兒科醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標(biāo)

兒科醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標(biāo)第一篇：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標(biāo)禹州市婦幼保健院兒科醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標(biāo)1.法定傳染病報(bào)告率100％2.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％3.完成政府指令性任務(wù)比例100％4.入出院診斷符合率≥95％5.急危重癥搶救成功率≥80％6、治愈好轉(zhuǎn)率≥90％7、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘8、兒科基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施設(shè)備合格率100%9、新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)率100%10、兒科搶救藥品配備率≥98%11、兒科搶救藥品合格率100%12、急救物品完好率100％13、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100％14、住院期間純母乳喂養(yǎng)率≥95%15、院內(nèi)母乳代用品推銷為016、新生兒疾病篩查率≥75%以上17、新生兒死亡率<8‰18、新生兒破傷風(fēng)率019、出生缺陷報(bào)告率≥95％20、院內(nèi)孕產(chǎn)婦預(yù)防艾滋病母嬰傳播知識(shí)知曉率≥75％21、綜合滿意度≥90%22、重危病人搶救成功率≥88%23、病歷合格率≥90％24、處方合格率≥95％25、平均住院日≤15天26、病床使用率70-80%27、病床周轉(zhuǎn)率≥30％28、醫(yī)院感染率≤10%29、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%30、危重患者護(hù)理合格率≥90%31、臨床醫(yī)護(hù)人員“三基”考核合格率≥80%32、住院病歷5日回收率100%禹州市婦幼保健院產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標(biāo)1、病歷甲級(jí)率≥90%2、三日確診率≥95%3、門診診斷與出院診斷符合率≥90%4、入院診斷與出院診斷符合率≥90%5、治愈好轉(zhuǎn)率≥90%6、急救物品完好率≥100%7、危重病人搶救成功率≥80%8、病房搶救成功率≥84%9、常規(guī)器械消毒合格率100%10、院內(nèi)感染率≤10%11、儀器、設(shè)備完好率≥100%12、病床使用率≥65%13、服務(wù)質(zhì)量投訴率為014、手術(shù)前后診斷符合率≥95%15、無(wú)菌手術(shù)甲級(jí)切口愈合率≥97%16、無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.2%18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%19、麻醉死亡率≤0.2%20、醫(yī)務(wù)人員母乳喂養(yǎng)技巧合格率達(dá)100%21、按需哺乳率達(dá)100%22、除醫(yī)學(xué)指征外院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率達(dá)100%23、非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率≤8%24、24小時(shí)母嬰同室率＞95%25、無(wú)違反《國(guó)際母乳代乳品銷售守則》現(xiàn)象26、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)宣教覆蓋率達(dá)100%禹州市婦幼保健院產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)一、將有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕產(chǎn)婦：1、通過(guò)多種形式向孕產(chǎn)婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和技能；2、100%的孕產(chǎn)婦接受過(guò)母乳喂養(yǎng)的宣教。二、幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始母乳喂養(yǎng)：1、90%以上的新生兒在生后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸并進(jìn)行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時(shí)間應(yīng)不少于30分鐘；2、促進(jìn)自然分娩，近3年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率逐年降低。三、指導(dǎo)產(chǎn)婦如何哺乳，以及保持良好的泌乳：1、產(chǎn)科、兒科/新生兒科的全體醫(yī)護(hù)人員具備指導(dǎo)哺乳的能力；2、80%以上產(chǎn)婦掌握正確的哺乳和泌乳方法。四、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食品和飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征：1、除有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開(kāi)始純母乳喂養(yǎng)。五、實(shí)行24小時(shí)母嬰同室：1、除有醫(yī)學(xué)指征母嬰分離外，產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)24小時(shí)在一起，每天分離的時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)。六、鼓勵(lì)按需哺乳：1、新生兒喂奶間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間沒(méi)有限制，每天有效吸吮次數(shù)應(yīng)不少于8次（包括夜間哺乳）。七、不要給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物：1、在母嬰同室內(nèi)，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過(guò)奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。八、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，將出院的產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給這些組織，并提供后續(xù)服務(wù)：1、幫助社區(qū)建立母乳喂養(yǎng)支持組織，并開(kāi)展人員培訓(xùn)；2、配合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好產(chǎn)婦、嬰兒出院后母嬰保健服務(wù)工作；3、建立母乳喂養(yǎng)咨詢門診，解決在母乳喂養(yǎng)過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題；4、利用各種形式，為出院產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)支持服務(wù)。設(shè)立本機(jī)構(gòu)母乳喂養(yǎng)熱線電話，并告知出院產(chǎn)婦。禹州市婦幼保健院兒科工作人員崗位責(zé)任目標(biāo)一、三級(jí)查房制度：1.住院醫(yī)師每日至少早查房、晚查房?jī)纱?。查房期間對(duì)患兒疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后進(jìn)行評(píng)估；向患兒母親宣教母乳喂養(yǎng)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)優(yōu)勢(shì)，指導(dǎo)母親哺乳，掌握患兒進(jìn)食母乳時(shí)間、量及大小便情況，評(píng)估患兒是否攝取足夠營(yíng)養(yǎng)；檢查暖箱、藍(lán)光箱的安全性；檢查新生兒病室消毒器具是否完整；及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)危重、疑難疾病患兒病情，匯報(bào)在院母嬰純母乳喂養(yǎng)率；2.主治及副主任醫(yī)師每天查房一次。查房期間對(duì)危重、疑難疾病患兒病情進(jìn)行分析、評(píng)估及診斷；教授住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師母乳喂養(yǎng)知識(shí)；對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、在院患兒母嬰同室率及母乳喂養(yǎng)率進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估；3.科主任每周至少查房?jī)纱?。定期在病區(qū)開(kāi)展母乳喂養(yǎng)知識(shí)教育，病房現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)母親正確喂養(yǎng)嬰兒；對(duì)哺乳困難母親進(jìn)行輔助哺乳、姿勢(shì)矯正；對(duì)危重、疑難疾病患兒病情進(jìn)行分析、評(píng)估及總結(jié)。4.余參照《醫(yī)師三級(jí)查房制度》規(guī)范執(zhí)行。二、病歷質(zhì)量管理：1.住院醫(yī)師對(duì)新入院病人進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教，指導(dǎo)患兒喂養(yǎng)方案；告知患兒家長(zhǎng)病情、疾病發(fā)展及可能預(yù)后，需進(jìn)行的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，治療方案等；2.住院醫(yī)師每日及時(shí)完成病歷書寫，保證病歷質(zhì)量的及時(shí)性、全面性、準(zhǔn)確性；3.住院醫(yī)師巡視病房時(shí)檢查病房安全及消毒措施，檢查藍(lán)光箱、暖箱、新生兒搶救器具的完整性及安全性，預(yù)防醫(yī)療不良事件發(fā)生；對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療不良事件進(jìn)行評(píng)估及回報(bào)；4.醫(yī)療質(zhì)控小組成員定期對(duì)病歷質(zhì)量、醫(yī)療不良事件報(bào)告等進(jìn)行質(zhì)控評(píng)估。三、母嬰同室管理：1.兒科工作人員嚴(yán)格執(zhí)行《新生兒病室安全質(zhì)量管理》《兒科母嬰分離管理》及《母嬰安全管理》，確保在院患兒母嬰同室率達(dá)90%及以上。2.住院醫(yī)師及護(hù)士巡視病房時(shí)，對(duì)患兒及看護(hù)者進(jìn)行身份識(shí)別；3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，避免母嬰意外傷害；4.能識(shí)別患兒哭鬧原因，并予以初步處理，不能識(shí)別原因時(shí)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；四、母乳喂養(yǎng)管理：1.兒科工作人員嚴(yán)格執(zhí)行《母乳喂養(yǎng)規(guī)定》，確保在院患兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)95%及以上；在院100%的患兒母親掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)。2.住院醫(yī)師對(duì)新入院患兒家長(zhǎng)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣教；給予患兒飲食指導(dǎo)；3.住院醫(yī)師查房時(shí)指導(dǎo)母親哺乳，矯正錯(cuò)誤哺乳姿勢(shì)；4.住院醫(yī)師能夠?qū)純哼M(jìn)行饑餓及哭鬧識(shí)別，并指導(dǎo)患兒母親喂養(yǎng)；5.對(duì)于存在乳頭內(nèi)陷、乳腺阻塞母親，醫(yī)師手法輔助泌乳及哺乳。六、質(zhì)控小組定期對(duì)母嬰同室率、母嬰安全管理、新生兒病室安全質(zhì)量及母乳喂養(yǎng)率進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。禹州市婦幼保健院產(chǎn)科各級(jí)醫(yī)師崗位職責(zé)一、科主任職責(zé)1.在院長(zhǎng)/分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、預(yù)防及行政管理工作。科主任是本科室診療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。2．協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行新員工培訓(xùn)，產(chǎn)科全體工作人員必須按規(guī)定接受18小時(shí)母乳喂養(yǎng)知識(shí)及技能培訓(xùn)，經(jīng)考核合格才能上崗。3.定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。4.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。5.領(lǐng)導(dǎo)本科人員完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會(huì)診工作。應(yīng)用臨床診療規(guī)范（常規(guī)）指導(dǎo)診療活動(dòng)。6.定時(shí)查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問(wèn)題。參加門診、會(huì)診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。查房時(shí)，必須了解母乳喂養(yǎng)中母親及嬰兒情況，并及時(shí)給予幫助和指導(dǎo)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指證，指導(dǎo)全科醫(yī)護(hù)人員降低剖宮產(chǎn)率，提高順產(chǎn)率。7.組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展新技術(shù)、新療法，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。8.保證醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行?？芍贫ň哂斜究铺攸c(diǎn)、符合本學(xué)科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。嚴(yán)防并及時(shí)處理醫(yī)療差錯(cuò)。9.按手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理原則，決定各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并督促實(shí)施。10.確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對(duì)掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。11.領(lǐng)導(dǎo)組織本科人員的三基訓(xùn)練和繼續(xù)教育人員培養(yǎng)工作并定期開(kāi)展人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見(jiàn)。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。12.參加或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作，并接受和完成院長(zhǎng)指令性任務(wù)。13.協(xié)助做好計(jì)劃生育及宣傳母乳喂養(yǎng)工作，從早孕建卡開(kāi)始，對(duì)孕婦及其家屬進(jìn)行不少于3小時(shí)的母乳喂養(yǎng)健康教育，把母乳喂養(yǎng)的好處告知孕產(chǎn)婦及家屬，使其熟悉母乳喂養(yǎng)技巧；利用孕婦學(xué)校，對(duì)孕婦講授孕期的注意事項(xiàng)，孕產(chǎn)期營(yíng)養(yǎng)，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理的重要性，分娩的先兆等內(nèi)容。14.副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。二、臨床（副）主任醫(yī)師職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作，協(xié)助科主任制定和落實(shí)母乳喂養(yǎng)相關(guān)制定，安排全科醫(yī)生母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)，指導(dǎo)及監(jiān)督下屬醫(yī)師母乳喂養(yǎng)理論掌握及技能落實(shí)情況。2.定期查房并親自參加、指導(dǎo)急、危重、疑難病例的搶救處理，主持死亡和特殊疑難病例的討論會(huì)診，參加院外會(huì)診和病例討論會(huì)。3.指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃地開(kāi)展基本功訓(xùn)練。4.擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。5.定期參加門診工作。6.掌握或基本掌握本科國(guó)內(nèi)外研究動(dòng)態(tài)，定期或不定期組織臨床進(jìn)展的培訓(xùn)。7.運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開(kāi)展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。8.督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。9.指導(dǎo)全科進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，結(jié)合臨床開(kāi)展科學(xué)研究工作。10.副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。三、臨床主治醫(yī)師職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、預(yù)防工作。落實(shí)母乳喂養(yǎng)相關(guān)制度措施，指導(dǎo)膳食，保證孕、產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)需要，指導(dǎo)母嬰分離的母親及時(shí)擠奶、保持泌乳，并把乳汁送到新生兒科，指導(dǎo)及督查下屬醫(yī)師母乳喂養(yǎng)工作。2.按時(shí)查房，具體指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作，指導(dǎo)孕婦分娩方式的選擇。3.掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。4.參加值班、門診、會(huì)診工作。5.參加病房的臨床病例討論及會(huì)診，檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。6.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。7.組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)和運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開(kāi)展新技術(shù)、新療法，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。8.擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。四、臨床住院醫(yī)師職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。擔(dān)任住院、門診的值班工作。2.對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開(kāi)寫醫(yī)囑并檢查器執(zhí)行情況，同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和放射線檢查工作。3.書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應(yīng)當(dāng)于病員入院后24小時(shí)內(nèi)完成。4.向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要?？苹虺鲈旱囊庖?jiàn)。5.住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，做好交班工作。對(duì)需要特殊觀察的重癥病員，用口頭及書面的方式向值班醫(yī)師交班。6.參加科內(nèi)查房。對(duì)所管病員每天至少上、下午各巡診1次。科主任、主治醫(yī)師查房（巡視）時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見(jiàn)。請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視。母嬰到產(chǎn)科病區(qū)2小時(shí)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)和協(xié)助產(chǎn)婦掌握母乳喂養(yǎng)的方法和技巧，以進(jìn)行有效的母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)產(chǎn)婦按需哺乳，需添加配方奶及水的開(kāi)具醫(yī)囑，認(rèn)真書寫病歷，包括母乳喂養(yǎng)記錄，合理安排各項(xiàng)治療護(hù)理工作，是產(chǎn)婦由足夠的休息時(shí)間，指導(dǎo)其營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，促進(jìn)母乳。7.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。8.認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開(kāi)展新技術(shù)，新療法，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。9.隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見(jiàn)，做好病員的思想工作。10.在門診工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)按門診工作制度進(jìn)行工作。11.醫(yī)師的病歷記錄、負(fù)責(zé)書寫病員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員的病案小結(jié)。禹州市婦幼保健院兒科各級(jí)醫(yī)師崗位職責(zé)一、科主任職責(zé)1、在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，主持本科醫(yī)療、教學(xué)、預(yù)防、愛(ài)嬰醫(yī)院政策落實(shí)、健康宣教、母乳喂養(yǎng)知識(shí)、技能培訓(xùn)指導(dǎo)以及行政管理工作，抓好科室的精神文明建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。2、制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。3、領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對(duì)病員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。4、督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。5、負(fù)責(zé)組織全科職工的再教育工作，運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。6、定時(shí)查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問(wèn)題，定期檢查產(chǎn)房、新生兒室工作。7、確定醫(yī)師值班和科內(nèi)工作的安排，加強(qiáng)病房的管理工作。8、參加門診、會(huì)診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。9、領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見(jiàn)，妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。10、副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。二、主任醫(yī)師職責(zé)1、主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。2、定期查房并親自參加急、危重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會(huì)診。3、指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和主住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃地開(kāi)展基本的訓(xùn)練。4、擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修，實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)和工作。5、定期參加門診工作。6、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開(kāi)展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。7、督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開(kāi)展科研活動(dòng)。8、負(fù)責(zé)安排全科醫(yī)生母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)，指導(dǎo)及監(jiān)督下屬醫(yī)師母乳喂養(yǎng)理論掌握及技能落實(shí)情況。9、與產(chǎn)科醫(yī)師合作，負(fù)責(zé)新生兒的醫(yī)療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時(shí)有人負(fù)責(zé)。10、副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。三、臨床主治醫(yī)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、預(yù)防工作。2、按時(shí)查房，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷和特殊操作。3、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。4、參加值班、門診、會(huì)診工作。5、主持病房的臨床病例討論及會(huì)診，檢查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，決定病員出院、審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。6、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療質(zhì)最，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。7、組織本科醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開(kāi)展新技術(shù)、新療法，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。8、擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。9、負(fù)責(zé)本病區(qū)病人母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)及下屬醫(yī)師母乳喂養(yǎng)工作督查。10、與產(chǎn)科醫(yī)師合作，負(fù)責(zé)新生兒的醫(yī)療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時(shí)有人負(fù)責(zé)。四、臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)1、在科室主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力，年資及其所在科室負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)醫(yī)師實(shí)行年24小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。擔(dān)任住院、門診的值班工作。2、對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開(kāi)寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況。3、書寫病例。新入院病員的病歷應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成，檢查和改正實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷。按時(shí)寫病情記錄，及時(shí)完成出院小結(jié)。4、住完醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，下班前做好交班工作。對(duì)需要特殊觀察的重癥病人，用口頭及書面的方式向值班醫(yī)師交班。5、向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診療上的困難及病情變化。6、參加查房。對(duì)所管病員每天至少上、下午各巡視一次，科主任，主治醫(yī)師查房（巡診）時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病情和診斷意見(jiàn)，請(qǐng)他科室會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視并介紹病情。7、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，親自操作或指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)重差錯(cuò)事故。8、認(rèn)真學(xué)習(xí)運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開(kāi)展新技術(shù)，新方法，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。9、隨時(shí)了解病員的思想，生活情況，征求病員意見(jiàn)，做好病員的思想工作。10、在門診工作時(shí)，應(yīng)按門診工作制度進(jìn)行工作。11、參加臨床帶教工作。12、6個(gè)月以下嬰兒到兒科病區(qū)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)和協(xié)助其母親掌握母乳喂養(yǎng)的方法和技巧，以進(jìn)行有效的母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)母親按需哺乳，需添加配方奶及水開(kāi)具醫(yī)囑，認(rèn)真書寫病情記錄，包括母乳喂養(yǎng)記錄，合理安排各項(xiàng)治療護(hù)理工作，讓其母親有足夠的休息時(shí)間，指導(dǎo)其營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，促進(jìn)母乳。新生兒入住我科，應(yīng)協(xié)同產(chǎn)科做好其母親擠奶知識(shí)和技巧，囑其將母乳送到我科。13、與產(chǎn)科醫(yī)師合作，負(fù)責(zé)新生兒的醫(yī)療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時(shí)有人負(fù)責(zé)。第二篇：愛(ài)嬰醫(yī)院產(chǎn)科兒科醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)一、將有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕產(chǎn)婦：1、通過(guò)多種形式向孕產(chǎn)婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和技能；2、100%的孕產(chǎn)婦接受過(guò)母乳喂養(yǎng)的宣教。二、幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始母乳喂養(yǎng)：1、90%以上的新生兒在生后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸并進(jìn)行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時(shí)間應(yīng)不少于30分鐘；2、促進(jìn)自然分娩，近3年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率逐年降低。三、指導(dǎo)產(chǎn)婦如何哺乳，以及保持良好的泌乳：1、產(chǎn)科、兒科/新生兒科的全體醫(yī)護(hù)人員具備指導(dǎo)哺乳的能力；2、80%以上產(chǎn)婦掌握正確的哺乳和泌乳方法。四、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食品和飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征：1、除有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開(kāi)始純母乳喂養(yǎng)。五、實(shí)行24小時(shí)母嬰同室：1、除有醫(yī)學(xué)指征母嬰分離外，產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)24小時(shí)在一起，每天分離的時(shí)間不超過(guò)1小時(shí)。六、鼓勵(lì)按需哺乳：1、新生兒喂奶間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間沒(méi)有限制，每天有效吸吮次數(shù)應(yīng)不少于8次（包括夜間哺乳）。七、不要給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物：1、在母嬰同室內(nèi)，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過(guò)奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。八、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，將出院的產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給這些組織，并提供后續(xù)服務(wù)：1、幫助社區(qū)建立母乳喂養(yǎng)支持組織，并開(kāi)展人員培訓(xùn)；2、配合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好產(chǎn)婦、嬰兒出院后母嬰保健服務(wù)工作；3、愛(ài)嬰醫(yī)院應(yīng)建立母乳喂養(yǎng)咨詢門診，解決在母乳喂養(yǎng)過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題；4、利用各種形式，為出院產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)支持服務(wù)。設(shè)立本機(jī)構(gòu)母乳喂養(yǎng)熱線電話，并告知出院產(chǎn)婦。第三篇：三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》包括7類指標(biāo)：住院死亡類指標(biāo)（InpatientMortalityIndicators）、重返類指標(biāo)（PatientsReturnIndicators）、醫(yī)院感染類指標(biāo)（HospitalInfectionIndicators）、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)（OperationComplicationIndicators）、患者安全類指標(biāo)（PatientSafetyIndicators）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)（RationalUseofDrug）、醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)（HospitalPerformanceIndicators）。住院死亡類指標(biāo)重返類指標(biāo)醫(yī)院感染類指標(biāo)指標(biāo)分類手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)患者安全類指標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)圖：三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)框架一、住院死亡類指標(biāo)（InpatientMortalityIndicators）（一）住院總死亡率（TotalInpatientMortality）。表達(dá)方式:住院總死亡患者人數(shù)住院總死亡率100%同期出院患者總?cè)舜危ǘ┬律鷥夯颊咦≡核劳雎剩∟eonatalMortality）。1.新生兒患者總住院死亡率表達(dá)方式：新生兒患者住院死亡人數(shù)新生兒患者總住院死亡率100%同期新生兒患者出院人次2.新生兒手術(shù)患者住院死亡率表達(dá)方式：新生兒手術(shù)患者新生兒手術(shù)患者住院死亡人數(shù)100%同期新生兒手術(shù)患者出院人次住院死亡率3.新生兒非手術(shù)患者住院死亡率表達(dá)方式：新生兒非手術(shù)患者新生兒非手術(shù)患者住院死亡人數(shù)100%同期新生兒非手術(shù)患者出院人次住院死亡率4.新生兒患者出生體重分級(jí)住院死亡率（1）出生體重≤750克的新生兒患者住院死亡率表達(dá)方式：2出生體重750克的新生兒出生體重750克的患者住院死亡人數(shù)100%同期出生體重750克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（2）出生體重751-1000克的新生兒患者住院死亡率表達(dá)方式：出生體重7511000克的出生體重7511000克的新生兒患者住院死亡人數(shù)100%克的同期出生體重7511000新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（3）出生體重1001-1800克的新生兒患者住院死亡率表達(dá)方式：出生體重10011800克的出生體重10011800克的新生兒患者住院死亡人數(shù)100%同期出生體重10011800克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（4）出生體重≥1801克的新生兒患者住院死亡率表達(dá)方式：出生體重1801克的新生兒出生體重1801克的患者住院死亡人數(shù)100%同期出生體重1801克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（5）新生兒醫(yī)院感染患者住院死亡率表達(dá)方式：3發(fā)生醫(yī)院感染的新生兒新生兒醫(yī)院感染患者患者住院死亡人數(shù)100%同期發(fā)生醫(yī)院感染的住院死亡率新生兒患者出院人次（三）手術(shù)患者住院死亡率（MortalityofSurgicalPatients）。1.手術(shù)患者總住院死亡率表達(dá)方式：手術(shù)患者住院死亡人數(shù)手術(shù)患者總住院死亡率100%同期手術(shù)患者出院人次2.手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率（1）手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率表達(dá)方式：手術(shù)患者圍手術(shù)期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次住院死亡率（2）擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率表達(dá)方式：擇期手術(shù)患者圍手擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)100%同期擇期手術(shù)患者出院人次術(shù)期住院死亡率（3）麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）圍手術(shù)期住院死亡率表達(dá)方式：指定ASA分級(jí)手術(shù)患者ASA分級(jí)圍手術(shù)圍手術(shù)期住院死亡人數(shù)100%同期進(jìn)行指定期住院死亡率ASA分級(jí)的手術(shù)例數(shù)43.手術(shù)并發(fā)癥患者住院死亡率表達(dá)方式：發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的手術(shù)并發(fā)癥患者手術(shù)患者住院死亡人數(shù)100%同期發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的住院死亡率手術(shù)患者出院人次4.重點(diǎn)手術(shù)住院死亡率（1）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表達(dá)方式：接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)死亡的住院患者人數(shù)100%同期接受冠狀動(dòng)脈旁路患者住院死亡率移植術(shù)后出院患者人次（2）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06,36.07）表達(dá)方式：接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療住院死亡的患者人數(shù)100%同期接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者住院死亡率治療后出院患者人次（3）腦血腫清除術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達(dá)方式：5接受腦血腫清除術(shù)后腦血腫清除術(shù)住院死亡的患者人數(shù)100%同期接受腦血腫患者住院死亡率清除術(shù)后出院患者人次（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式：接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后剖宮產(chǎn)手術(shù)住院死亡的產(chǎn)婦人數(shù)100%同期接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后產(chǎn)婦住院死亡率出院的產(chǎn)婦人次（5）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達(dá)方式：接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院死亡的患者人數(shù)100%同期接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率后出院患者人次（6）心臟瓣膜置換術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達(dá)方式：接受心臟瓣膜置換術(shù)后心臟瓣膜置換術(shù)住院死亡的患者人數(shù)100%同期接受心臟瓣膜置換術(shù)后患者住院死亡率出院患者人次6（四）重點(diǎn)病種住院死亡率（MortalityofDiseases）。1.創(chuàng)傷性顱腦損傷患者住院死亡率（ICD10:S06）表達(dá)方式：創(chuàng)傷性顱腦損傷創(chuàng)傷性顱腦損傷患者住院死亡人數(shù)100%同期創(chuàng)傷性顱腦損傷患者出院人次患者住院死亡率2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（ICD10：I21.0-I21.3，I21.9）表達(dá)方式：急性心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院死亡人數(shù)100%同期急性心肌梗塞患者出院人次患者住院死亡率3.腦出血患者住院死亡率（ICD10：I60、I61、I62）表達(dá)方式：腦出血患者住院死亡人數(shù)腦出血患者住院死亡率100%同期腦出血患者出院人次4.消化道出血患者住院死亡率（ICD10:K92.2）表達(dá)方式：消化道出血患者消化道出血患者住院死亡人數(shù)100%同期消化道出血患者出院人次住院死亡率5.腦梗塞患者住院死亡率（ICD10:I63）表達(dá)方式：7腦梗塞患者住院死亡人數(shù)腦梗塞患者住院死亡率100%同期腦梗塞患者出院人次6.敗血癥患者住院死亡率（ICD10:A40-A41）表達(dá)方式：敗血癥患者住院死亡人數(shù)敗血癥患者住院死亡率100%同期敗血癥患者出院人次（五）惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（MortalityofCancer）。1.腎惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD10：C64）表達(dá)方式：腎惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的腎惡性腫瘤患者人數(shù)100%同期手術(shù)后出院的腎惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率2.肝惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD10：C22）表達(dá)方式：肝惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的肝惡性腫瘤患者人數(shù)100%同期手術(shù)后出院的肝惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率3.肺惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD10：C34）表達(dá)方式：肺惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的肺惡性腫瘤患者人數(shù)100%同期手術(shù)后出院的肺惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率84.胃惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD10：C16）表達(dá)方式：胃惡性腫瘤手術(shù)手術(shù)后住院死亡的胃惡性腫瘤患者人數(shù)100%同期手術(shù)后出院的胃惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率5.直腸惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD10：C20）表達(dá)方式：手術(shù)后住院死亡的直腸直腸惡性腫瘤手術(shù)惡性腫瘤患者人數(shù)100%同期手術(shù)后出院的患者住院死亡率直腸惡性腫瘤患者人次6.結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)患者住院死亡率（ICD10：C18）表達(dá)方式：手術(shù)后住院死亡的結(jié)腸結(jié)腸惡性腫瘤手術(shù)惡性腫瘤患者人數(shù)100%同期手術(shù)后出院的結(jié)腸患者住院死亡率惡性腫瘤患者人次（六）重返手術(shù)室再次手術(shù)患者住院死亡率（MortalityofPatientswithReturntoOR）。表達(dá)方式：9重返手術(shù)室再次手術(shù)重返手術(shù)室再次手術(shù)患者住院死亡人數(shù)100%同期發(fā)生重返手術(shù)室再次患者住院死亡率手術(shù)的出院患者人次（七）重點(diǎn)手術(shù)麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）住院死亡率（MortalityofOperationsClassifiedbyASA）。1.ASA分級(jí)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表達(dá)方式：指定ASA分級(jí)冠狀動(dòng)脈旁路ASA分級(jí)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后住院死亡患者人數(shù)100%同期進(jìn)行指定ASA分級(jí)移植術(shù)患者住院死亡率冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)例數(shù)2.ASA分級(jí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06,36.07）表達(dá)方式：指定ASA分級(jí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈ASA分級(jí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后住院死亡患者人數(shù)100%同期進(jìn)行指定ASA分級(jí)介入治療患者住院死亡率經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療例數(shù)3.ASA分級(jí)腦血腫清除術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）表達(dá)方式：10指定ASA分級(jí)腦血腫清除術(shù)ASA分級(jí)腦血腫清除術(shù)后住院死亡患者人數(shù)100%同期進(jìn)行指定ASA分級(jí)患者住院死亡率腦血腫清除術(shù)例數(shù)4.ASA分級(jí)剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式：指定ASA分級(jí)剖宮產(chǎn)ASA分級(jí)剖宮產(chǎn)手術(shù)手術(shù)后住院死亡產(chǎn)婦人數(shù)100%同期進(jìn)行指定ASA分級(jí)產(chǎn)婦住院死亡率剖宮產(chǎn)手術(shù)例數(shù)5.ASA分級(jí)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達(dá)方式：指定ASA分級(jí)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后ASA分級(jí)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院死亡患者人數(shù)100%同期進(jìn)行指定ASA分級(jí)患者住院死亡率髖關(guān)節(jié)置換術(shù)例數(shù)6.ASA分級(jí)心臟瓣膜置換術(shù)患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達(dá)方式：指定ASA分級(jí)心臟瓣膜置換術(shù)后ASA分級(jí)心臟瓣膜置換術(shù)住院死亡患者人數(shù)100%同期進(jìn)行指定ASA分級(jí)患者住院死亡率心臟瓣膜置換術(shù)例數(shù)11二、重返類指標(biāo)（PatientsReturnIndicators）（一）住院患者出院31天內(nèi)再住院率（Readmissionwithin31days）。1.住院患者出院當(dāng)天再住院率表達(dá)方式：住院患者出院出院當(dāng)天再住院患者人次100%同期出院患者總?cè)舜危ǔ劳龌颊咄猓┊?dāng)天再住院率2.住院患者出院2-15天內(nèi)再住院率表達(dá)方式：住院患者出院出院215天內(nèi)再住院患者人次100%同期出院患者總?cè)舜?15天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）3.住院患者出院16-31天內(nèi)再住院率表達(dá)方式：住院患者出院出院1631天再住院患者人次100%同期出院患者總?cè)舜危ǔ劳龌颊咄猓?631天內(nèi)再住院率4.重點(diǎn)病種患者出院31天內(nèi)再住院率（1）不穩(wěn)定型心絞痛患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD10：I20.001）表達(dá)方式：不穩(wěn)定型心絞痛患者不穩(wěn)定型心絞痛患者出院31天內(nèi)再住院人次100%同期不穩(wěn)定型心絞痛患者出院出院31天內(nèi)再住院率人次（除死亡患者外）12（2）腦出血患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD10：I60、I61、I62）表達(dá)方式：腦出血患者出院腦出血患者出院31天內(nèi)再住院人次100%同期腦出血患者出院人次31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）（3）急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD10：I21.0-I21.3，I21.9）表達(dá)方式：急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院人次100%同期急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率出院人次（除死亡患者外）（4）消化道出血患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD10:K92.2）表達(dá)方式：消化道出血患者出院消化道出血患者31天內(nèi)再住院人次100%同期消化道出血患者出院人次出院31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）（5）腦梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD10:I63）表達(dá)方式：13腦梗塞患者腦梗塞患者出院31天內(nèi)再住院人次100%同期腦梗塞患者出院人次出院31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）（6）肺炎患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD10:J12-J18，不包括J17*）表達(dá)方式：肺炎患者出院肺炎患者出院31天內(nèi)再住院人次100%同期肺炎患者出院人次31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）5.重點(diǎn)手術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（1）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：36.1）表達(dá)方式：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路患者出院31天內(nèi)再住院人次移植術(shù)患者出院100%同期接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（2）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：36.06,36.07）表達(dá)方式：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者出院31天內(nèi)再住院人次治療患者出院100%同期接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）14（3）子宮切除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）表達(dá)方式：子宮切除術(shù)患者出院子宮切除術(shù)患者31天內(nèi)再住院人次100%同期接受子宮切除術(shù)后出院31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式：剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦出院剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦31天內(nèi)再住院人次100%同期接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后出院31天內(nèi)再住院率出院產(chǎn)婦人次（除死亡患者外）（5）心臟瓣膜置換術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達(dá)方式：心臟瓣膜置換術(shù)患者出院心臟瓣膜置換術(shù)患者31天內(nèi)再住院人次100%同期接受心臟瓣膜置換術(shù)后出院出院31天內(nèi)再住院率患者人次（除死亡患者外）（6）腦血腫清除術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達(dá)方式：15腦血腫清除術(shù)患者出院腦血腫清除術(shù)患者31天內(nèi)再住院人次100%同期接受腦血腫清除術(shù)后出院出院31天內(nèi)再住院率患者人次（除死亡患者外）（二）重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ReturntoOperatingRoom）。1.手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)總發(fā)生率表達(dá)方式：手術(shù)患者重返手術(shù)室重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)100%同期出院患者手術(shù)例數(shù)再次手術(shù)總發(fā)生率2.重點(diǎn)手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（1）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：36.1）表達(dá)方式：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)100%同期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率旁路移植術(shù)例數(shù)（2）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：36.06,36.07）表達(dá)方式：16經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)100%同期進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率介入治療例數(shù)（3）腦血腫清除術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達(dá)方式：腦血腫清除術(shù)后重返腦血腫清除術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)100%同期進(jìn)行腦血腫清除術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式：剖宮產(chǎn)手術(shù)后重返剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)100%同期進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（5）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達(dá)方式：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后重返髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)100%同期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（6）心臟瓣膜置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達(dá)方式：17心臟瓣膜置換術(shù)患者重返心臟瓣膜置換術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)100%同期進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)例數(shù)手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率3.擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率表達(dá)方式：擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室擇期手術(shù)患者重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)100%同期擇期手術(shù)患者手術(shù)例數(shù)再次手術(shù)發(fā)生率（三）重癥監(jiān)護(hù)室患者轉(zhuǎn)出后重返重癥監(jiān)護(hù)室總發(fā)生率（ReturntoIntensiveCareUnit）。表達(dá)方式：ICU患者轉(zhuǎn)出后轉(zhuǎn)出ICU后重返ICU患者人次100%同期轉(zhuǎn)出ICU患者人次重返ICU總發(fā)生率（除ICU中死亡情況）（四）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后同一天進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)率（Same-dayCABGsurgeryrateafterPCI）。（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)ICD-9-CM-3：36.06，36.07）（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)ICD-9-CM-3：36.1）表達(dá)方式：進(jìn)行PCI后同一天進(jìn)行PCI后同一天進(jìn)行CABG手術(shù)的例數(shù)100%同期進(jìn)行PCI總例數(shù)CABG手術(shù)率18三、醫(yī)院感染類指標(biāo)（HospitalInfectionIndicators）（一）醫(yī)院感染總發(fā)生率（TotalIncidenceofHospitalInfection）。表達(dá)方式：出院患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)醫(yī)院感染總發(fā)生率100%同期出院患者人次（二）與手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率（OperationAssociatedInfectionIncidence）。（ICD10：T81.4，O86.0）表達(dá)方式：手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染例數(shù)手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率100%同期手術(shù)患者出院人次（三）手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率（PulmonaryInfectioninSurgicalPatients）。（ICD10：J98.402）表達(dá)方式：手術(shù)患者肺部手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次感染發(fā)生率（四）新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生率（HospitalInfectionIncidenceofNeonates）。表達(dá)方式：新生兒患者新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)100%同期新生兒患者出院人次醫(yī)院感染發(fā)生率19（五）手術(shù)部位感染總發(fā)生率（SurgicalSiteInfection）。表達(dá)方式：手術(shù)部位感染手術(shù)患者手術(shù)部位感染發(fā)生例數(shù)100%同期出院患者手術(shù)例數(shù)總發(fā)生率（六）擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率（HospitalInfection-ElectiveSurgicalPatients）。1.擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生率表達(dá)方式：擇期手術(shù)患者擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)100%同期擇期手術(shù)患者出院人次醫(yī)院感染發(fā)生率2.擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率（ICD10：J98.402）表達(dá)方式：擇期手術(shù)患者擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生例數(shù)100%同期擇期手術(shù)患者出院人次肺部感染發(fā)生率（七）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（NNIS分級(jí)）手術(shù)部位感染率（SurgicalSiteInfectionClassifiedbyNNISRiskIndex）。表達(dá)方式：NNIS分級(jí)手術(shù)指定NNIS分級(jí)手術(shù)部位感染發(fā)生例數(shù)100%同期進(jìn)行指定NNIS分級(jí)手術(shù)例數(shù)部位感染率（八）重癥監(jiān)護(hù)室與中心靜脈置管相關(guān)血液感染發(fā)生率（CentralLine-associatedBloodstreamInfectionsinICU）。20表達(dá)方式：ICU中與中心靜脈置管相關(guān)ICU中與中心靜脈置管血液感染例數(shù)‰1000同期ICU中使用中心相關(guān)血液感染發(fā)生率靜脈導(dǎo)管病人日數(shù)（九）重癥監(jiān)護(hù)室中與呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染發(fā)生率（Ventilator-associatedPneumoniainICU）。表達(dá)方式：ICU中與呼吸機(jī)相關(guān)ICU中與呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染例數(shù)‰1000同期ICU中使用呼吸機(jī)肺部感染發(fā)生率病人日數(shù)（十）重癥監(jiān)護(hù)室與導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率（IndwellingUrinaryCatheter-associatedUTIsinICU）。表達(dá)方式：ICU中與留置導(dǎo)尿管ICU中與留置導(dǎo)尿管相關(guān)相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染例數(shù)‰1000同期ICU中使用留置泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率導(dǎo)尿管病人日數(shù)（十一）與血液透析相關(guān)血液感染發(fā)生率（Hemodialysis-associatedBloodstreamInfections）。表達(dá)方式：與血液透析相關(guān)與血液透析相關(guān)血液感染例數(shù)‰1000同期進(jìn)行血液透析例數(shù)血液感染發(fā)生率21四、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)（OperationComplicationIndicators）（一）手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率（PostoperativeComplications）。（ICD10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）表達(dá)方式：手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率100%同期手術(shù)患者出院人次（二）手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生率（PostoperativePulmonaryEmbolism）。（ICD10：I26.9）表達(dá)方式：手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次肺栓塞發(fā)生率（三）手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率（PostoperativeDeepVeinThrombosis）。（ICD10：I80.205，I80.206，I82.807）表達(dá)方式：手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次深靜脈血栓發(fā)生率（四）手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率（PostoperativeSepsis）。（ICD10：A40-A41）表達(dá)方式：22手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次敗血癥發(fā)生率（五）手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生率（PostoperativeHemorrhageorHematoma）。(ICD10:T81.0，O90.2)表達(dá)方式：手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次出血或血腫發(fā)生率（六）手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開(kāi)發(fā)生率（PostoperativeWoundDehiscence）。(ICD10:T81.3，O90.0，O90.1)表達(dá)方式：手術(shù)患者手術(shù)手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開(kāi)發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次傷口裂開(kāi)發(fā)生率（七）手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生率（PostoperativeSuddenDeath）。(ICD10:R96)表達(dá)方式：手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次猝死發(fā)生率（八）手術(shù)死亡患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（ComplicationsinDeathSurgicalPatients）。（ICD10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）23表達(dá)方式：手術(shù)死亡患者手術(shù)死亡患者手術(shù)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)死亡患者人數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（九）手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率（PostoperativeRespiratoryFailure）。(ICD10:J96)表達(dá)方式：手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次呼吸衰竭發(fā)生率（十）手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生率（PostoperativePhysiologic/MetabolicDerangement）。(ICD10:E89)表達(dá)方式：手術(shù)患者手術(shù)后手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次生理/代謝紊亂發(fā)生率（十一）手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率（ComplicationofAnesthesia）。(ICD10:T88.2，T88.3，T88.5，O74)表達(dá)方式：手術(shù)患者麻醉手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)100%同期手術(shù)患者出院人次并發(fā)癥發(fā)生率24五、患者安全類指標(biāo)（PatientSafetyIndicators）（一）住院患者壓瘡發(fā)生率（PressureUlcer）。（ICD10：L8901）表達(dá)方式：發(fā)生壓瘡的出院患者人次住院患者壓瘡發(fā)生率100%同期出院患者人次（二）新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率（BirthTraumaInjurytoNeonates）。（ICD10：P10-P15）表達(dá)方式：發(fā)生產(chǎn)傷的新生兒出院患者人次新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率100%同期活產(chǎn)兒人數(shù)（三）陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率（ObstetricTraumaVaginalDelivery）。（陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD10：Z37陰道分娩的出院患者）（產(chǎn)傷ICD10：O70、O71）表達(dá)方式：陰道分娩產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)傷的陰道分娩出院產(chǎn)婦人數(shù)100%同期陰道分娩出院產(chǎn)婦人數(shù)產(chǎn)傷發(fā)生率（四）輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率（Transfusion/InfusionReaction）。1.輸血反應(yīng)發(fā)生率表達(dá)方式：25發(fā)生輸血反應(yīng)的出院患者人次輸血反應(yīng)發(fā)生率100%同期接受了輸血的出院患者人次2.輸液反應(yīng)發(fā)生率表達(dá)方式：發(fā)生輸液反應(yīng)的出院患者人次輸液反應(yīng)發(fā)生率100%同期接受了輸液的出院患者人次（五）手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率（ForeignBodyLeftduringProcedure）。表達(dá)方式：發(fā)生手術(shù)過(guò)程中異物遺留手術(shù)過(guò)程中異物的出院患者人次100%同期手術(shù)患者出院人次遺留發(fā)生率（六）醫(yī)源性氣胸發(fā)生率（IatrogenicPneumothorax）。表達(dá)方式：發(fā)生醫(yī)源性氣胸的出院患者人次醫(yī)源性氣胸發(fā)生率100%同期出院患者人次（七）醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率（AccidentalPunctureorLaceration）。表達(dá)方式：發(fā)生醫(yī)源性意外穿刺傷或醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷的出院患者人次100%同期出院患者人次撕裂傷發(fā)生率（八）醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度（FallsandtheSeverityScores）。261.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率表達(dá)方式：醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率100%同期出院患者人次2.指定傷害嚴(yán)重程度發(fā)生率表達(dá)方式：指定傷害嚴(yán)重程度指定傷害嚴(yán)重程度的跌倒/墜床例數(shù)100%同期的跌倒/墜床例數(shù)發(fā)生率(跌倒/墜床）（九）剖宮產(chǎn)率（CesareanSectionRate）。（ICD9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達(dá)方式：進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦例數(shù)剖宮產(chǎn)率100%同期的總產(chǎn)婦例數(shù)六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)（RationalUseofDrug）（一）處方指標(biāo)（Prescriptionindicators）。1.每次就診人均用藥品種數(shù)表達(dá)方式：每次就診人就診用藥總品種數(shù)同期就診人次均用藥品種數(shù)2.每次就診人均藥費(fèi)表達(dá)方式：每次就診就診藥物總費(fèi)用同期就診人次人均藥費(fèi)273.就診使用抗菌藥物的百分率表達(dá)方式：就診使用抗菌就診使用抗菌藥物人次100%同期就診總?cè)舜嗡幬锏陌俜致?.就診使用注射藥物的百分率表達(dá)方式：就診使用注射就診使用注射藥物人次100%同期就診總?cè)舜嗡幬锏陌俜致?.基本藥物占處方用藥的百分率表達(dá)方式：基本藥物占處方就診用基本藥物品種數(shù)100%同期就診用藥總品種數(shù)用藥的百分率（二）抗菌藥物用藥指標(biāo)（Indicatorsofantimicrobialdrugsuse）。1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)表達(dá)方式：住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總品種數(shù)同期使用抗菌藥物的出院總?cè)藬?shù)抗菌藥物品種數(shù)2.住院患者人均使用抗菌藥物費(fèi)用表達(dá)方式：住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總費(fèi)用同期使用抗菌藥物出院總?cè)藬?shù)抗菌藥物費(fèi)用283.住院患者使用抗菌藥物的百分率表達(dá)方式：住院患者使用抗出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)100%同期總出院人數(shù)菌藥物百分率4.抗菌藥物使用強(qiáng)度表達(dá)方式：抗菌藥物抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）同期收治患者人天數(shù)100使用強(qiáng)度注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)5.抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分率表達(dá)方式：抗菌藥物費(fèi)用占已使用抗菌藥物總費(fèi)用100%已使用藥品總費(fèi)用藥費(fèi)總額的百分率6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率表達(dá)方式：抗菌藥物特殊品種抗菌藥物特殊品種使用量使用量（累計(jì)DDD數(shù)）100%同期抗菌藥物使用量占抗菌藥物使用量的百分率（累積DDD數(shù)）7.住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率表達(dá)方式：29出院使用抗菌藥物患者住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查送檢例數(shù)100%同期使用抗菌藥物總例數(shù)病原學(xué)檢查百分率（三）外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)(Antimicrobialdrugsuseindicatorofperioperativecleanincision)。1.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率表達(dá)方式：清潔手術(shù)預(yù)防清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)100%同期清潔手術(shù)總例數(shù)用抗菌藥物百分率2.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)表達(dá)方式：清潔手術(shù)預(yù)防用清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物總天數(shù)同期清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物總例數(shù)抗菌藥物人均用藥天數(shù)3.接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率表達(dá)方式：清潔手術(shù)前清潔手術(shù)前0.52.00.52.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)100%同期進(jìn)行清潔手術(shù)總例數(shù)小時(shí)內(nèi)給藥百分率4.重點(diǎn)外科手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率（1）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率表達(dá)方式：30髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前0.52.00.52.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)100%同期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)總例數(shù)小時(shí)內(nèi)給藥百分率（2）膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率表達(dá)方式：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前膝關(guān)節(jié)手術(shù)前0.52.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)0.52.0小時(shí)內(nèi)給100%同期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)總例數(shù)藥百分率（3）子宮肌瘤切除術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率表達(dá)方式：子宮肌瘤切除術(shù)前子宮肌瘤切除術(shù)前0.52.0小時(shí)內(nèi)給藥例數(shù)100%同期進(jìn)行子宮肌瘤切除術(shù)總例數(shù)0.52.0小時(shí)內(nèi)給藥百分率七、醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)（HospitalPerformanceIndicators）（一）資源配置。1.實(shí)際開(kāi)放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開(kāi)放床位、急診留觀實(shí)際開(kāi)放床位。2.全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（二）工作負(fù)荷。1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。312.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。（三）治療質(zhì)量。1.手術(shù)冰凍與石蠟病理診斷符合率。2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率。3.患者放棄治療自動(dòng)出院率。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）患者負(fù)擔(dān)。1.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。（六）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)。1.流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負(fù)債率。325.固定資產(chǎn)總值。6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。（七）科研成果（評(píng)審前五年）。1.國(guó)內(nèi)論文數(shù)ISSN、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)。2.承擔(dān)與完成國(guó)家、省級(jí)科研課題數(shù)。3.獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金額度。33附件相關(guān)名詞解釋一、重點(diǎn)病種：國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對(duì)醫(yī)院（臨床科室）整體績(jī)效具有決定性影響的少數(shù)病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。二、重點(diǎn)手術(shù)：國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對(duì)醫(yī)院（臨床科室）整體績(jī)效具有決定性影響的少數(shù)手術(shù)（例如出院人次排在前5-10位的手術(shù)）。三、重返手術(shù)室：患者同一次住院過(guò)程中，手術(shù)后重返手術(shù)室進(jìn)行兩次或兩次以上手術(shù)的情況。四、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）：本指標(biāo)體系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、綜合ICU等所有ICU單元。五、并發(fā)癥：患者因某疾病住院后發(fā)生的疾病或情況。六、手術(shù)并發(fā)癥：并發(fā)于手術(shù)或手術(shù)后發(fā)生的疾病或情況，如手術(shù)后出血或血腫、手術(shù)后傷口裂開(kāi)、手術(shù)中發(fā)生或由于手術(shù)造成的休克、手術(shù)后的血管并發(fā)癥及其他并發(fā)癥。七、麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）：根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為6級(jí)：（1）P1：正常的患者；34（2）P2：患者有輕微的臨床癥狀；（3）P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；（4）P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；（5）P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；（6）P6：腦死亡的患者。八、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（NNIS分級(jí)）：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為四級(jí)。具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的分值相加，總分0分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)0級(jí)，1分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)1級(jí)、2分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)2級(jí)，3分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)3級(jí)。分值分配：分值手術(shù)切口麻醉分級(jí)手術(shù)持續(xù)時(shí)間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間超出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間1分III類切口、IV類切口P3、P4、P5手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)計(jì)算舉例：病人甲病人乙病人丙發(fā)現(xiàn)評(píng)分發(fā)現(xiàn)評(píng)分發(fā)現(xiàn)評(píng)分麻醉分級(jí)P31P41P10切口清潔度分級(jí)II類0III類1IV類1手術(shù)時(shí)間否0是1否0手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)分級(jí)3級(jí)1級(jí)1級(jí)35九、用藥頻度（DefinedDailyDoses，DDDs）:可以利用用藥頻度分析評(píng)價(jià)藥物在臨床的地位。以每一藥品的年消耗量除以該藥的DDD（DefinedDailyDose，約定每日規(guī)定劑量）值求得。DDDs大，反映患者（處方）對(duì)該藥的選擇傾向性大，反之說(shuō)明患者（處方）已較少使用。疾病及手術(shù)編碼疾病ICD10編碼：創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10：S06急性心肌梗塞ICD10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9腦出血ICD10：I60、I61、I62不穩(wěn)定型心絞痛ICD10：I20.001消化道出血ICD10：K92.2肺炎ICD10：J12-J18，不包括J17*腦梗塞ICD10：I63敗血癥ICD10：A40-A41肺部感染ICD10：J98.402肺栓塞ICD10：I26.9深靜脈血栓ICD10：I80.205，I80.206，I82.807猝死ICD10：R96呼吸衰竭ICD10：J9636壓瘡ICD10：L8901腎惡性腫瘤ICD10：C64肝惡性腫瘤ICD10：C22肺惡性腫瘤ICD10：C34胃惡性腫瘤ICD10：C16直腸惡性腫瘤ICD10：C20結(jié)腸惡性腫瘤ICD10：C18手術(shù)并發(fā)癥ICD10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71與手術(shù)/操作相關(guān)感染：ICD10：T81.4，O86.0手術(shù)后出血或血腫ICD10：T81.0，O90.2手術(shù)后傷口裂開(kāi)ICD10：T81.3，O90.0，O90.1手術(shù)后生理/代謝紊亂ICD10：E89新生兒產(chǎn)傷ICD10：P10-P15產(chǎn)婦產(chǎn)傷ICD10：O70，O71麻醉并發(fā)癥ICD10：T88.2，T88.3，T88.5，O74手術(shù)ICD-9-CM-3編碼：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.1經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.07腦血腫清除術(shù)ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5剖宮產(chǎn)手術(shù)ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.9937髖關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.51，81.52膝關(guān)節(jié)手術(shù)ICD-9-CM-3：81.54心臟瓣膜置換術(shù)ICD-9-CM-3：35.2子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0，47.1陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2，（伴73.4-73.9ICD-10：Z37）38第四篇：醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)【權(quán)威解讀】臨床檢驗(yàn)專業(yè)15項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)2016-05-11王治國(guó)等作者：王治國(guó)費(fèi)陽(yáng)康鳳鳳王薇張路何法霖鐘堃陳文祥質(zhì)量控制指標(biāo)(簡(jiǎn)稱質(zhì)量指標(biāo))是對(duì)一組固有特征滿足要求的程度的衡量(ISO15189：2012)。它不但可監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)檢驗(yàn)全過(guò)程(檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后階段)中各個(gè)關(guān)鍵步驟的性能滿足要求的程度，同時(shí)還可監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室非檢驗(yàn)過(guò)程，包括實(shí)驗(yàn)室安全和環(huán)境、設(shè)備性能、人員能力、文件控制系統(tǒng)的有效性，這些都是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的寶貴資源。同時(shí)，ISO15189：2012也表明：“實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立質(zhì)量指標(biāo)以監(jiān)控和評(píng)估檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)和檢驗(yàn)后過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)策劃監(jiān)控質(zhì)量指標(biāo)的過(guò)程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計(jì)劃和監(jiān)控周期。應(yīng)定期評(píng)審質(zhì)量指標(biāo)以確保其持續(xù)適宜?！辟|(zhì)量指標(biāo)能對(duì)檢驗(yàn)全過(guò)程差錯(cuò)進(jìn)行定量評(píng)估，通過(guò)與質(zhì)量規(guī)范進(jìn)行比較來(lái)幫助實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委組織麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、急診、臨床檢驗(yàn)、病理、醫(yī)院感染6個(gè)專業(yè)國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心，制定了相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]252號(hào))。并要求各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)質(zhì)控中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)指導(dǎo)，加強(qiáng)指標(biāo)應(yīng)用、信息收集和反饋工作。應(yīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委要求，參照IFCC質(zhì)量指標(biāo)，依據(jù)衛(wèi)生部臨檢中心開(kāi)展的多次質(zhì)量指標(biāo)調(diào)查，通過(guò)國(guó)家臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制專家委員會(huì)多次會(huì)議研討，最終遴選出15項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)。本文將對(duì)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的15項(xiàng)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行具體解讀，以期在臨床檢驗(yàn)質(zhì)量指標(biāo)的實(shí)際應(yīng)用上給實(shí)驗(yàn)室一些參考。一、質(zhì)量控制指標(biāo)的定義和計(jì)算公式質(zhì)量控制指標(biāo)標(biāo)本類型錯(cuò)誤率定義類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例計(jì)算公式類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)標(biāo)本容器錯(cuò)誤率標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)占同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)的比例凝集的標(biāo)本數(shù)占同期需抗凝的標(biāo)本總數(shù)的比例采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)/同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)凝集的標(biāo)本數(shù)/同期需抗凝的標(biāo)本數(shù)血培養(yǎng)污染率抗凝標(biāo)本凝集率檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間是指從標(biāo)本采集到實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的時(shí)間(以分鐘為單位)。檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)，是指將檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間由長(zhǎng)到短排序后取其中位數(shù)檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)＝X(n＋1)/2,n為奇數(shù)；檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)，X為檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開(kāi)展率開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期對(duì)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期對(duì)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率（此條有修改，這是最新版本）參加室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展的項(xiàng)目中特定機(jī)構(gòu)（國(guó)家、省級(jí)等）已組織室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目總數(shù)的比例?！笆议g質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率”=參加室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展的項(xiàng)目中特定機(jī)構(gòu)已組織室間質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目總數(shù)×100%室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率室間質(zhì)評(píng)不合格的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期參加室間質(zhì)評(píng)檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例室間質(zhì)評(píng)不合格的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期參加室間質(zhì)評(píng)檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率(用于無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目)執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期無(wú)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間是指從實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本到發(fā)送報(bào)告的時(shí)間(以分鐘為單位)。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)，是指將實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間由長(zhǎng)到短排序后取其中位數(shù)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)＝X(n＋1)/實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間2,n為奇數(shù)；中位數(shù)＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)，X為實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間檢驗(yàn)報(bào)告不正確率檢驗(yàn)報(bào)告不正確是指實(shí)驗(yàn)室已發(fā)出的報(bào)告，其內(nèi)容與實(shí)際情況不相符，包括結(jié)果不正確、患者信息不正確、標(biāo)本信息不正確等。檢驗(yàn)報(bào)告不正確率是指實(shí)驗(yàn)室發(fā)出的不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)占同期檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)的比例實(shí)驗(yàn)室發(fā)出的不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)/同期檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)危急值通報(bào)率危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術(shù)原因出現(xiàn)的表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，必須立刻進(jìn)行記錄并第一時(shí)間報(bào)告給該患者主管醫(yī)師的檢驗(yàn)結(jié)果。危急值通報(bào)率是指已通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例已通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)危急值通報(bào)及時(shí)率危急值通報(bào)時(shí)間(從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)生交流的時(shí)間)符合規(guī)定時(shí)間的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期需要危急值通報(bào)的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例危急值通報(bào)時(shí)間符合規(guī)定時(shí)間的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期需要危急值通報(bào)的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)1．標(biāo)本類型錯(cuò)誤率：類型錯(cuò)誤指的是送檢標(biāo)本的類型與申請(qǐng)單上申請(qǐng)檢查標(biāo)本類型不相同，例如申請(qǐng)單標(biāo)本類型要求血清，但送檢標(biāo)本為抗凝全血，檢測(cè)時(shí)誤采用血漿。尤其是一管多用時(shí)，分裝后不易識(shí)別。臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該制定識(shí)別標(biāo)本類型錯(cuò)誤的程序。例如，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接收人員在接收標(biāo)本之前應(yīng)對(duì)標(biāo)本類型進(jìn)行肉眼觀察；在標(biāo)本檢測(cè)時(shí)如出現(xiàn)標(biāo)本類型不太可能的極值，則考慮標(biāo)本類型是否錯(cuò)誤。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生、護(hù)士、抽血人員的宣傳與教育。2．標(biāo)本容器錯(cuò)誤率：標(biāo)本容器錯(cuò)誤指的是送檢標(biāo)本的容器與要求標(biāo)本送檢容器類型不相同，尤見(jiàn)于門診患者，如要求標(biāo)本為24h尿液、晨尿等，往往需要患者從家里采集標(biāo)本后送檢，采用的容器隨意，未用無(wú)菌容器。再如護(hù)士采血時(shí)使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血檢查，血培養(yǎng)采集兩瓶都為需氧或均為厭氧。3．標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率：標(biāo)本采集量錯(cuò)誤指的是送檢標(biāo)本的量過(guò)多或過(guò)少，不能滿足要求標(biāo)本量。例如凝血功能檢測(cè)，標(biāo)本量過(guò)少會(huì)加快凝集；而胸腹水等形態(tài)學(xué)檢測(cè)，量過(guò)少則會(huì)影響重要細(xì)胞的檢出率。標(biāo)本量過(guò)多主要針對(duì)抗凝標(biāo)本，導(dǎo)致抗凝劑與標(biāo)本量的比例不當(dāng)，影響抗凝效果。4．血培養(yǎng)污染率：臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照自身情況制定血培養(yǎng)標(biāo)本污染標(biāo)準(zhǔn)。例如，標(biāo)準(zhǔn)可為一系列血培養(yǎng)標(biāo)本中僅有一瓶鑒定出以下菌株：凝固酶陰性的葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，微球菌，草綠色鏈球菌，棒狀桿菌，或者芽孢桿菌屬。一系列血培養(yǎng)標(biāo)本指的是24h內(nèi)連續(xù)采集的用于檢查菌血癥的一個(gè)或以上標(biāo)本。5．抗凝標(biāo)本凝集率：抗凝標(biāo)本凝集指的是本應(yīng)使用抗凝劑抗凝的標(biāo)本由于某種原因完全/不完全凝固。注意以上五個(gè)質(zhì)量指標(biāo)都與標(biāo)本相關(guān)，標(biāo)本質(zhì)量合格是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵前提。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定各類不合格標(biāo)本的處理政策，同時(shí)記錄標(biāo)本拒收的情況，具體至少包括患者姓名、標(biāo)本唯一標(biāo)識(shí)符、拒收原因、采取的措施、處理人、日期等。6．檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)：臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)明確檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間(turnaroundtime，TAT)的定義，即起點(diǎn)和終點(diǎn)時(shí)間。這里檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間為從標(biāo)本采集到實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)自身情況，參考相關(guān)文獻(xiàn)同臨床醫(yī)生商討共同制定檢驗(yàn)前TAT規(guī)定時(shí)間。應(yīng)每日記錄各個(gè)標(biāo)本的檢驗(yàn)前TAT。除了每月計(jì)算檢驗(yàn)前TAT的中位數(shù)外，還應(yīng)計(jì)算第90百分位數(shù)和閾外值比例，即超出約定TAT的標(biāo)本占所有標(biāo)本的比例。7．室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開(kāi)展率：臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)為各個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目制定室內(nèi)質(zhì)控程序。室內(nèi)質(zhì)控程序主要應(yīng)包括以下內(nèi)容：質(zhì)控品的選擇(來(lái)源、水平等)；每次質(zhì)控時(shí)質(zhì)控品的數(shù)量、放置位置；質(zhì)控頻度；何種質(zhì)控方法，如采用何種質(zhì)控圖，質(zhì)控圖的繪制、均值及控制界限的確定；“失控”與否的判斷規(guī)則；“失控”時(shí)原因分析及處理措施；質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)管理要求等。應(yīng)按照自身情況為不同檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇適當(dāng)室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。如根據(jù)功效函數(shù)圖，操作過(guò)程規(guī)范圖，Westgard西格瑪規(guī)則等工具選擇適合本實(shí)驗(yàn)室各檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)控規(guī)則。應(yīng)為各個(gè)項(xiàng)目繪制室內(nèi)質(zhì)控“質(zhì)控圖”，通過(guò)長(zhǎng)期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進(jìn)檢測(cè)性能。8．室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率：室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)指的是該項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控質(zhì)控品測(cè)定值(在控?cái)?shù)據(jù))的標(biāo)準(zhǔn)差/均值。其中當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是本月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的變異系數(shù)，而累積室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是從使用相同批號(hào)質(zhì)控品開(kāi)始的全部室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的變異系數(shù)。臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)為其開(kāi)展的各個(gè)項(xiàng)目制定室內(nèi)質(zhì)控允許不精密度質(zhì)量規(guī)范(即允許的變異系數(shù))?？蓞⒄障嚓P(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)制定。應(yīng)該每日記錄各項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果，并計(jì)算當(dāng)月和累積室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)。9．室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率：室間質(zhì)量評(píng)價(jià)(externalqualityassessment,EQA)，又稱為能力驗(yàn)證(proficiencytesting，PT)是指利用實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)，按照預(yù)先制定的準(zhǔn)則評(píng)價(jià)參加者的能力?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》第二十八、二十九條中表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)參加經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按照常規(guī)臨床檢驗(yàn)方法與臨床檢驗(yàn)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行，不得另選檢測(cè)系統(tǒng)，保證檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)于室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查找原因，采取糾正措施。10．室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率：對(duì)每一次EQA調(diào)查，這對(duì)某一項(xiàng)目的得分計(jì)算公式為：該項(xiàng)目的可接受結(jié)果數(shù)/該項(xiàng)目的總測(cè)定樣本數(shù)。若此項(xiàng)目的得分未能達(dá)到80%，則為不滿意的EQA成績(jī)[10]。若出現(xiàn)不滿意的EQA成績(jī)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)系統(tǒng)地評(píng)價(jià)檢測(cè)過(guò)程的每一方面。包括：(1)書寫差錯(cuò)的檢查；(2)質(zhì)控記錄，校準(zhǔn)狀況及儀器性能的檢查；(3)在可能時(shí)，重新分析原來(lái)的樣品和計(jì)算結(jié)果；(4)評(píng)價(jià)該分析物實(shí)驗(yàn)室的歷史檢測(cè)性能。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)審核來(lái)源于不滿意EQA成績(jī)的時(shí)間內(nèi)的患者數(shù)據(jù)，調(diào)查是否問(wèn)題已經(jīng)影響到患者的臨床結(jié)果。應(yīng)努力尋找導(dǎo)致不滿意E