通知（了解/反饋）群發(fā)：發(fā)生地點(diǎn)、傷情、傷因、單位、聯(lián)系電話個(gè)體：姓名、詳細(xì)地址、病情、病因、聯(lián)系電話急診部（急診部、門診）急診部（急診部、門診）（組派）醫(yī)療隊(duì)/搶救小組（組派）醫(yī)療隊(duì)/搶救小組（急救）將傷員搬運(yùn)到就近安全地帶（急救）將傷員搬運(yùn)到就近安全地帶分檢：快速預(yù)檢傷員，分清傷員病情、傷勢的輕重緩急處置：吸氧，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道，傷口包扎、止血，骨折固定等分流：傷員數(shù)量超過醫(yī)院的救治能力時(shí)，呼120協(xié)助救治（出發(fā)）現(xiàn)場（出發(fā)）現(xiàn)場運(yùn)送回院：報(bào)告急診部（科），囑啟動(dòng)相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察生命體征及病情變化運(yùn)送回院：報(bào)告急診部（科），囑啟動(dòng)相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察生命體征及病情變化圖1-2院前應(yīng)急預(yù)案程序第三節(jié)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案制訂的原則目的明確性原則應(yīng)急預(yù)案是專門為應(yīng)對各種突發(fā)意外事件所制訂的應(yīng)急處理程序及方案，其目的是把保障患者健康和生命安全作為首要任務(wù)，把突發(fā)意外事件所造成的損失降到最低。堅(jiān)持平時(shí)預(yù)防和突發(fā)時(shí)應(yīng)急處理相結(jié)合、常態(tài)和非常態(tài)相結(jié)合，以“患者為中心”，維護(hù)患者的安全利益，做好應(yīng)對各種突發(fā)意外事件的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。內(nèi)容針對性原則針對性是評(píng)審應(yīng)急預(yù)案是否針對可能發(fā)生的事故類別、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的主體、重點(diǎn)崗位職責(zé)的準(zhǔn)則之一，其針對性主要體現(xiàn)在：①在制訂護(hù)理應(yīng)急預(yù)案時(shí)，就應(yīng)對工作中可能發(fā)生的各類事故進(jìn)行評(píng)估和識(shí)別，并根據(jù)執(zhí)行者的職責(zé)、應(yīng)具備的條件和醫(yī)院的實(shí)際情況制訂切實(shí)可行的應(yīng)急預(yù)案。②針對風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的主體——患者、醫(yī)護(hù)人員、儀器設(shè)備，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。如患者的基礎(chǔ)疾病的變化、對所患疾病的認(rèn)知程度較淺、年齡較大、健康狀況較差等；醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心不強(qiáng)、技術(shù)操作水平偏低等；儀器設(shè)備陳舊、性能較差及不配套程度等，制訂應(yīng)急預(yù)案時(shí)應(yīng)針對以上列舉的安全隱患制訂相應(yīng)的防范措施。③針對薄弱環(huán)節(jié)（指醫(yī)療護(hù)理工作中應(yīng)對事故發(fā)生存在的應(yīng)急能力缺陷或不足的方面），在事故應(yīng)急救援過程中，人力、救援裝備等資源可能滿足不了要求，針對這些情況，醫(yī)院在制定護(hù)理應(yīng)急預(yù)案時(shí)應(yīng)遵循預(yù)防為主、常備不懈的原則，突發(fā)事前預(yù)警、響應(yīng)、應(yīng)急處理和事件善后等各環(huán)節(jié)的應(yīng)急工作措施。方法可行性原則應(yīng)急預(yù)案應(yīng)具有實(shí)用性和可操作性，即制訂科學(xué)、簡明、有效、易于操作的應(yīng)急方案。發(fā)生重大事故災(zāi)難時(shí)，有應(yīng)急組織、人員可以按照應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定迅速、有序、有效地開展應(yīng)急與救援行動(dòng)，降低事故損失。根據(jù)事前預(yù)防措施、事發(fā)當(dāng)時(shí)搶救措施、時(shí)候查找原因提出整改措施，采用樹形表格加文字說明的方式將各種情況的應(yīng)急預(yù)案具體而一目了然地表達(dá)出來。應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容要廣泛，具體措施要細(xì)致，職責(zé)分工要明確。并結(jié)合自身應(yīng)急資源的實(shí)際能力，對應(yīng)急過程的一些關(guān)鍵信息，如潛在重大危險(xiǎn)及后果分析、支持保障條件、決策、指揮與協(xié)調(diào)機(jī)制等進(jìn)行詳細(xì)而系統(tǒng)的描述。同時(shí)，各責(zé)任方應(yīng)確保重大事故應(yīng)急所需的人力、設(shè)施和設(shè)備、財(cái)政支持以及其他必要資源。建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的應(yīng)急預(yù)案，可以減少盲目性和隨機(jī)性，縮短搶救時(shí)間。人員專業(yè)性原則護(hù)理應(yīng)急預(yù)案是在護(hù)理部指定的有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和高級(jí)職稱的各科護(hù)士長撰寫的基礎(chǔ)上，由護(hù)理部組織人員討論和研究后補(bǔ)充、完善。護(hù)理應(yīng)急預(yù)案編制小組成員都應(yīng)具有豐富的護(hù)理專業(yè)臨床工作經(jīng)歷。第四節(jié)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案制訂的程序應(yīng)急預(yù)案的最根本目的在于未雨綢繆、防患于未然。通過護(hù)理預(yù)案的制定，確保一旦發(fā)生突發(fā)事件時(shí)，醫(yī)院、科室能夠迅捷有序、高校組織、快速應(yīng)對、臨危不亂。成立應(yīng)急預(yù)案編制小組成立護(hù)理應(yīng)急預(yù)案編制小組。小組由護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)及分級(jí)、分類護(hù)理人員若干名組成，明確并制定護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的目的和意義。討論預(yù)案的編制提綱，落實(shí)執(zhí)筆者在預(yù)案編制過程中及編制完成之后應(yīng)征求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)機(jī)關(guān)的意見。風(fēng)險(xiǎn)分析一是收集分析資料：由護(hù)理部組織應(yīng)急預(yù)案小組收集分析醫(yī)院各科室近3~5年的各種資料，包括護(hù)士長工作手冊、護(hù)理差錯(cuò)事故登記本、藥物不良反應(yīng)及護(hù)患糾紛記錄本、危重患者死亡討論記錄、護(hù)理質(zhì)量分析記錄、帶教記錄、實(shí)習(xí)生考核記錄等，找出醫(yī)院存在的主要不安全因素、薄弱環(huán)節(jié)以及規(guī)章制度欠完善等各種問題。二是確定問題：將資料進(jìn)行分析、歸類，認(rèn)真查找存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、安全隱患，討論確定影響各科室護(hù)理工作中最主要的不安全因素和需要解決的問題。編制應(yīng)急預(yù)案針對事故存在的問題，確定相應(yīng)的防范措施，措施應(yīng)可行有效，客觀評(píng)價(jià)護(hù)理應(yīng)急能力所需要的資源與能力是否配備齊全，編制護(hù)理應(yīng)急預(yù)案體系，制訂相關(guān)相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場處置方案；充分征求預(yù)案相關(guān)科室意見，并有意見匯總及采納情況記錄。根據(jù)各科護(hù)士長負(fù)責(zé)制定某一單項(xiàng)的護(hù)理工作流程及應(yīng)急方案，每個(gè)流程的制定是一個(gè)護(hù)理程序的應(yīng)有過程，即收集相關(guān)資料、提出重點(diǎn)程序、解決方案、評(píng)價(jià)方法的可行性。若某項(xiàng)計(jì)劃成熟后，再經(jīng)小組審核、修改流程并確定其可行性。在討論流程的可行性時(shí)，討論的原則是如何對患者有利，重點(diǎn)分析流程中的步驟，分清主次，強(qiáng)調(diào)主要環(huán)節(jié)的實(shí)施步驟，找出原工作程序中的薄弱環(huán)節(jié)，增加、修改不合適的項(xiàng)目或步驟。經(jīng)討論后的流程再實(shí)施過程中不斷進(jìn)行修改后再次集體討論，完善并確定。在制定應(yīng)急預(yù)案過程中，經(jīng)過反復(fù)多次集體討論，其效果并不在于制定了幾個(gè)預(yù)案，而是在于制定和修改過程中各抒己見、統(tǒng)一思想，加強(qiáng)對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，明確回避風(fēng)險(xiǎn)的方案；系統(tǒng)學(xué)習(xí)系列相關(guān)知識(shí)，規(guī)范護(hù)理工作細(xì)節(jié)，將護(hù)理程序貫穿于整個(gè)護(hù)理工作中。從預(yù)案的提出方案的制頂，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)理工作人員的工作積極性，同時(shí)激發(fā)了責(zé)任心和進(jìn)取精神，并用實(shí)踐去檢驗(yàn)流程及預(yù)案的合理性、可行性。根據(jù)實(shí)施中反饋的意見加以修改和完善預(yù)案步驟，調(diào)整程序，或增加新內(nèi)容，全方位滿足患者需求，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)糾紛。關(guān)于應(yīng)急預(yù)案運(yùn)行機(jī)制的研究是一個(gè)需要在實(shí)踐中不斷深入、持續(xù)改進(jìn)的過程。在實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，只有簡約化的應(yīng)急運(yùn)行機(jī)制才能切實(shí)提高護(hù)理部應(yīng)急綜合能力，因此我們應(yīng)盡量減少不必要的的中間環(huán)節(jié)，并通過流程圖的形式使護(hù)理應(yīng)急救援模式和流程一目了然且便于推廣。由于應(yīng)急管理在我國起步比較晚，加之應(yīng)急管理又是一項(xiàng)巨大、綜合、復(fù)雜及開放的系統(tǒng)工程，因此，如何建立和完善醫(yī)院突發(fā)公共事件護(hù)理應(yīng)急預(yù)案體系將是一項(xiàng)長期而又艱巨的任務(wù)。應(yīng)急預(yù)案評(píng)審與發(fā)布應(yīng)急預(yù)案評(píng)審是應(yīng)急預(yù)案管理工作中非常重要的環(huán)節(jié)。護(hù)理應(yīng)急預(yù)案編制完成后，應(yīng)當(dāng)組織有關(guān)人員對應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)審，通過評(píng)審發(fā)現(xiàn)應(yīng)急預(yù)案存在的缺陷和不足，并進(jìn)行及時(shí)糾正，充分滿足應(yīng)急預(yù)案發(fā)布和實(shí)施的要求。護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的評(píng)審和關(guān)鍵要素評(píng)審，便于在護(hù)理應(yīng)急預(yù)案評(píng)審工作中進(jìn)行操作，從而提高應(yīng)急預(yù)案評(píng)審的質(zhì)量和效率。在護(hù)理應(yīng)急預(yù)案評(píng)審?fù)瓿芍?，還應(yīng)對評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的重大事故及應(yīng)急預(yù)案存在的缺陷和不足進(jìn)行及時(shí)糾正，充分滿足應(yīng)急預(yù)案發(fā)布和實(shí)施的要求，使應(yīng)急預(yù)案在重大事故的應(yīng)急處置工作中發(fā)揮其重要作用。應(yīng)急預(yù)案的實(shí)施護(hù)理應(yīng)急預(yù)案經(jīng)過系統(tǒng)評(píng)審和領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后便可實(shí)施。在實(shí)施過程中應(yīng)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，逐步推行，以保證流程管理的順利實(shí)施。要求護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和工作職責(zé)，首先熟練掌握本人職責(zé)范圍內(nèi)的流程，隨著實(shí)施時(shí)間的推移，要求護(hù)士熟練掌握本科室全部流程。已定的方案和流程下發(fā)科室，人手一份，遵照執(zhí)行。定期召開專題會(huì)議，研討預(yù)案在實(shí)施和演練過程中發(fā)現(xiàn)的不足及問題，并及時(shí)提出持續(xù)改進(jìn)措施。第五節(jié)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案能力培養(yǎng)護(hù)理管理者應(yīng)急能力培養(yǎng)護(hù)理管理者在應(yīng)急意識(shí)、應(yīng)急能力和運(yùn)用應(yīng)急預(yù)案的水平，直接影響到醫(yī)院整體護(hù)理團(tuán)隊(duì)的應(yīng)急效果。護(hù)理管理者在應(yīng)對突發(fā)事件時(shí)，對人力調(diào)配預(yù)案、患者意外事件的處理流程等，必須熟練掌握并能有效應(yīng)用，使自己在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)對護(hù)理人力資源、護(hù)理設(shè)備資源做到心中有數(shù)、快速調(diào)配和有效指揮。護(hù)理人員應(yīng)急技能培訓(xùn)發(fā)生突發(fā)事件時(shí)，醫(yī)護(hù)人員常常時(shí)第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場參加救援的人員。他們的應(yīng)急技能水平及處置能力對救治受傷人員、減少損失都起著重要的作用，因此，必須加強(qiáng)應(yīng)急培訓(xùn)。護(hù)理部應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際和護(hù)理團(tuán)隊(duì)的情況確定具體的培訓(xùn)目標(biāo)、任務(wù)、制度和方法，定期進(jìn)行應(yīng)急處置相關(guān)知識(shí)及能力的培訓(xùn)和演講，不斷提高護(hù)理人員的應(yīng)急技能和反應(yīng)速度。護(hù)理應(yīng)急預(yù)案在護(hù)理工作中的應(yīng)用強(qiáng)化應(yīng)急意識(shí)臨床護(hù)士是護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的直接實(shí)施者和責(zé)任者，因此，在思想認(rèn)識(shí)上應(yīng)強(qiáng)化應(yīng)急意識(shí)，理解各種護(hù)理應(yīng)急預(yù)案是保證患者生命安全、有效行使職業(yè)責(zé)任和社會(huì)責(zé)任的保障措施，再救護(hù)上應(yīng)熟練掌握各項(xiàng)應(yīng)急技能和應(yīng)急措施，并以高度的職業(yè)責(zé)任感認(rèn)真實(shí)施。履行職責(zé)護(hù)士在應(yīng)對突發(fā)事件時(shí)應(yīng)熟練掌握操作應(yīng)急預(yù)案，服從指揮和調(diào)遣，發(fā)揚(yáng)人道主義精神積極搶救，保護(hù)患者的生命安全，使自己有效執(zhí)業(yè)并安全職業(yè)。預(yù)先明確工作職責(zé)及相關(guān)流程，保質(zhì)保量完成本職任務(wù)，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性，體現(xiàn)護(hù)士的自身價(jià)值。通過標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及程序化的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的實(shí)施，增強(qiáng)護(hù)士的安全行護(hù)意識(shí)，規(guī)范護(hù)理行為，提高護(hù)士對差錯(cuò)的防范能力，減少護(hù)理工作的盲目性和隨機(jī)性，降低護(hù)理差錯(cuò)及糾紛的發(fā)生率，以保障患者的安全，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)院正常工作秩序。持續(xù)改進(jìn)，保障護(hù)理安全護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的反復(fù)學(xué)習(xí)、修改、演練，進(jìn)一步提高了護(hù)理人員的護(hù)理理論和技術(shù)水平，并提高了風(fēng)險(xiǎn)、法律、法規(guī)和自我保護(hù)意識(shí)，促使護(hù)理人員能夠更自覺加強(qiáng)自身素質(zhì)和培養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度，加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，預(yù)防并減少護(hù)理糾紛。各護(hù)理單元應(yīng)急預(yù)案與流程近年來，各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件明顯增多，各種可預(yù)測和不可預(yù)測的突發(fā)事件隨時(shí)都有可能發(fā)生。所謂突發(fā)事件，是指突然發(fā)生的人們沒有預(yù)料和防范準(zhǔn)備的事件。為此，國務(wù)院于2003年5月9日公布并實(shí)施了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理?xiàng)l例》，將我國突發(fā)公共衛(wèi)生事件納入到法制管理，促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在應(yīng)對突發(fā)事件的處理上建立和完善相應(yīng)機(jī)制，增強(qiáng)應(yīng)對突發(fā)事件的能力。不過《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理?xiàng)l例》中對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的定義較為狹窄，主要指突然發(fā)生、造成或可能造成社會(huì)公共健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公共健康的事件。而本書中研究和討論的醫(yī)院內(nèi)突發(fā)事件的外延更大些，還應(yīng)包括患者病情突變，患者傷人、毀物、自傷、自殺，醫(yī)療糾紛等。疾病突變的應(yīng)急預(yù)案與流程突發(fā)病情變化應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案發(fā)生病情變化，護(hù)士立即給予緊急處理、監(jiān)測患者生命體征等。若患者發(fā)生心跳、呼吸驟停，立即行心肺復(fù)蘇，同時(shí)向主管醫(yī)生或值班醫(yī)生匯報(bào)。積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。密切觀察患者病情變化，做好護(hù)理記錄。協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，如醫(yī)護(hù)搶救工作緊張，可通知值班護(hù)士長，由其通知家屬。嚴(yán)格執(zhí)行上報(bào)流程。一旦發(fā)生，立即向護(hù)士長、科主任匯報(bào)。遇重大搶救或重要人物搶救，逐級(jí)向護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部、科主任、醫(yī)務(wù)處、院總值班匯報(bào)等。護(hù)理流程患者突發(fā)病情變化的護(hù)理流程見圖2-1：發(fā)生病情變化發(fā)生病情變化護(hù)士給予緊急處理，向醫(yī)生報(bào)告護(hù)士給予緊急處理，向醫(yī)生報(bào)告積極配合搶救積極配合搶救做好病情觀察并記錄做好病情觀察并記錄協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬向護(hù)士長、科主任匯報(bào)向護(hù)士長、科主任匯報(bào)重大搶救或重要人物搶救，逐級(jí)向護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、總值班室匯報(bào)重大搶救或重要人物搶救，逐級(jí)向護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、總值班室匯報(bào)圖2-1患者突發(fā)病情變化的護(hù)理流程轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)病情變化應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生病情變化，護(hù)士立即給予緊急處理，保持患者呼吸道暢通，安置合適的體位，同時(shí)請家屬或護(hù)送工人到最近的醫(yī)療單元尋求幫助。有醫(yī)生陪同時(shí)，配合醫(yī)生立即給予緊急救治。必要時(shí)立即將患者送入途中最近的醫(yī)療單元實(shí)施急救。密切觀察患者病情變化，做好護(hù)理記錄。協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，如醫(yī)護(hù)搶救工作緊張，可通知值班護(hù)士長，由其通知家屬。及時(shí)通知病房主管醫(yī)生、護(hù)士長，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部或院總值班室。護(hù)理流程患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)病情變化的護(hù)理流程見圖2-2：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生病情變化轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生病情變化護(hù)士緊急處理，保持患者呼吸道通暢，尋求幫助護(hù)士緊急處理，保持患者呼吸道通暢，尋求幫助配合醫(yī)生立即給予緊急救治配合醫(yī)生立即給予緊急救治必要時(shí)將患者送往最近的醫(yī)療單元搶救必要時(shí)將患者送往最近的醫(yī)療單元搶救密切觀察患者病情變化，做好護(hù)理記錄密切觀察患者病情變化，做好護(hù)理記錄協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬及時(shí)通知病房主管醫(yī)生、護(hù)士長，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部或院總值班及時(shí)通知病房主管醫(yī)生、護(hù)士長，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部或院總值班圖2-2患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)病情變化的護(hù)理流程突然發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案快速判斷患者反應(yīng)及呼吸，確定心跳、呼吸停止，同時(shí)呼叫醫(yī)生，如一人值班立即求助患者家屬呼叫醫(yī)生。清除患者口腔、鼻腔、呼吸道異物，保持呼吸道通暢。人工呼吸、胸外心臟按壓，氧氣吸入。行氣道插管呼吸氣囊人工輔助呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。建立雙靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物及升壓藥。給予心電監(jiān)護(hù)、心電圖，觀察患者心率、血壓、呼吸、瞳孔、尿量變化，做好病情記錄及搶救記錄。心跳恢復(fù)后患者頭部戴冰帽，大血管行經(jīng)處放置冰袋冷敷。預(yù)防及處理各種并發(fā)癥，如感染、電解質(zhì)紊亂、腦水腫等。如盡最大努力后患者心跳、呼吸仍不能恢復(fù)，確定其死亡時(shí)間，做好尸體料理及家屬的安撫工作。護(hù)理流程患者突發(fā)猝死的護(hù)理流程見圖2-3：患者突發(fā)猝死患者突發(fā)猝死立即實(shí)施心肺復(fù)蘇，就地?fù)尵攘⒓磳?shí)施心肺復(fù)蘇，就地?fù)尵攘⒓赐ㄖ蛋噌t(yī)生、護(hù)士及家屬，同時(shí)做好家屬溝通及安撫工作快速建立雙靜脈通路，胸外心臟按壓，氧氣吸入立即通知值班醫(yī)生、護(hù)士及家屬，同時(shí)做好家屬溝通及安撫工作快速建立雙靜脈通路，胸外心臟按壓，氧氣吸入搶救無效，做好尸體料理搶救無效，做好尸體料理配合醫(yī)生搶救配合醫(yī)生搶救通知太平間安置尸體，維持好病室秩序，保證其他患者的治療通知太平間安置尸體，維持好病室秩序，保證其他患者的治療心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測生命體征觀察及預(yù)防并發(fā)癥觀察及預(yù)防并發(fā)癥做好搶救記錄做好搶救記錄圖2-3患者突發(fā)猝死的護(hù)理流程見圖輸液過程中突然發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急搶救預(yù)案及程序應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者有空氣栓塞癥狀，應(yīng)立即關(guān)閉調(diào)節(jié)夾，阻止空氣繼續(xù)輸入，更換輸液器或排出輸液器內(nèi)殘余氣體。將患者置左側(cè)臥位和頭低足高位。通知值班醫(yī)生及護(hù)士長。立即給予高流量氧氣吸入。準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急搶救。遵醫(yī)囑給予藥物治療，如血管擴(kuò)張藥物和強(qiáng)心藥物。密切觀察患者病情變化。安慰患者，減少患者的緊張情緒。做好相關(guān)護(hù)理記錄。護(hù)理流程患者在輸液過程中突發(fā)空氣栓塞的護(hù)理流程見圖2-4患者在輸液過程中發(fā)生空氣栓塞患者在輸液過程中發(fā)生空氣栓塞（患者出現(xiàn)胸骨后異常不適或胸骨后疼痛、呼吸困難、嚴(yán)重發(fā)紺等）通知值班醫(yī)生及護(hù)士長停止液體輸入，立即采取左側(cè)臥位和頭低足高位通知值班醫(yī)生及護(hù)士長停止液體輸入，立即采取左側(cè)臥位和頭低足高位立即給予高流量氧氣吸入立即給予高流量氧氣吸入準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急搶救準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急搶救遵醫(yī)囑給予藥物治療，如血管擴(kuò)張藥和強(qiáng)心藥物遵醫(yī)囑給予藥物治療，如血管擴(kuò)張藥和強(qiáng)心藥物密切觀察患者病情變化，做好心理護(hù)理密切觀察患者病情變化，做好心理護(hù)理做好護(hù)理記錄做好護(hù)理記錄五、突發(fā)缺氧的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)面色發(fā)紺、呼吸困難等缺氧表現(xiàn)，囑其立即平臥，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，高流量吸氧。立即報(bào)告醫(yī)生，積極配合醫(yī)生搶救。評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)及缺氧原因，遵醫(yī)囑予對癥處理。必要時(shí)行心肺復(fù)蘇術(shù)，建立人工氣道。密切觀察患者病情變化，做好護(hù)理記錄。做好患者及家屬的心理護(hù)理。護(hù)理流程患者突發(fā)缺氧的護(hù)理流程見圖2-5：患者發(fā)生缺氧（患者出現(xiàn)面色發(fā)紺、呼吸困難等）↓平臥，保持呼吸道通暢，高流量吸氧，同時(shí)立即通知醫(yī)生↓評(píng)估患者狀態(tài)，缺氧原因，對癥處理↓保持引流管通暢↓必要時(shí)心肺復(fù)蘇，建立人工氣道↓做好病情觀察及記錄↓做好患者及家屬的心理安慰圖2-5患者突發(fā)缺氧的護(hù)理流程六、突發(fā)低血壓的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案測量血壓，確認(rèn)測量無誤后立即通知醫(yī)生?；颊呷∑脚P位，遵醫(yī)囑吸氧，建立兩條靜脈通路，給予心電監(jiān)護(hù)。遵醫(yī)囑補(bǔ)液治療，必要時(shí)用靜脈輸液泵控制輸液速度。嚴(yán)密觀察患者血壓的動(dòng)態(tài)變化。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，如去甲腎上腺素、多巴胺等，加強(qiáng)保暖。觀察患者的用藥反應(yīng)，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物用量。協(xié)助醫(yī)生尋找低血壓的發(fā)生原因，并對癥處理。做好患者及家屬的心理護(hù)理?；颊咄话l(fā)低血壓的護(hù)理流程見圖2-6：患者發(fā)生低血壓（收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg，患者有頭暈、心悸、呼吸困難、渾身乏力、手腳發(fā)涼，嚴(yán)重可有昏迷等表現(xiàn)）↓一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)生↓平臥，吸氧，建立兩條靜脈通路，心電監(jiān)測↓遵醫(yī)囑補(bǔ)液治療↓觀察輸液后血壓變化↓遵醫(yī)囑選擇血管活性藥，注意保暖↓觀察用藥后反應(yīng)，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物用量↓對癥處理，做好患者及家屬的心理護(hù)理圖2-6患者突發(fā)低血壓的護(hù)理流程七、突發(fā)高血壓危象的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案保持患者安靜，絕對臥床休息，將床頭抬高30°，利于體位降壓。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予降壓藥物及其他藥物治療。迅速降壓，降壓幅度視臨床情況而定，一般將血壓控制在（160~180）/（100~110）mmHg較為安全。給予氧氣吸入，一般為2~4L/min，并保持呼吸道通暢。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，包括血壓下降幅度及速度、藥物反應(yīng)，神志、呼吸、心腎功能及瞳孔等。積極對因治療，控制癥狀，防治并發(fā)癥。做好患者及家屬的心理護(hù)理。護(hù)理流程患者突發(fā)高血壓危象的護(hù)理流程見圖2-7：發(fā)生高血壓危象（收縮壓升高可至200mmHg以上，舒張壓至117mmHg以上，患者表現(xiàn)為發(fā)熱、出汗、心率增快、皮膚潮紅、口干、尿頻、排尿困難及手足顫抖等）↓絕對臥床休息，床頭抬高30°↓建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予降壓藥物等↓迅速降壓，降壓幅度視臨床情況而定，一般將血壓控制在（160~180）/（100~110）mmHg較為安全?！o予2~4L/min氧氣吸入，保持呼吸道通暢↓嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化↓積極對因治療，控制癥狀，防治并發(fā)癥↓做好患者及家屬的心理護(hù)理圖2-7患者突發(fā)高血壓危象的護(hù)理流程八、突發(fā)低血糖的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案懷疑低血糖時(shí)應(yīng)立即測量血糖，確認(rèn)患者血糖≦3.9mmol/L立即通知醫(yī)生?；颊呷∑脚P位，遵醫(yī)囑吸氧，建立靜脈通路。意識(shí)清楚者，立即口服15~20g糖類食品（葡萄糖為佳）。意識(shí)障礙者，遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖液20ml靜脈推注。嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，遵醫(yī)囑每15分鐘監(jiān)測血糖一次。若血糖≤3.9mmol/L，再給予15g葡萄糖口服。若血糖在3.9mmol/L以上，但距離下次就餐時(shí)間在1小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物。若血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈推注。若血糖恢復(fù)正常，繼續(xù)遵醫(yī)囑處理。長效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖，遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖24~48小時(shí)。低血糖恢復(fù)后，需繼續(xù)監(jiān)測患者血糖變化、神志變化，做好護(hù)理記錄。積極配合醫(yī)生尋找發(fā)生低血糖的原因，對癥處理。做好患者和家屬的心理護(hù)理以及患者的健康教育。護(hù)理流程患者突發(fā)低血糖的護(hù)理流程見圖2-8：發(fā)生低血糖，立即通知醫(yī)生（患者表現(xiàn)為心悸、手抖、饑餓、頭暈，嚴(yán)重這有胡言亂語、昏迷等）↓患者取平臥位，吸氧，建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù) ↓意識(shí)清楚：口服15~20g糖類食品↓↓意識(shí)障礙：遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖液20ml靜脈推注遵醫(yī)囑每15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖≤3.9mmol/L，再給予15g葡萄糖口服血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈推注。若血糖恢復(fù)正常，繼續(xù)遵醫(yī)囑處理。血糖在3.9mmol/L以上，但距離下次就餐時(shí)間在1小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物。繼續(xù)監(jiān)測患者血糖變化、神志變化，做好護(hù)理記錄↓尋找發(fā)生低血糖的原因，對癥處理↓做好心理護(hù)理、健康教育圖2-8患者突發(fā)低血糖的護(hù)理流程九、突發(fā)肺栓塞的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案患者取合適臥位，保持安靜，報(bào)告醫(yī)生。立即給予吸氧，調(diào)節(jié)氧流量至4~6L/min，保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。做好心理護(hù)理，減輕患者的焦慮與恐懼，采取措施緩解患者疼痛。開放靜脈通道，遵醫(yī)囑藥物治療。遵醫(yī)囑給予溶栓抗凝治療，并定時(shí)監(jiān)測患者的凝血功能等。積極抗休克治療，防止心衰發(fā)生。必要時(shí)可行手術(shù)治療。護(hù)理流程患者突發(fā)肺栓塞的護(hù)理流程見圖2-9：發(fā)生肺栓塞（患者表現(xiàn)為呼吸困難、氣促、胸痛、暈厥、煩躁不安、咯血、咳嗽等）↓患者取適宜臥位，保持安靜↓吸氧，流量4~6L/min，保持氣道通暢，必要時(shí)建立人工氣道↓做好心理護(hù)理↓開放靜脈通道，給予藥物治療↓給予緩解肺血管及冠狀動(dòng)脈反射性遞增痙攣的藥物↓遵醫(yī)囑給予溶栓抗凝治療，監(jiān)測凝血功能↓采取各種措施，積極抗休克治療，防止心衰發(fā)生必要時(shí)可行手術(shù)治療圖2-9患者突發(fā)肺栓塞的護(hù)理流程十、突發(fā)顱內(nèi)壓增高的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案立即抬高床頭15°~30°，給予高流量吸氧，建立靜脈通路，同時(shí)通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑立即給予脫水利尿劑及激素，通用20%甘露醇快速靜脈滴注，呋塞米（速尿）20~40mg靜推，地塞米松5~10mg靜脈注射，及時(shí)抽血生化送檢。及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開，機(jī)械輔助呼吸。針對病因進(jìn)行治療。若處于腦疝早期，患者表現(xiàn)為煩躁不安、劇烈頭痛、頻繁嘔吐，遵醫(yī)囑立即開放靜脈通道，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道暢通。若腦疝形成，患者表現(xiàn)為瞳孔不等大、呼吸深快、肢體癱瘓、意識(shí)障礙程度加重。應(yīng)遵醫(yī)囑加壓輸入甘露醇，急查血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)，加大氧流量。若患者瞳孔未恢復(fù)、神志昏迷，心跳、呼吸停止，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，必要時(shí)行氣管切插管或氣管切開，呼吸肌輔助呼吸。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物。觀察患者用藥后反應(yīng)，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物用量。密切監(jiān)測患者生命體征、瞳孔、意識(shí)變化。做好患者及家屬的心理護(hù)理。護(hù)理流程患者突發(fā)顱內(nèi)壓增高的護(hù)理流程見圖2-10：患者發(fā)生顱內(nèi)壓增高↓抬高床頭15°~30°，高流量吸氧，建立靜脈通路，通知醫(yī)生↓遵醫(yī)囑立即給予脫水利尿劑及激素，及時(shí)抽血生化送檢↓保持呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開，機(jī)械輔助呼吸↓針對病因進(jìn)行治療↓搶救顱內(nèi)壓增高的患者時(shí)，若腦疝形成 ↓腦疝形成：瞳孔不等大、呼吸深快、肢體癱瘓、意識(shí)障礙程度加重腦疝早期：煩躁不安、劇烈頭痛、頻繁嘔吐↓↓若瞳孔未恢復(fù)、神志昏迷，心跳、呼吸停止，行心CPR開放靜脈通道，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道暢通↓加壓輸入甘露醇，急查血?dú)夥治?、血常?guī)，加大氧流量↓使用血管活性藥物監(jiān)測患者生命體征、瞳孔、意識(shí)變化↓做好患者及家屬的心理護(hù)理圖2-10患者突發(fā)顱內(nèi)壓增高的護(hù)理流程十一、發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案護(hù)理人員應(yīng)首先尋找患者發(fā)生躁動(dòng)的原因，及時(shí)通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。密切觀察患者病情，注意觀察意識(shí)及生命體征的變化，保持呼吸道通暢。在監(jiān)護(hù)病房的患者要有專人看護(hù)，給予床檔，必要時(shí)使用保護(hù)性約束，防止患者誤傷及自傷。對麻醉恢復(fù)期出現(xiàn)躁動(dòng)的患者要與家屬進(jìn)行溝通，以減輕他們的緊張心理，取得合作。病情逐漸加重引起躁動(dòng)的患者，護(hù)理人員及時(shí)通知醫(yī)生，采取措施控制病情?；杳曰颊卟∏橹饾u好轉(zhuǎn)出現(xiàn)躁動(dòng)，要經(jīng)常呼喚患者，了解其意識(shí)恢復(fù)程度。對患者加強(qiáng)生活護(hù)理工作，增加患者舒適感，減少不良因素的刺激。注意保持環(huán)境安靜，減少聲音對患者的不良刺激。如患者出現(xiàn)意識(shí)模糊或有異常者，護(hù)理人員要給患者加用床檔，按時(shí)巡視患者，以免患者躁動(dòng)時(shí)發(fā)生墜床。護(hù)理人員對于躁動(dòng)患者實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，以免對患者造成損傷，同時(shí)要經(jīng)常觀察被約束患者的肢體顏色。護(hù)理流程患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)的護(hù)理流程見圖2-11：及時(shí)通知醫(yī)生↓尋找躁動(dòng)原因↓密切觀察患者病情↓保持呼吸道通暢↓專人看護(hù)↓實(shí)施保護(hù)性約束↓與家屬溝通↓密切觀察病情變化↓加強(qiáng)生活護(hù)理↓保持環(huán)境安靜圖2-11患者突發(fā)顱內(nèi)壓增高的護(hù)理流程十二、發(fā)生精神癥狀時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案立刻采取安全保護(hù)措施，以免患者自傷或傷及他人。通知管床醫(yī)生及護(hù)士長，夜間通知院總值班或也督查護(hù)士長。協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，要求家屬24小時(shí)陪護(hù)?；颊叱霈F(xiàn)過激行為時(shí)應(yīng)立即通知保衛(wèi)科協(xié)助處理。遵醫(yī)囑給予藥物治療，協(xié)助醫(yī)生請?？茣?huì)診。遵醫(yī)囑實(shí)施約束與行動(dòng)限制，嚴(yán)密觀察，防止意外損傷?；颊甙l(fā)生精神癥狀時(shí)的護(hù)理流程見圖2-12：患者發(fā)生精神癥狀↓立刻采取安全保護(hù)措施↓通知管床醫(yī)生及護(hù)士長，夜間通知院總值班或也督查護(hù)士長↓通知患者家屬，要求24小時(shí)陪護(hù)↓患者出現(xiàn)過激行為時(shí)通知保衛(wèi)科處理↓遵醫(yī)囑給予藥物治療，專科會(huì)診↓遵醫(yī)囑實(shí)施約束與行動(dòng)限制，嚴(yán)密觀察，防止意外損傷圖2-12患者發(fā)生精神癥狀時(shí)的護(hù)理流程十三、急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生大出血，囑其絕對臥床，頭稍高并偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。立即通知值班醫(yī)生，備好搶救車、負(fù)壓吸引器、簡易呼吸氣囊等搶救設(shè)備，積極配合搶救。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、擴(kuò)容、止血治療。及時(shí)清除血跡、污物，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除呼吸道內(nèi)分泌物，給予吸氧。嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。準(zhǔn)確記錄液體出入量。觀察嘔吐物和分辨顏色、性質(zhì)及量，判斷患者出血量，防止發(fā)生低血容量性休克等并發(fā)癥。遵醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水洗胃。生理鹽水維持4℃，每次灌注250ml后抽出，反復(fù)多次，直至抽出液清澈為止。采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可遵醫(yī)囑行胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素，即冰鹽水100ml加去甲腎上腺素8mg，30分鐘后抽出，每小時(shí)一次?？筛鶕?jù)出血程度的改善逐漸減少頻次，直至出血停止。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用三腔二囊管壓迫止血。加強(qiáng)巡視和病情觀察，認(rèn)真做好護(hù)理記錄和交接班。做好心理護(hù)理，關(guān)心、安慰患者。護(hù)理流程患者發(fā)生急性消化道大出血的護(hù)理流程見圖2-13：發(fā)生消化道大出血（患者出現(xiàn)頭暈、心悸、冷汗、乏力、口干、暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安等）↓頭稍高并偏向一側(cè)，防止誤吸↓立即通知值班醫(yī)生，積極配合搶救↓建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、止血治療↓及時(shí)清除血跡、污物，給予吸氧↓監(jiān)測心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)↓準(zhǔn)確記錄出入量遵醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水洗胃↓遵醫(yī)囑行胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素↓必要時(shí)，三腔二囊管壓迫止血↓加強(qiáng)巡視和病情觀察，做好記錄和交接↓做好心理護(hù)理圖2-13患者發(fā)生急性消化道大出血的護(hù)理流程十四、哮喘持續(xù)狀態(tài)的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案立即將患者安置在潔凈、光線及通風(fēng)好的病房，避免花草、皮毛、煙等誘發(fā)及刺激性物品；協(xié)助患者取舒適坐臥位或半坐臥位，并同時(shí)通知醫(yī)生。給養(yǎng)。氧氣需要加溫濕化，以免干燥、過冷刺激氣道，患者CO2潴留明顯、未進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)低流量給養(yǎng)，以免加重CO2潴留。補(bǔ)液。及時(shí)糾正脫水，若有心衰時(shí)補(bǔ)液量可減少。大量補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)監(jiān)測血清電解質(zhì)，予以及時(shí)補(bǔ)充糾正。遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管解痙藥物。氨茶堿是有效的解痙止喘藥物，但必須嚴(yán)格掌握用藥速度，并遵醫(yī)囑監(jiān)測血氧飽和度。遵醫(yī)囑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。促進(jìn)排痰?？蛇x用祛痰劑或霧化，必要時(shí)可配合機(jī)械性排痰，抽吸痰、支氣管灌洗或纖維支氣管鏡分側(cè)灌洗?？刂聘腥?。視感染情況遵醫(yī)囑選用相應(yīng)抗生素。機(jī)械通氣。上訴治療仍無效者可進(jìn)行機(jī)械通氣。嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志及氧療效果，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取措施?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)、神志清楚、生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)做到：清潔口腔，整理床單。指導(dǎo)家屬根據(jù)患者嗜好，準(zhǔn)備富有營養(yǎng)的食物，避免誘發(fā)哮喘的食物如牛奶、蛋、魚蝦等。安慰患者和家屬，給患者提供心理護(hù)理服務(wù)。待患者病情安全平穩(wěn)后向患者詳細(xì)了解此次發(fā)病的誘因，制訂有效地保健措施，避免或減少哮喘急性發(fā)作。護(hù)理流程患者出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理流程見圖2-14：安置患者↓給養(yǎng)↓通知醫(yī)生↓補(bǔ)液↓應(yīng)用支氣管解痙藥物及糖皮質(zhì)激素↓排痰↓控制感染↓觀察生命體征↓告知家屬↓保健指導(dǎo)圖2-14患者出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理流程十五、癲癇持續(xù)狀態(tài)的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)應(yīng)立即讓患者平臥，防止摔倒，并通知醫(yī)生。解開患者衣領(lǐng)，衣扣，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰和給氧，必要時(shí)行氣管切開。取下義齒，盡快將纏有紗布的壓舌板或手帕卷置于患者口腔的一側(cè)、上下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部，對抽搐的肢體不能用暴力按壓，以免引起骨折、脫臼等。放置床檔以防墜床，保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激。在給養(yǎng)、防護(hù)的同時(shí)，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥和脫水劑等。在患者癲癇發(fā)作期護(hù)士需守護(hù)在床旁，直至患者清醒。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，注意有無窒息、尿失禁等，如有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。高熱時(shí)采取物理降溫。待患者意識(shí)恢復(fù)后，護(hù)士應(yīng)給患者做好：清潔口腔，整理床單，更換臟床單及衣物。向患者講述疾病的性質(zhì)、特點(diǎn)及相應(yīng)有效控制措施，解除患者恐懼心理，積極配合治療。指導(dǎo)患者按醫(yī)囑正規(guī)用藥，避免自行減量、加量、停藥等，以免加重病情。按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確的記錄搶救過程。護(hù)理流程患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理流程見圖2-15：立即平臥↓通知醫(yī)生↓加強(qiáng)防護(hù)↓吸痰↓用氧↓靜脈用藥↓觀察病情變化↓疾病指導(dǎo)↓記錄搶救過程圖2-15患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理流程十六、輸液過程中突發(fā)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷盥?。將患者置端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。高流量給氧，同時(shí)濕化瓶內(nèi)加入20%~30%的酒精，緩解缺氧癥狀。立即通知值班醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管等藥物。必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5~10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效減少回心血量。加強(qiáng)巡視和病情觀察，認(rèn)真記錄病情變化及搶救經(jīng)過，做好交接班。嚴(yán)格執(zhí)行上報(bào)流程。及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)，護(hù)士長立即口頭上報(bào)護(hù)理部，24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)上填寫《輸液、輸血反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)報(bào)告單》，報(bào)護(hù)理部，1周內(nèi)科室組織討論、分析原因，確定改進(jìn)措施。護(hù)理流程患者在輸液過程中突發(fā)肺水腫的護(hù)理流程見圖2-16：輸液中發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生肺水腫（患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰）↓立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷盥龑⒒颊咧枚俗?，雙下肢下垂↓高流量酒精濕化給氧↓報(bào)告值班醫(yī)生，并進(jìn)行緊急處理↓遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等藥物↓必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎↓加強(qiáng)巡視和病情觀察↓嚴(yán)格執(zhí)行上報(bào)流程圖2-16患者在輸液過程中突發(fā)肺水腫的護(hù)理流程十七、突發(fā)致命性心律失常時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案一旦發(fā)生，立即將患者取平臥位，開放氣道，必要時(shí)行心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。同時(shí)通知醫(yī)生，積極配合醫(yī)生搶救。遵醫(yī)囑吸氧，建立靜脈通路。連接心電圖，協(xié)助醫(yī)生除顫，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，如利多卡因50~100mg靜注。連接心電圖，協(xié)助醫(yī)生除顫，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物密切觀察病情變化，并做好護(hù)理記錄。做好患者及家屬的心理護(hù)理。護(hù)理流程患者突發(fā)致命性心律失常時(shí)的護(hù)理流程見圖2-17：發(fā)現(xiàn)致命性心律失常（心電圖顯示室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、竇性停搏、高度房室阻滯、心室內(nèi)阻滯和心室靜止等，患者表現(xiàn)心悸、頭昏、暈厥、氣促、胸痛等）↓患者取平臥位，開放氣道，必要時(shí)行CPR↓通知醫(yī)生，吸氧，建立靜脈通路↓連接心電圖，協(xié)助醫(yī)生除顫，遵醫(yī)囑用藥↓必要時(shí)行人工心臟起搏↓密切觀察病情變化，做好搶救記錄↓做好患者及家屬的心理護(hù)理圖2-17患者突發(fā)致命性心律失常時(shí)的護(hù)理流程十八、病房發(fā)現(xiàn)疑似傳染病時(shí)的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案就診患者一旦確定認(rèn)為疑似傳染病，應(yīng)送傳染科救治。同時(shí)對診療用品進(jìn)行消毒，填寫傳染病報(bào)告卡，按規(guī)定時(shí)限報(bào)預(yù)防保健科。傳染病暴發(fā)和流行時(shí)，立即報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)，并積極采取相應(yīng)的隔離和救治措施。病房辦公室護(hù)士根據(jù)病種安排床位，立即通知責(zé)任護(hù)士，向患者介紹有關(guān)制度，如消毒隔離制度、限制人員探視制度、活動(dòng)范圍規(guī)定等，并通知主管醫(yī)生。病房應(yīng)布局簡單、便于消毒，空氣新鮮，陽關(guān)充足。根據(jù)不同的病種執(zhí)行不同的隔離措施，立即測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，病情危重時(shí)積極組織搶救，必要時(shí)由專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)。遵醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護(hù)理，對用過的物品嚴(yán)格進(jìn)行消毒、清洗、滅菌，必要時(shí)進(jìn)行焚燒。急性期患者臥床休息，做好心理護(hù)理，譫妄及有精神癥狀者加床檔以防墜床。密切觀察病情變化、藥物療效及不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的處理。做好衛(wèi)生宣傳及個(gè)人防護(hù)，預(yù)防交叉感染，防止病菌擴(kuò)散。做好各種護(hù)理記錄。傳染病患者治愈出院或轉(zhuǎn)出時(shí)，應(yīng)對其衣物及生活用品進(jìn)行消毒后方可帶出病房。患者出院后對床單元進(jìn)行終末處理。護(hù)理流程病房發(fā)現(xiàn)疑似傳染病患者時(shí)的護(hù)理流程見圖2-18：患者確診為傳染病↓入住傳染科病房執(zhí)行傳染病報(bào)告制度↓按病種安排病室與床位↓通知主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士↓按病種執(zhí)行隔離措施↓對患者用過的物品嚴(yán)格進(jìn)行消毒、清洗、滅菌，必要時(shí)進(jìn)行焚燒↓密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征↓病情危重者專人監(jiān)護(hù)↓心理護(hù)理，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)及衛(wèi)生宣教↓做好護(hù)理記錄↓出院、轉(zhuǎn)院、死亡者按傳染病的性質(zhì)做好終末消毒圖2-18病房發(fā)現(xiàn)疑似傳染病患者時(shí)的護(hù)理流程十九、驚厥患者的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案值班護(hù)士應(yīng)按要求巡視病房，注意觀察患者的病情變化（特別是高熱患者）。及時(shí)采取搶救措施。發(fā)現(xiàn)有驚厥跡象或正在驚厥的患者時(shí)，應(yīng)立即將患者平臥、頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)扣帶，同時(shí)請身邊其他患者或家屬幫助呼叫醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)通知醫(yī)生。將纏有紗布的壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷并便于擦拭及抽吸口腔及氣管內(nèi)分泌物。給予吸氧、備好吸痰器及急救藥品等、配合醫(yī)生實(shí)施搶救措施。因抽風(fēng)而憋氣時(shí)可刺激人中、合谷、百會(huì)、內(nèi)關(guān)穴等。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出嘔吐物及分泌物，以防止發(fā)生窒息。保持靜脈通道通暢，以便迅速給藥，抽搐不止者可給予地西泮（安定）每次0.2~0.3mg/kg，一次最大量不超過10mg，靜脈緩注或肌注（注射后1~3分鐘發(fā)揮作用）。必要時(shí)20分鐘重復(fù)一次；10%水合氯醛每次50~60mg/kg加等量生理鹽水灌腸或鼻飼、咽飼。注意安全，防止墜床及碰傷；保持安靜，減少一切不必要的操作及刺激。伴有高熱者應(yīng)采取藥物降溫及物理降溫。參加搶救的各方人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，及時(shí)做好各項(xiàng)記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護(hù)理工作。按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)準(zhǔn)確的記錄搶救過程。護(hù)理流程驚厥患者的護(hù)理流程見圖2-19：立即搶救↓通知醫(yī)生↓繼續(xù)搶救↓保持呼吸道通暢↓觀察患者生命體征，采取相應(yīng)措施↓告知家屬↓記錄搶救過程圖2-19驚厥患者的護(hù)理流程二十、甲亢危象患者的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案住院患者因急性感染、精神創(chuàng)傷、高熱、妊娠、甲狀腺手術(shù)等而發(fā)生病情變化后，護(hù)理人員要根據(jù)患者具體情況進(jìn)行搶救處理。當(dāng)患者體溫升高至39℃時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并立即給予物理降溫、藥物降溫，密切觀察其變化，每15~30分鐘測T、P、R、BP一次，病情穩(wěn)定后可改為1~2小時(shí)一次，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速備好各種急救藥品，如丙硫氧嘧啶、復(fù)方碘溶液，呼吸急促時(shí)給予氧氣吸入?；颊叱霈F(xiàn)體重變化，如體重銳減、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等應(yīng)警惕虛脫，休克、嗜睡、譫妄和昏迷時(shí)應(yīng)及時(shí)備好體液，準(zhǔn)備抗休克治療?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)、神志清楚、生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)給患者做好：清潔口腔，整理床單，更換臟床單及衣服，避免受涼。安慰患者和家屬，給患者提供心理服務(wù)。按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確的記錄搶救過程。待患者病情安全平穩(wěn)后，向患者詳細(xì)了解誘發(fā)因素，制訂有效的預(yù)防措施，盡可能的防止以后在發(fā)生類似的問題。護(hù)理流程甲亢危象患者的護(hù)理流程見圖2-20：立即搶救↓通知醫(yī)生↓繼續(xù)搶救↓物理降溫↓觀察生命體征↓告知家屬↓記錄搶救過程圖2-20甲亢危象患者的護(hù)理流程二十一、乙腦患者的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案保持呼吸道通暢，立即置患者于側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，清除口鼻內(nèi)痰液及分泌物并拍背；抽搐著與上下臼齒間放置牙墊等，指壓人中穴；躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予肢體約束。在搶救同時(shí)設(shè)法呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。其他醫(yī)務(wù)人員應(yīng)迅速備好吸氧、吸痰裝置及簡易呼叫器等，遵醫(yī)囑給予吸氧、吸痰等。迅速建立靜脈通路，選擇粗、直、易固定的血管以利于快速滴入脫水降顱內(nèi)壓藥物，并遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑、鎮(zhèn)靜止驚藥、降溫藥。調(diào)節(jié)室溫至25~28℃，利用冰帽、冰毯、冰袋或33%酒精擦浴進(jìn)行物理降溫。在搶救過程中密切觀察患者神志、體溫、呼吸、瞳孔的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取措施?；颊吆粑椒€(wěn)、抽搐停止后，護(hù)理人員應(yīng)給患者做好：整理床單，保持清潔干燥，病室安靜、通風(fēng)，有防蚊、滅蚊措施。安慰患者和家屬，提供心理護(hù)理，宣傳乙腦的隔離和預(yù)防知識(shí)。按《醫(yī)療事故條例》規(guī)定，在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確記錄搶救過程。持續(xù)物理降溫，使患者體溫控制在38℃以下。持續(xù)低流量吸氧?；杳哉甙椿杳猿Ｒ?guī)護(hù)理，遵醫(yī)囑給予鼻飼，以供給機(jī)體營養(yǎng)。做好口腔和皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背?；謴?fù)期有語言、肢體功能障礙者，協(xié)助并指導(dǎo)家屬和患者進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)，減少后遺癥的出現(xiàn)。護(hù)理流程乙腦患者的護(hù)理流程見圖2-21：發(fā)現(xiàn)抽搐或呼吸衰竭立即搶救↓通知醫(yī)生↓繼續(xù)搶救↓吸痰、吸氧、降溫↓觀察生命體征↓告知家屬↓記錄搶救過程圖2-21乙腦患者的護(hù)理流程二十二、肛腸術(shù)后出血患者的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案加強(qiáng)病房巡視，密切觀察患者的病情變化。術(shù)后如果一次便血超過20ml且色鮮紅，應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時(shí)安慰患者不要害怕、驚慌。迅速建立靜脈通道，監(jiān)測血壓，備好各種搶救用品，如肛門鏡、腸鏡、負(fù)壓吸引器、冷光源、器械包等，并積極配合醫(yī)生查找出血原因，進(jìn)行止血。嚴(yán)密觀察病情變化，止血后6小時(shí)內(nèi)每15~30分鐘測量生命體征一次，6~12小時(shí)后改為1~2小時(shí)一次，12小時(shí)后改為4~8小時(shí)測一次，并做好記錄。止血后繼續(xù)嚴(yán)密觀察患者有無腹脹，以及大便的性質(zhì)、量、顏色，警惕二次出血。24小時(shí)內(nèi)患者要絕對臥床休息，給予舒適臥位，穩(wěn)定后可下床活動(dòng)。排便時(shí)勿用力、勿久蹲，以免再次引發(fā)出血。囑患者24小時(shí)內(nèi)停止進(jìn)食，如無再次出血，可進(jìn)無刺激、少渣的流質(zhì)飲食，大便顏色由黑色專為正常后改為普通飲食，以營養(yǎng)豐富、粗纖維多的食物為主，多飲水（每日6~8杯），多吃新鮮蔬菜和水果。注意保持口腔衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理。做好患者及家屬的心理護(hù)理，聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情，使其有安全感。按《醫(yī)療事故條例》規(guī)定，在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確記錄搶救過程。（二）護(hù)理流程肛腸術(shù)后出血患者的護(hù)理流程見圖2-22立即搶救↓通知醫(yī)生↓繼續(xù)搶救↓配合醫(yī)生止血↓靜脈用藥↓觀察生命體征↓告知家屬↓記錄搶救過程圖2-22肛腸術(shù)后出血患者的護(hù)理流程二十三、急性白血病致顱內(nèi)出血患者的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案及時(shí)巡視病房、嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血引起顱內(nèi)壓增高的征象，如突然劇烈頭痛、嘔吐或大小便失禁、偏癱和意識(shí)障礙，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并測量和記錄T、P、R、BP及瞳孔的變化。立即為患者建立靜脈通路，并盡可能選用大號(hào)針頭，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑給予止血?jiǎng)焖凫o滴甘露醇。如患者因顱內(nèi)壓增高而出現(xiàn)驚厥，應(yīng)防止患者碰傷或摔傷，應(yīng)加用床檔，用纏有紗布的壓舌板放于上下臼齒之間，以防舌咬傷。護(hù)士不得離開患者，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，并給予氧氣吸入，遵醫(yī)囑居于呼吸興奮劑。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予紅細(xì)胞和血小板輸入。嚴(yán)密觀察病情變化，每15~30分鐘測生命體征一次，病情穩(wěn)定4~6小時(shí)后可以為1~2小時(shí)測一次。病情特別嚴(yán)重時(shí)要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。患者病情穩(wěn)定后，要準(zhǔn)確及時(shí)書寫護(hù)理紀(jì)律，認(rèn)真交班。（二）護(hù)理流程患者發(fā)生急性白血病至顱內(nèi)出血的護(hù)理流程見圖2-23立即報(bào)告醫(yī)生↓測量生命體征↓靜脈補(bǔ)液↓應(yīng)用止血?jiǎng)?、降顱壓藥物↓保持呼吸道通暢↓吸氧↓密切觀察↓及時(shí)記錄過程圖2-23患者發(fā)生急性白血病至顱內(nèi)出血的護(hù)理流程二十四、肺癌大喀血患者的應(yīng)急預(yù)案與流程（一）應(yīng)急預(yù)案1.使患者倒置或頭低足高位，輕叩擊其背部，用開口器取出義齒，把舌拉出，及時(shí)用手或吸引器去除口腔、咽喉血塊，并請旁邊的人員幫助呼叫醫(yī)生。2.給患者持續(xù)低、中流量吸氧。3.迅速建立靜脈通路，使用有效的止血藥物，同時(shí)準(zhǔn)備呼吸興奮劑。4.及時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正休克，并做好輸血準(zhǔn)備，準(zhǔn)備氣管插管等器械。5.絕對臥床休息，加強(qiáng)心電、血壓、呼吸、心率多功能監(jiān)護(hù)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取措施。6.患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)給患者做好：（1）清潔口腔，床單整潔，室內(nèi)保持安靜，空氣清新鮮。（2）保持患者安靜，臥床休息，避免搬動(dòng)，防止情緒激動(dòng)，可給予適量的鎮(zhèn)靜藥。（3）搶救結(jié)束后，６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。（4）大咯血患者止血后鼓勵(lì)患者咳嗽，將殘留血塊咳出。（二）護(hù)理流程肺癌大喀血患者護(hù)理流程見圖２－２４：立即搶救↓通知醫(yī)生↓用氧、靜脈輸液↓繼續(xù)搶救↓觀察生命體征↓記錄搶救過程圖２－２４肺癌大喀血患者護(hù)理流程二十五、自發(fā)性氣胸患者的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案發(fā)生氣胸時(shí)立即給予氧氣吸入，通知其他醫(yī)護(hù)人員。用12~16號(hào)無菌針頭于鎖骨中線第二肋穿入胸膜腔，簡單放氣。首次放氣不要過多、過快，一般不超過800ml。建立靜脈路，準(zhǔn)備胸腔閉式引流裝置。遵醫(yī)囑，給予鎮(zhèn)咳劑和鎮(zhèn)痛劑。觀察患者呼吸困難改善情況及血壓的變化。病情好轉(zhuǎn)，生命體征逐漸平穩(wěn)，指導(dǎo)患者：=1\*GB2⑴臥床休息，保持室內(nèi)空氣清新。=2\*GB2⑵注意用氧安全，指導(dǎo)患者無擅自調(diào)節(jié)氧流量。=3\*GB2⑶咳嗽劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)咳劑。=4\*GB2⑷保持胸腔引流管的通暢，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)時(shí)引流管勿高于穿刺點(diǎn)，引流管勿脫出等注意事項(xiàng)。=5\*GB2⑸做好患者心理護(hù)理，告知?dú)怏w一般2~4周內(nèi)可吸收。護(hù)理流程患者發(fā)生自發(fā)性氣胸的護(hù)理流程見圖2-25:立即吸氧↓排氣搶救↓吸氧、靜脈用藥↓繼續(xù)搶救↓病情觀察↓健康指導(dǎo)圖2-25患者發(fā)生自發(fā)性氣胸的護(hù)理流程二十六、急性肺水腫患者的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案1當(dāng)患者出現(xiàn)急性肺水腫時(shí)，立即通知醫(yī)生。2鎮(zhèn)靜。遵醫(yī)囑注射嗎啡5~10mg或哌替啶50~100mg，使患者安靜，擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，減輕呼吸困難。3吸氧。加壓高流量給氧6~8L/min，可用20%~30%的酒精濕化后用鼻導(dǎo)管吸入，從而改善通氣。4減少靜脈回流。患者取坐位或臥位，兩腿下垂，必要時(shí)可加止血帶于四肢輪流結(jié)扎三個(gè)肢體，每5分鐘換一測肢體，平均每肢體者15分鐘、放松5分鐘，以保證肢體循環(huán)不受影響。5利尿。遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，以減少血容量，減輕心臟負(fù)荷。應(yīng)注意防止糾正大量利尿時(shí)所發(fā)生的低鉀血癥和低血容量。6血管擴(kuò)張劑。遵醫(yī)囑應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，以降低肺循環(huán)壓力，但要注意勿引起低血壓。7強(qiáng)心藥。如近期未使用過洋地黃類藥物者，可遵醫(yī)囑靜脈注射快速作用的洋地黃制劑。8護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取措施。9患者病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)做到：清潔口腔，整理床單，更換床單及衣物。慰患者和家屬，給患者提供心理護(hù)理服務(wù)。按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l件》規(guī)定，在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。護(hù)理流程患者發(fā)生急性肺水腫的護(hù)理流程見圖2-26通知醫(yī)生↓鎮(zhèn)靜↓吸氧↓減少靜脈回流↓利尿↓應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和強(qiáng)心藥觀察生命體征↓告知家屬↓記錄搶救過程圖2-26患者發(fā)生急性肺水腫的護(hù)理流程二十七、肺心病合并呼吸衰竭的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案立即通知醫(yī)生的同時(shí)，迅速給予患者持續(xù)低流量氧氣吸入，并建立靜脈通路。清除呼吸道分泌物，緩解支氣管痙攣。遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管解痙劑，必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素。心電監(jiān)護(hù)。觀察患者缺氧情況，并配合醫(yī)生做血?dú)夥治?。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，以控制感染。準(zhǔn)備好各類搶救用品及藥品，包括吸引器、氣管插管用物、呼吸興奮劑等。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察一下內(nèi)容：=1\*GB2⑴患者的神志、生命體征、尿量和皮膚色澤等，尤其是患者的呼吸頻率等、節(jié)律及深度等。=2\*GB2⑵各類藥物的作用及副作用，尤其是呼吸興奮劑。=3\*GB2⑶氧遼效果，如有CO2潴留加重現(xiàn)象，立即報(bào)告醫(yī)生采取措施。=4\*GB2⑷患者排痰情況，及時(shí)吸出痰液，以免阻塞呼吸道。=5\*GB2⑸患者有無肺性腦病先兆?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，神志清楚，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)做到：=1\*GB2⑴整理床單，更換床單及衣物。=2\*GB2⑵安慰患者和家屬，給患者提供心理護(hù)理服務(wù)。=3\*GB2⑶指導(dǎo)患者合理飲食。待患者病情完全平穩(wěn)后，向患者詳細(xì)了解此發(fā)病的誘因，制訂有效保健措施，避免或減少急性發(fā)作。、護(hù)理流程患者發(fā)生肺心病合并呼吸衰竭的護(hù)理流程見圖2-27吸氧↓通知醫(yī)生↓吸氧↓建立靜脈通路↓清除呼吸道分泌物↓心電監(jiān)護(hù)觀察病情↓告知家屬↓健康指導(dǎo)圖2-27患者發(fā)生肺心病合并呼吸衰竭的護(hù)理流程二十八、急性喉阻塞的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案明確診斷后，立即使患者半坐臥位，持續(xù)吸氧，如出現(xiàn)呼吸性堿中毒時(shí)要間歇性小量給氧。密切觀察患者面色、呼吸、神志情況，并請旁邊的人員幫助呼叫醫(yī)生。建立靜脈通路，立即給予霧化吸入，盡早使用糖皮質(zhì)激素，減輕局部水腫?；颊叱霈F(xiàn)煩躁不安、情緒不穩(wěn)，應(yīng)立即遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，但禁用嗎啡，立即使用抗生素，以控制感染。明確病因，根據(jù)不同病因做不同處理，如異物引起，立即行手術(shù)取出異物，護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)備號(hào)搶救藥品及用品，如氣管切開包、吸引器等。患者在手術(shù)期間，病房護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引器、吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)設(shè)施。準(zhǔn)備病房單位，迎接手術(shù)患者?；颊呤中g(shù)后返回病房，安置于準(zhǔn)備好的病床上，給予持續(xù)吸氧，監(jiān)護(hù)患者生命體征，及時(shí)吸出呼吸道內(nèi)分泌物，并根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素藥物治療。如患者行氣管切開，床旁桌上備好搶救設(shè)備（氣管切開包、無影燈、吸引器等）。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志，特別注意氣管切開后的呼吸情況，如有呼吸困難立即拔除內(nèi)套管后吸痰，觀察患者血氧飽和度及呼吸困難程度有無改善，四肢、口唇有無青紫。固定好外套管，并確定牢固，在管口覆蓋無菌生理鹽水浸濕的紗布，保持內(nèi)管通暢。及時(shí)吸痰，如痰液粘稠，阻塞呼吸道不易吸出，可給予霧化吸入或氣管內(nèi)持續(xù)滴藥?；颊卟∏榉€(wěn)定后，神志清楚，生命體征穩(wěn)定后，護(hù)理人員還應(yīng)：=1\*GB2⑴嚴(yán)密觀察有無出血、感染、皮下氣腫、縱膈氣腫、氣管-食管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。=2\*GB2⑵安慰患者和家屬，給予患者提供心理護(hù)理服務(wù)并教會(huì)患者于護(hù)士家人交流的各種方式。=3\*GB2⑶根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，在搶救后6小時(shí)，據(jù)實(shí)準(zhǔn)確的記錄搶救過程。待病情完全平穩(wěn)后，向患者詳細(xì)了解具體原因，制訂有效地預(yù)防措施，并交待注意事項(xiàng)，常規(guī)做好氣管切開術(shù)后的護(hù)理。（二）護(hù)理流程患者發(fā)生急性喉阻塞的護(hù)理流程見圖2-28立即搶救↓通知醫(yī)生↓繼續(xù)搶救↓手術(shù)↓觀察生命體征↓及時(shí)清理呼吸道分泌物氣管切開護(hù)理↓記錄救治過程圖2-28患者發(fā)生急性喉阻塞的護(hù)理流程二十九、膀胱破裂患者的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案立即通知醫(yī)生，測量血壓、脈搏，如患者血壓下降、脈搏加快、面色蒼白，提示有休克發(fā)生。應(yīng)立即建立靜脈通路輸血、輸液，盡早使用抗生素預(yù)防感染。保證輸血、輸血的通暢，同時(shí)應(yīng)用止血藥物。較重的膀胱破裂及有復(fù)合外傷者需及時(shí)施行手術(shù)，做腹膜外膀胱造瘺，并引流膀胱周圍間隙滲出液。開放性膀胱損傷應(yīng)立即手術(shù)治療，行膀胱造瘺術(shù)?；颊吆粑⑿奶Ｖ箷r(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。觀察血尿及腹膜刺激癥狀，判斷有無再出血發(fā)生，記錄24小時(shí)引流尿液的顏色、性狀、量，鼓勵(lì)患者多飲水，增加內(nèi)沖洗作用。護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。做好心理護(hù)理，耐心解答患者及家屬問題，以減輕他們的恐懼和焦慮心情，使其積極配合治療。患者病情好轉(zhuǎn)、生命體征平穩(wěn)后，護(hù)理人員應(yīng)給予患者營養(yǎng)豐富易消化食物，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。伴有骨盆骨折患者應(yīng)臥于硬板床，長期臥床者要經(jīng)常按摩受壓皮膚，預(yù)防壓瘡發(fā)生。伴有尿道斷裂的患者需行尿道牽引，引起疼痛不適時(shí)可適當(dāng)用鎮(zhèn)痛劑。及時(shí)、據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程和護(hù)理記錄。護(hù)理流程患者發(fā)生膀胱破裂時(shí)的護(hù)理流程見圖2-29：通知醫(yī)生↓建立靜脈通路↓密切觀察生命體征↓保持引流管通暢↓記錄引流量、觀察其顏色性狀↓做好心理護(hù)理，需手術(shù)者積極做好術(shù)前準(zhǔn)備記錄搶救過程圖2-29患者發(fā)生膀胱破裂的護(hù)理流程第二節(jié)護(hù)理處置、操作中發(fā)生意外的應(yīng)急預(yù)案與流程突發(fā)輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案與流程應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生輸液反應(yīng)，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。立即報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物等相應(yīng)處理。出現(xiàn)一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者病情變化，安慰患者，減少患者焦慮。病情緊急時(shí)，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，并給予吸氧。加強(qiáng)巡視及病情觀察，做好護(hù)理記錄。發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，保留殘余藥液和輸液器，送藥劑科檢驗(yàn)；發(fā)生輸液反應(yīng)的輸液器和同批號(hào)未開封的，送器材處檢驗(yàn)。嚴(yán)格執(zhí)行上報(bào)流程。及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)，12小時(shí)內(nèi)（重大事件30分鐘內(nèi)）護(hù)士長以口頭、電話、短信等形式上報(bào)護(hù)理部、藥劑科，24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)上填寫《輸液/輸血、藥物不良反應(yīng)報(bào)告單》。1周內(nèi)科室組織討論、分析原因，確定改進(jìn)措施。護(hù)理流程患者突發(fā)輸液反應(yīng)的護(hù)理流程見圖2-30：患者發(fā)生輸液反應(yīng)（出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)、靜脈炎等）↓立即撤除所輸液體，更換液體及輸液器↓立即報(bào)告值班醫(yī)生↓一般過敏反應(yīng)，密切觀察患者病情變化，安慰患者，減少患者焦慮↓↓病情緊急，