02-眼整形中的皮片和皮瓣

第二章眼整形中的皮片和皮瓣移植游離皮膚移植和皮瓣移植是眼整形手術的最基本技術。先天性眼瞼缺損、眶面裂、外傷性眼瞼缺損、眼瞼腫瘤和色素痣切除后眼瞼缺損、上下瞼外翻、結膜囊狹窄、眶內(nèi)容剜除術后等均需要應用皮片移植和皮瓣移植修復缺損。眼瞼位置結構的特異性和瞼裂的存在，使得眼瞼缺損修復具有特殊性：①眼瞼缺損的修復涉及皮膚、瞼板和粘膜不同組織的修復；②眼瞼缺損修復后垂直張力容易產(chǎn)生眼瞼外翻和眼瞼閉合不全，影響到淚液的導流和眼瞼對眼球的保護作用，威脅視力；③眼瞼皮膚是全身最薄的皮膚，應選擇與眼瞼皮膚結構相同或相近的地方作為供皮區(qū)，如對側上瞼、耳后、鎖骨上區(qū)等區(qū)域；④眼瞼血供豐富，皮片移植后易于成活，應首選全厚皮片移植；⑤眼瞼血液來源極為豐富，設計任意皮瓣的長與寬比例不受嚴格限制，可以超過6:1等。皮片移植（一）皮片的定義和分類皮片移植是指通過手術的方法，切取部分厚度或全層厚度的皮膚，它與身體（供皮區(qū)）完全分離，移植到身體另一處（受皮區(qū)），重新建立血液循環(huán)，并繼續(xù)保持活力，從而達到修復皮膚缺損和整形的目的。皮片移植是相對較為簡便而常用的一種皮膚缺損的修復方法，當皮膚缺損的創(chuàng)面不能用局部皮瓣修復亦不能直接縫合時，可選用皮片移植，對大面積的皮膚缺損或肉芽創(chuàng)面而言，皮片移植成為挽救生命的一項措施。根據(jù)游離皮片的厚度，目前常用的皮片分為刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片和帶真皮下血管網(wǎng)皮片四種。（二）眼整形中皮片移植在眼整形中，皮片移植術廣泛應用于各種原因引起的眼瞼皮膚缺損，尤其是上瞼皮膚缺損。皮片的供皮區(qū)選擇應考慮到皮膚的厚度、顏色、質(zhì)地等的匹配和療效的穩(wěn)定，可以選擇耳后乳突部、上臂內(nèi)側或鎖骨上窩切??；對于年齡較大和皮膚松弛的病例，如果缺損范圍較小，首選對側上瞼皮膚。皮片移植不僅可以修復眼瞼缺損，還可以避免皮瓣轉(zhuǎn)移造成的眼瞼外形臃腫和運動障礙；同時眼部皮片移植還具有容易成活，供皮區(qū)范圍小，可以直接縫合等優(yōu)點。但是眼部皮片移植也有其不足之處：移植的皮片常會由一定程度的收縮，導致眼瞼外翻；皮片移植后色素改變明顯，影響外觀；皮膚移植不含皮下組織，不能修復伴有軟組織缺損的病例，尤其是下瞼缺損，無軟組織的支撐功能，容易造成瞼外翻等。1．刃厚皮片刃厚皮片（表層皮片）是最薄的一種皮片，組織學上包含皮膚的表皮層和少許真皮層。成人刃厚皮片的厚度為0.20-0.25mm。刃厚皮片抵抗力強、容易成活，在有感染的肉芽創(chuàng)面上也能生長；供皮區(qū)愈合快，可以多次反復取皮；但是由于刃厚皮片缺乏真皮彈力纖維，缺乏彈性，經(jīng)不住外力壓迫和摩擦，而且容易攣縮造成眼瞼外翻，因此不適用于眼瞼皮膚缺損的修復；刃厚皮片植皮區(qū)色澤深暗，表面皺縮而影響外觀。在眼整形手術中，刃厚皮片大多應用于眼眶內(nèi)容剜除術后眼眶肉芽創(chuàng)面的覆蓋和無眼球的結膜囊畸形或缺損的修復。2．中厚皮片中厚皮片（斷層皮片）包括表皮和部分真皮，厚度約為0.3-0.6mm，相當于全層皮膚厚度的1/3-1/4。按其厚度可以分為薄中厚皮片和厚中厚皮片，前者約包括真皮1/3厚度（0.375-0.5mm），后者可達真皮厚度3/4（0.625-0.75mm）。刃厚皮片兼具中厚皮片和全厚皮片的優(yōu)點：由于含有較多的真皮彈力纖維，所以皮片柔軟、有彈性，能耐受一般外力的壓迫和摩擦；成活后皮片收縮程度較刃厚皮片小，常可獲得比較理想的功能效果；供皮區(qū)可以自行愈合。但是厚中厚皮片移植在有感染的肉芽創(chuàng)面上或眼眶骨面等處，往往不易全部生長；供皮區(qū)常易形成增厚的瘢痕組織；薄的中厚皮片成活后也有一定程度的攣縮，色澤上亦有加深的改變。這些都是中厚皮片存在的缺點。眼整形手術中，中厚皮片應用的適應癥包括：無眼球的眼窩再造；覆蓋眼眶內(nèi)容剜除術后的新鮮肉芽創(chuàng)面；修復眼瞼及其附近組織較大面積的缺損，如較大的眼瞼腫瘤以及巨大的眼瞼分裂痣切除后眼瞼缺損修復；眼瞼燒傷后瘢痕攣縮所致的畸形和上下瞼外翻等。3．全厚皮片全厚包含皮膚的全層組織，但不包括皮下脂肪組織。全厚皮片是游離植皮效果最好的一種皮片，也是眼瞼皮膚缺損修復中最常用的皮片。皮片具有成活后攣縮程度最小，能耐受較大外力的壓迫和摩擦，皮片質(zhì)地柔軟，活動度好，色澤變化少等許多優(yōu)點。但全厚皮片也有一定的缺陷：在感染的眼眶創(chuàng)面或肉芽創(chuàng)面上，一般難以成活；進行較大面積的全厚皮片移植時，必需另取刃厚皮片或中厚皮片覆蓋供皮區(qū)；供皮區(qū)量受到一定的限制，一般只適用于較小面積的無菌創(chuàng)面上移植。眼整形中全厚皮片應用極為廣泛：各種眼瞼缺損的修復；眼瞼瘢痕性外翻或畸形的修復；眼部新鮮創(chuàng)面的覆蓋；眉毛及睫毛的再造等。4．真皮下血管網(wǎng)皮片真皮下血管網(wǎng)皮片包括表皮、真皮及皮下血管和少許脂肪組織，是一種介乎全厚皮片和皮瓣之間的皮片。借助于皮下血管網(wǎng)，皮片移植后容易成活，同時該皮片能保持皮膚原有的質(zhì)地和彈性，收縮不明顯，外觀豐滿平整，形態(tài)較好。其缺點是皮片游離移植不易成活或全部成活，如發(fā)生部分不成活或散在的壞死，效果反而不如全部成活的全厚皮片移植。此種植皮方法應用并不多，主要用于下瞼缺損的修復和眉再造。皮瓣移植（一）皮瓣的定義皮瓣是自帶血供的一塊皮膚和皮下組織，在形成與轉(zhuǎn)移過程中，有一部分組主與本體相連稱為蒂，被轉(zhuǎn)移的部分稱為瓣。皮瓣的蒂既可是自帶血供的一塊皮膚和皮下組織，也可是單一的血管蒂，包括吻接的血管蒂，故又稱帶蒂皮瓣。皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)，與創(chuàng)面建立新的血運后，始完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過程，有的皮瓣尚需斷蒂修復。（二）皮瓣的分類和設計皮瓣分類方法較多，按皮瓣形態(tài)可分為扁平皮瓣和管形皮瓣，按皮瓣供區(qū)和受區(qū)距離分為鄰近皮瓣與遠位皮瓣，按皮瓣血液循環(huán)分為軸形皮瓣與任意形皮瓣。軸形皮瓣為皮瓣內(nèi)含有知名的動脈及伴行的靜脈系統(tǒng)，并以此血管作為皮瓣的軸心，與皮瓣長軸平行。軸形皮瓣包括帶皮膚皮下蒂的半島狀皮瓣、帶血管蒂的島狀皮瓣和帶血管蒂的肌皮瓣。任意形皮瓣是沒有知名的動靜脈伴行的皮瓣。在皮瓣設計中，首先要準確判斷缺損的情況，包括缺損的部位、大小、形狀、攣縮情況、創(chuàng)基條件和周圍的皮膚條件等。然后根據(jù)缺損情況選擇最佳供區(qū)。供區(qū)和皮瓣設計應大致遵循以下原則：①供區(qū)選擇與缺損區(qū)皮膚質(zhì)地和顏色相近的部位；②首選局部皮瓣和安全簡單的方案；③皮瓣設計的面積大小，應比切除瘢痕松解后的實際面積大20％左右；④充分考慮到眼瞼的運動與閉合功能。（三）眼整形中常用的皮瓣1．鄰近皮瓣鄰近皮瓣是利用缺損區(qū)周圍皮膚及軟組織的彈性、松動性及可移動性，在一定條件下重新安排局部皮膚的位置，以達到修復組織缺損的目的。鄰近皮瓣的質(zhì)地和顏色與受區(qū)一致，厚度基本相同，與缺損之間無正常皮膚隔開，因此可一次轉(zhuǎn)移完成手術，不需要斷蒂。鄰近皮瓣長寬比例有嚴格要求，不同部位長寬比例的要求不同。一般以2:1為宜，長度最長不超過寬度的2.5倍，皮瓣最寬也不要超過蒂部的寬度，在血供較差的部位，長寬比例以1:1.5為宜，否則皮瓣會缺血壞死。眼瞼血供豐富，設計任意皮瓣的長與寬比例不受上述限制，可超過6:1。滑行皮瓣滑行皮瓣是利用缺損創(chuàng)面周圍皮膚的彈性和可移動性，在缺損區(qū)的一側或兩側設計的皮瓣，經(jīng)切開及游離后，向缺損區(qū)滑行延伸以封閉創(chuàng)面，臨床應用時有多種形式。①矩形推進皮瓣：在缺損的一側沿缺損緣的上下（或左右）作平行輔助切口，剝離皮下組織形成一矩形單蒂皮瓣，將皮瓣向缺損區(qū)滑行推進覆蓋創(chuàng)面②三角形推進皮瓣：即臨床常用的“V-Y”成形術或“Y-V”成形術?！癡-Y”成形術是首先于局部做“V”形切口，切開皮膚，分離該三角形皮瓣及創(chuàng)面兩側皮下組織，然后做“Y”形縫合。常用來矯正下瞼輕度外翻?！癥-V”成形術是先做“Y”形皮膚切口，分離三角形皮瓣和切口兩側皮下組織，然后做“V”形縫合。常用來修復園鈍的外眥角、內(nèi)眥贅皮等眥角畸形。旋轉(zhuǎn)皮瓣旋轉(zhuǎn)皮瓣是在缺損的外緣形成一局部皮瓣，按順時針或逆時針方向旋轉(zhuǎn)一定角度后，轉(zhuǎn)移至缺損部位進行修復。制作旋轉(zhuǎn)皮瓣時應注意：①剝離平面應達平下脂肪層；②眼瞼部位血供豐富，皮瓣蒂部寬度與皮瓣長度之比可達1:5；③皮瓣旋轉(zhuǎn)角度不宜超過90°；④除非蒂部寬度與皮瓣長度之比較小，否則“貓耳朵”不宜立即修復；⑤多數(shù)皮瓣處缺損經(jīng)剝離松解后，可直接縫合，不需另作皮片移植。旋轉(zhuǎn)皮瓣主要用于修復腫瘤切除后、眼瞼瘢痕性外翻切除松解后和外傷等所致眼瞼較大面積的缺損。眼整形中常用的旋轉(zhuǎn)皮瓣包括鼻唇溝皮瓣、眼瞼皮瓣、頰部皮瓣等。交錯皮瓣交錯皮瓣又稱“Z”成形術，是利用皮膚的松動性和彈性，增加其長度，緩解瘢痕和攣縮，達到松解的目的，使組織恢復正常位置?！癦”成形術時首先在皮膚力量牽引最明顯處做縱行皮膚切口，切口兩端做兩臂切口，方向相反，但長度大致相同，兩臂切口終止于縱行切口終點水平線上，兩臂切口與縱行切口的夾角波動于30°-60°為最佳。制作“Z”形皮瓣應注意以下幾點：①皮瓣的基部及中間不應有橫行的瘢痕，否則會影響血供，造成尖端壞死；②缺損區(qū)深層有較多瘢痕、血供較差時不宜使用“Z”形皮瓣，否則皮瓣難以成活；③應將皮瓣尖端修整成圓鈍狀，增加血供，防止皮瓣尖端壞死；④瘢痕較長時，可作連續(xù)“Z”成形術。眼部成形術中廣泛應用“Z”成形術，如修復眼瞼垂直疤痕所致的輕度瞼外翻，內(nèi)眥贅皮，局限的瞼球粘連，眼瞼眉毛位置異常等等。“O-Z”成形術和菱形皮瓣：這是兩種特殊類型的交錯皮瓣。“O-Z”成形術是在圓形缺損區(qū)兩側互相平行切開，形成兩個三角形的皮瓣，經(jīng)剝離松解后滑行至缺損區(qū)，縫合后形成“Z”形?！癘-Z”成形術用來修復眼瞼部位的圓形缺損。菱形皮瓣是指在與菱形缺損的側角成120°的方向做補充切口，其長度約等于菱形的水平軸長，然后向下做與菱形邊平行而等長的切口，將皮瓣游離至缺損區(qū)縫合。菱形皮瓣主要用于修復顳部的菱形缺損。“W”成形術：該皮瓣兼具交錯皮瓣與滑行皮瓣的特征，用于處理縫合針跡明顯的線頭狀瘢痕?！癢”成形術并無松解瘢痕牽引作用。2．遠位皮瓣遠位皮瓣是指皮瓣的某一部分作為缺損創(chuàng)面的邊緣，皮瓣形成后旋轉(zhuǎn)并跨越部分正常皮膚至缺損處，皮瓣重新建立血運后再將蒂切斷、修整。與局部皮瓣不同之處在于它與缺損區(qū)并不直接相連。此類皮瓣在眼整形中應用很少。3．島狀皮瓣島狀皮瓣不含皮膚和皮下組織，以動靜脈血管束為蒂所形成的皮瓣。皮瓣位于血管蒂的遠端，經(jīng)潛行剝離的皮下隧道到達缺損部位，修復缺損。在眼整形中較常應用的旋轉(zhuǎn)皮瓣是顳淺動脈筋膜島狀皮瓣。當眼瞼及其附近有廣泛而深在的瘢痕，甚至包括眉毛缺損，以及眼部腫瘤放療后眼窩縮窄和眼瞼缺損等，應用缺損附近的皮膚組織不能形成推進或旋轉(zhuǎn)皮瓣修復；由于局部血運欠佳和缺損較深，游離皮片移植效果不佳