《外科護理學(xué)課程輔導(dǎo)》

第一章緒論

外科護理的范疇?wèi)?yīng)從以下三個方面來理解：

1、外科護理學(xué)是以醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、外科學(xué)基礎(chǔ)理論及護理學(xué)基礎(chǔ)理論與

技術(shù)為基礎(chǔ)的一門應(yīng)用學(xué)科，其中涉及了護理心理科學(xué)、護理倫理學(xué)和社會學(xué)等

人文學(xué)科的知識。

2、外科護理學(xué)的研究對象是患有創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形、梗阻及結(jié)石

先進各類疾病的病人。研究的內(nèi)容包括如何配合醫(yī)生對這些病人進行治療；如何

根據(jù)病人的身心、社會和精神文化等需要，以健康為中心，以護理程序為框架，

提供個體化的整體護理。

3、外科護理學(xué)的任務(wù)已從治療疾病擴展到預(yù)防疾病和維護健康，外科護

士的工作場所已從醫(yī)院擴展到社區(qū)和家庭。外科護士在這些場為服務(wù)對象（包括

病人和健康人）提供全方位的服務(wù)，如參與各種疾病的普查，協(xié)助病人組織各種

社團，定期對病人進行康復(fù)、保健指導(dǎo)或提供咨詢，到學(xué)校、工礦、企業(yè)和地段

等開展衛(wèi)生宣傳教育等。

第二章水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護理

第二節(jié)體液代謝的失衡

一、高滲性脫水

1、病因和病理生理主要病因是水分?jǐn)z入不足（如食管癌吞咽障礙）和

水分丟失過多（如高熱、大汗、大面積燒傷暴露療法、透析療法等）。因失水多

于失納，細(xì)胞外液滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)液呈相對低滲狀態(tài)，水分子由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)

胞外轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)以細(xì)胞內(nèi)液減少為主的體液容量改變。

2、臨床表現(xiàn)和分度歸納為表2-1。

表2-1高滲性脫水的臨床表現(xiàn)和分度

脫鏟臨床表現(xiàn)失嗨尸體

輕度口渴為主2—4

中度極度口渴、尿少、尿比重高、皮膚彈性差、口唇4-6

干燥、眼眠凹陷、四肢無力、煩躁、情緒激動

重度除上述癥狀外，出現(xiàn)狂躁、幻覺、諧妄、昏迷、6以上

血壓下降，甚至休克

二、低滲性脫水

1、病因和病理生理主要病因是體液大量長期丟失（如反復(fù)嘔吐、長期胃

腸吸引、大創(chuàng)面慢性滲液、應(yīng)用排鈉性利尿劑等）和糾正脫水時補鹽過少。因失

鈉多于失水，細(xì)胞外液滲透壓降低，細(xì)胞內(nèi)液呈相對高滲狀態(tài)，水分子由細(xì)胞外

向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)以細(xì)胞外液減少為主的體液容量改變。

2、臨床表現(xiàn)和分度歸納為表2-2。

表2-2低滲性脫水的臨床表現(xiàn)和分度

缺鈉程血清鈉值缺

臨床表現(xiàn)NaCl

度（mmol/L）(g/kg)

輕度疲乏、手足麻木、厭食、尿量正?；蛟龆?，135以下0.5

尿比重低，尿中Na+、Cl-減少。

中度除上述癥狀外，有惡心、嘔吐、直立性暈倒、130以下0.5-0.75

心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、尿量減少、

尿中兒乎不含Na+、Cl-o

重度主要為嚴(yán)重周圍循環(huán)衰竭、低血容量性休克、120以下0.75-1.25

意識障礙、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變

三、等滲性脫水

1、病因和病理生理主要病因是急性大量體液丟失，如大量嘔吐、腸疹、

急性腸梗阻、大面積燒傷早期和急性腹膜炎等。首先是細(xì)胞外液減少，因水和鈉

等比例丟失，細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓沒有變化，水分子在細(xì)胞內(nèi)外液間相互流動，

因而細(xì)胞內(nèi)外液兒乎同時迅速等量減少。

2、臨床表現(xiàn)輕中度，常有口渴、尿少、尿比重高、皮膚彈性差等缺水表

現(xiàn)，以及疲乏、厭食、惡心、嘔吐、脈搏細(xì)弱而快、血壓下降等缺鈉表現(xiàn)；重度,

出現(xiàn)低血容量性休克、意識障礙等周圍循環(huán)衰竭和腦細(xì)胞損害表現(xiàn)。

四、細(xì)胞外液量過少的處理原則

1、治療原發(fā)病，去除失衡的原因。

2、能口服者，可給液體口服；不能口服者，給予補液：①高滲性脫水；

給5%葡萄糧溶液或0.45%氯化鈉溶液。②低滲性脫水：輕、中度者，給等滲電

解質(zhì)溶液；重度者，還應(yīng)補充適量的膠體溶液和高滲鹽水，以盡快恢復(fù)血容量和

糾正血鈉過低。③等滲性脫水，以等滲溶液補充。補液量的多少，可按缺水、缺

鈉的程度估算（參見第四節(jié)護理）。

五、低鉀血癥

1、病因①攝入不足：如長期禁食或食量減少，未能補鉀或補鉀不足。

②排泄增加：如頻繁嘔吐、長期胃腸減壓、胃腸道屢；長期使用利尿劑、急性腎

衰竭多尿。③體內(nèi)分布異常：如大量靜脈輸液，未給鉀，導(dǎo)致稀釋性低血鉀；大

量注射葡萄糖+胰島素，血中的K+隨葡萄糧進入細(xì)胞內(nèi)合成糧原；堿中毒，促使

血中的K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致低鉀血癥。

2、臨床表現(xiàn)①肌肉無力：是最早癥狀。輕者四肢軟弱無力，肌腱反射

減弱或消失；重者可有軀干、呼吸肌無力，甚至可因呼吸肌癱瘓而出現(xiàn)呼吸驟停。

②胃腸道癥狀：腹脹、腸麻痹、腸鳴音減弱或消失。③心血管系統(tǒng)癥狀：心率加

快、心律失常，甚至心室纖顫，心臟擴大、血壓下降，心電圖異常改變。④化驗

檢查：血清K+低于3.5mmol/L,可有堿中毒、反常性酸性尿。

3、處理原則

（1）首先治療原發(fā)病。

（2）口服補鉀：給氯化鉀或枸椽酸鉀l~2g,每日3次。

（3）靜脈補鉀：常用10%氯化鉀靜脈滴注。靜脈補鉀注意事項：①總量:

根據(jù)低鉀程度每日補鉀4—8g。②濃度：-一般不大于3%。。③速度：不超過80

滴/分。如超過此速度，必須由專人守護，并進行心臟、血鉀和尿量的全面監(jiān)護。

④尿量：一般在30ml/h以上，才能補鉀。⑤禁止靜脈注射：以免血鉀突然升高,

引起心跳驟停。

第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)

一、代謝性酸中毒

1、病因①產(chǎn)酸過多：如嚴(yán)重?fù)p傷、腹膜炎、休克、高熱、饑餓等使酸

性物質(zhì)生成增多。②失堿過多：如腸屢、膽屢等使堿性消化液丟失過多。③排酸

減少：如急性腎功能衰竭時，排H+和再吸收NaHCCh受阻，使血中H+增多和

NaHCCh減少。

2、臨床表現(xiàn)①呼吸改變：呼吸加深加快是最突出的癥狀，呼氣可帶有

酮味。②脫水表現(xiàn)：心跳加快、血壓下降、周圍循環(huán)衰竭、休克、少尿等。③神

經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：意識、感覺和運動障礙。④化驗檢查：血pH值降低，CO2cp降至

13.5mmol/L（30Vol%）以下，因呼吸代償，PCO2略下降。尿呈酸性，但合并高鉀

時，可呈反常性堿性尿。

3、處理原則

（1）治療原發(fā)病，去除引起代謝性酸中毒的原因。

（2）補充堿性液：輕度，經(jīng)病因治療可自行代償；中度以上，需用堿性

液糾正。常用堿性液有：①面料酸氫鈉溶液：最常用，直接提供HCO3,作用快,

療效肯定。②乳酸鈉溶液；在體內(nèi)，經(jīng)離解一合成一轉(zhuǎn)化過程后才能發(fā)揮作用，

療效肯定，但作用較碳酸氫鈉慢;其中的乳酸必須在有氧條件下才能經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化,

因此組織缺氧或肝功能不良時，尤其是乳酸性酸中毒時不宜使用。③三羥甲基氨

基甲烷（THAM）：是不含鈉的堿性溶液，在體液中可與CO?或與H2c。3結(jié)合

生成HCO3,提高體液值pH。THAM能同時在細(xì)胞內(nèi)外起作用，既能糾正代謝

性酸中毒，又能糾正呼吸性酸中毒，其緩沖能力強于碳酸氫鈉和乳酸鈉。

二、代謝性堿中毒

熟悉以下知識點：①常見原因：幽門梗阻所致的持續(xù)性嘔吐，如十二指腸

潰瘍瘢痕性幽門梗阻、先天性肥厚性幽門狹窄。②臨床表現(xiàn)：最突出的是呼吸變

淺變慢；較重者伴有低滲性脫水表現(xiàn)；可有低鈣性抽搐。③化驗檢查：血pH、

HCO3、co2cp均增高，尿呈堿性，但缺鉀性堿中毒可有反常性酸性尿。④處理

原則：治療原發(fā)病和并發(fā)癥。輕度，補充等滲鹽水、氯化鉀溶液即可；重度，應(yīng)

在監(jiān)測co2cp和血清電解質(zhì)的前提下，慎重使用氯化鏤或鹽酸。

第四節(jié)護理

一、體液不足病人的護理診斷與護理問題

1、體液不足與攝入過少、丟失過多有關(guān)。

2、潛在并發(fā)癥低鉀性癱瘓、失液性休克。

二、體液不足病人的護理措施

補液數(shù)量和性質(zhì)的估算補液的數(shù)量包括日需量、已喪失量和繼續(xù)喪失量

三方面；補液的性質(zhì)應(yīng)根據(jù)喪失液體的性質(zhì)來估計。

（1）日需量：即每日生理需要量。成人日需量歸納為表2-3,小兒日需量,

應(yīng)根據(jù)體重計算，歸納為表2-4。

表2-3成人日需量

O士商且

成分n而聚里相當(dāng)于液體量

30-40ml/kg5%葡萄糖1500-2500ml

4-5g/d0.9%氯化鈉500ml

3-4g/d10%氯化鉀30-40ml

表2-4小兒日需量

體重第一個10kg第二個10kg第三個10kg

水(5%葡萄糖)lOOMl(kg.d)50Ml(kg.d)20Ml(kg.d)

鹽(0.9%氯化鈉)20Ml(kg.d)lOMl(kg.d)4Ml(kg.d)

鉀(10%氯化鉀)1.5Ml(kg.d)0.75Ml(kg.d)0.3Ml(kg.d)

（2）已喪失量：對高滲性脫水和等滲性脫水，按缺水程度估算失水量（見

表2-1）。對低滲性脫水，按缺鈉程度估算失鈉量（見表2-2）。再將其換算為

等滲鹽水量。注意，已喪失量是粗略的估算，一般第1日只給補估算量的1/2,

其余量等2日再酌情補給。

（3）繼續(xù)喪失量：包括：①畏腸道喪失：如嘔吐、胃腸吸引、腸屢等。②內(nèi)

在性失液：如胸、腹腔積液（腹水、胸水）、胃腸道積液（腸梗阻）等。③發(fā)熱、

出汗、所管切開喪失：體溫每增高失水量為3-5ml/kgo中度出汗，失水500-1000

ml,失鈉1.25-2.5g；大量出汗，失水1000-1500ml,失鈉2.538g。氣管切開，失

水800-1200ml/d。應(yīng)給予等量等質(zhì)補充，即缺多少補多少，缺什么補什么。

（4）補液的性質(zhì)：日需量和繼續(xù)喪失量應(yīng)補充液體的性質(zhì)已如上述，已喪

失量的補充應(yīng)考慮：①脫水的類型：高滲性脫水以補水為主；低滲性脫水以補鹽

為主，重者可補高滲鹽水；等滲性脫水為補等滲液為主。②酸堿失衡的類型：輕

度代謝性酸堿失衡隨原發(fā)病的治療和脫水的糾正均能自行代償；重度則需要用堿

性或酸性液糾正；而呼吸性酸堿失衡，應(yīng)以解除呼吸道梗阻、改善肺換氣功能和

防止過度換氣為主。③電解質(zhì)失衡的類型，根據(jù)具體情況給予糾正。

三、體液不足病人的病情觀察

目的是判斷病情，觀察和療效，及早發(fā)現(xiàn)液體療法的并發(fā)癥，主要包括以

下內(nèi)容：①觀察和記錄出入量。②生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓及中

心靜脈壓等。③皮膚彈性、干溫度和溫度；口唇顏色和干燥程度。④尿量、尿比

重、尿氯化物、尿pH值等。⑤神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性改變及有無感覺、運動障礙。

⑥有無意識障礙及意識障礙的程度。⑦實驗室監(jiān)測，包括紅細(xì)胞比容、血清電解

質(zhì)、PCO2、CO2cp和血pH值等。

第三章外科休克病人的護理

第一節(jié)概述

一、休克的病因與分類（見表3-1）

表3-1休克的病因和分類

常見原因發(fā)生機制

型

創(chuàng)傷性嚴(yán)重?fù)p傷、骨折，擠壓傷組織分解產(chǎn)物的素菜性

休克

作用、疼痛、體液丟失、

酸堿失衡

失性

血上消化道出血、肝脾破裂、宮外血容量銳減

孕

克

破

休裂、大血管破裂

失

性

液大面積燒傷、重癥胰腺炎、腸梗細(xì)胞外液大量丟失

阻

克

、

休

低血容胃腸道穿孔、腸瘦

感

性

量性休染嚴(yán)重膽道感染、絞窄性腸梗阻、

血

敗血容量減少、心肌損害、

克克

休感染和細(xì)菌作用致細(xì)胞

癥、尿路感染

損傷，不能利用氧、動靜

脈氧差縮小

神

經(jīng)源劇烈疼痛、麻醉藥過量、降壓藥大面積血管擴張、血容量減

過

量

、少

休

性

克脊髓損傷

二、休克的臨床表現(xiàn)

聯(lián)系微循環(huán)的變化來理解和記憶。微循環(huán)收縮期表現(xiàn)為休克代償期，微循

環(huán)擴張期和衰竭期表現(xiàn)為休克抑制期。休克的程度由輕到重，臨床表現(xiàn)經(jīng)歷了下

列變化。

1、意識清醒伴痛苦表情和緊張f表情淡漠，反應(yīng)遲鈍一意識模糊，甚

至昏迷。

2、口渴口渴一很口渴一非?？诳?，但不能述說。

3、皮膚粘膜開始蒼白，皮溫正?；虬l(fā)涼一蒼白，發(fā)冷一顯著蒼白，肢

端發(fā)絹，冰冷和瘀斑。

4、脈搏和血壓脈搏100次/min以下，收縮壓正?；蛏愿撸鎻垑涸龈?

脈壓縮小f脈搏100-120次/分，收縮壓1L97~9.33kPa(90-70mmHg),脈壓更

小f脈搏速而細(xì)弱或摸不清，收縮壓在8kPa(60mmHg)以下或測不到。

5、呼吸吸吸增快一呼吸困難一急性呼吸衰竭(ARDS)。

6、周圍循環(huán)基本正常一表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩一表淺靜脈

明顯塌陷，毛細(xì)血管充盈非常遲緩。

7、尿量正?；蜷_始減少f減少f更少或無尿。

8、失血量占全身血容量的比例20(800ml)以下f20%-40%(800-1600ml)

―40%(1600ml)以上。

三、休克的治療原則

盡早去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，促進心臟功能

和正常代謝的恢復(fù)是治療休克的原則。常用的措施有：

1、一般措施①使用抗休克褲(militaryantishocktrousers,MAST)。②保

持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。③間歇給氧，6-8L/min。④保持安靜，減少

搬動，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。⑤安置平臥位或頭胸和雙下腳各抬高10-30°臥位。

2、補充血容量是抗休克的根本措施。

3、治療原發(fā)病只有處理原發(fā)病，抗休克措施才能奏效。

4、糾正酸堿失衡休克時因組織缺氧，常有不同程度的酸中毒，但在休

克早期，因過度換氣，可發(fā)生呼吸性大堿中毒，故一般不宜用堿性液，多數(shù)經(jīng)充

分?jǐn)U容，特別是補充平衡鹽溶液后，酸中毒即可得到糾正，但如休克和酸中毒嚴(yán)

重，則必須補充堿性液。

5、應(yīng)用心血管藥物根據(jù)病情使用血管收縮劑(如去甲腎上腺素、間羥

胺)、血管擴張劑(如酚茉明、酚妥拉明、異丙腎上腺素、多巴胺)和強心劑(如

西地蘭)。

6、改善微循環(huán)經(jīng)充分?jǐn)U容和使用血管擴張劑，微循環(huán)障礙一般可得到

改善。如出現(xiàn)DIC征象，應(yīng)使用肝素治療，必要時，使用抗纖維蛋白溶解藥物。

7、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素用于感染性休克和嚴(yán)重休克。如甲基潑尼松龍或地

塞米松靜脈滴注。

第二節(jié)失血容量性休克

因其主要原因是大出血，故治療原則是：

1、補充血容量盡管失血性休克以失血為主，但在補充血容量時，并不

需要全部用血液來補充。擴容開始，一般先在45分鐘內(nèi)輸入等滲鹽水或平衡鹽

溶液1000-2000ml。經(jīng)上述處理，如血壓恢復(fù)正常，休克好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)輸入上述

液體(補充量可達估計失血量的3倍?)，不必輸血；如血壓不能恢復(fù)正常，或恢

復(fù)正常后，短暫時間內(nèi)又下降，則除繼續(xù)輸入上述液體外，還應(yīng)補充全血或濃縮

紅細(xì)胞。

2、止血盡快止血是治療失血性休克的根本措施。對于表淺傷口或四肢

血管出血，可先局部壓迫或扎止血帶暫止血，待休克糾正后，再采取根本的止血

措施；對于嚴(yán)重的內(nèi)臟出血，應(yīng)邊抗休克邊手術(shù)止血。

3、藥物酌情使用抗生素、心血管藥物和堿性液等。

第三節(jié)感染性休克

因其是由嚴(yán)重感染所致，故其治療原則是：

1、控制感染包括盡早處理原發(fā)病灶；早期聯(lián)合使用有效的抗生素；改

善全身情況，增強免疫力。

2、補充血容量嚴(yán)重感染的病人，在休克未發(fā)生以前，已存在血容量不

足，休克后血容量不足更為嚴(yán)重。因此，補充血容量對感染性休克仍是根本措施。

3、藥物早期給予堿性液，糾正酸中毒；使用糖皮質(zhì)激素，提高應(yīng)激能

力，緩解毒血癥癥狀；酌情使用心血管藥物。

第四節(jié)護理

一、護理診斷與護理問題

1、體液不足與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。

2、組織灌流量改變與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。

3、氣體交換受損與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。

4、有受傷的危險與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識障礙有關(guān)。

5、有感染的危險與侵入性監(jiān)測、留置導(dǎo)尿管、免疫功能降低、組織損

傷、營養(yǎng)不良有關(guān)。

6、潛在并發(fā)癥多器官系統(tǒng)衰竭（MSOF）。

二、擴充血容量的護理

1、建立兩個靜脈通道，以確保迅速有效地補充血容量。

2、密切觀察生命體征與中心靜脈壓的變化，并注意有無急性肺水腫、急

性心力衰竭的表現(xiàn)，以便隨時調(diào)整補液的量和速度。

3、觀察尿量與尿比重，以判斷有無急性腎衰竭、補液量是否足夠、休克

有無好轉(zhuǎn)。

4、安置頭胸及雙下肢各抬高10°-30°臥位，以增加回心血量及心排出量,

有利于呼吸。

5、認(rèn)真記錄出入量，為進一步治療提供參考依據(jù)。

三、改善組織灌流的護理

改善組織灌流，除迅速擴充血容量外，適當(dāng)使用血管活性藥物也是重要措

施之一。擴充血容量的護理已如前述，在此主要歸納血管活性藥物應(yīng)用的護理。

1、血管收縮劑，因可加重組織缺氧，帶來不良后果，多不主張單獨使用；

血管擴張劑，能解除小血管痙攣，關(guān)閉A-V短路，疏通微循環(huán)，增加組織灌流

和回心血量，但必須在補足血容量的情況下才可使用。

2、根據(jù)病情，尤其在休克早期，可聯(lián)合使用血管收縮劑和血管擴張劑。

3、使用血管活性藥物應(yīng)從小劑量、低濃度、慢速度開始，并密切觀察病

情變化，根據(jù)需要調(diào)整用藥的劑量、濃度和速度。

4、靜脈滴注血管收縮劑時，應(yīng)慎防藥物溢出血管外而導(dǎo)致組織壞死。

四、其他護理

1、促進氣體交換①給予霧化吸入、翻身、拍背，促進痰液排出，必要

時行氣管切開，以保持呼吸道通暢。②常規(guī)間歇性給氧，6-817分，以提高血氧

濃度。③鼓勵深呼吸、有效咳嗽，以促進肺擴張，增加肺泡氣體交換量。④必要

時，使用人工呼吸機，給予呼氣末正壓輔助呼吸，以改善缺氧狀態(tài)。

2、處理體溫異常對于體溫過低者，采用保暖措施，如提高室溫、加蓋棉

被，但不可用熱水袋、電熱毯等體表加溫，以防皮膚毛細(xì)血管擴張，使內(nèi)臟器官

血流更加減少加重休克。輸入庫血時，應(yīng)將庫血復(fù)溫后再輸入，避免加重體溫過

低。對于體溫過高者，應(yīng)采取降溫措施，維持體溫在38℃以下。

3、防止損傷和感染①對煩躁不安者，應(yīng)妥善保護，防止墜床。②做好

皮膚護理，經(jīng)常更換體位，防止褥瘡；做好口腔護理，防止口腔粘膜感染和潰瘍。

③各種診療用品嚴(yán)格消毒，各項診療操作遵守?zé)o菌規(guī)程。④遵醫(yī)囑準(zhǔn)時正確地給

予抗生素，防止二重感染。⑤遵醫(yī)囑。給予營養(yǎng)支持療法，提高機體抵抗力。。

4、心理護理針對病人和親屬的心理狀況采取相應(yīng)的護理措施。

第四章麻醉

第一節(jié)概述

麻醉作用的產(chǎn)生，是因麻醉藥物作用于神經(jīng)系統(tǒng)的某些部位，使之受到抑

制的結(jié)果。為了便于理解，根據(jù)麻醉部位和使用藥物的不同，將臨床常用的麻醉

方法歸納如下：

1、全身麻醉麻醉藥物作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使意識消失、全身痛覺消

失、肌肉松弛、反射活動減弱。包括吸入全身麻醉和靜脈全身麻醉。

2、局部麻醉麻醉藥物作用于外周神經(jīng)中的某個部位，使其支配的相應(yīng)

部位的痛覺消失、運動障礙、反射消失，但意識清醒。局部麻醉包括表面麻醉、

局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉。

3、椎管內(nèi)麻醉從廣義上講，也屬于局部麻醉。但因其在操作和藥物使

用方法上存在著特異性，故臨床上將其作為專門的麻醉方法來看待。椎管內(nèi)麻醉

包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬脊膜外阻滯（腰麻）和舐管阻滯。

4、復(fù)合麻醉幾種麻醉藥物和（或）方法（如低溫、控制性抵血壓）的

配合使用稱為復(fù)合麻醉。

5、基礎(chǔ)麻醉為保證麻醉的順利進行，在實施麻醉前使病人進入類似睡

眠狀態(tài)，這種麻醉前處理稱為基礎(chǔ)麻醉。

第四節(jié)局部麻醉

局麻藥的用途和成人一次限量：①普魯卡因：用于局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻

滯麻醉，使用前需作過敏試驗，一次限量1g。②丁卡因：用于表面麻醉，一次

限量40mg；神經(jīng)阻滯麻醉，一次限量80mg。③利多卡因：用于表面麻醉，一次

限量lOOmg；用于局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉，一次限量400mg。④布比卡因：

用于神經(jīng)阻滯麻醉，一次限量150mg。

第六節(jié)圍麻醉期監(jiān)護

麻醉前準(zhǔn)備

1、麻醉前用藥的目的①穩(wěn)定病人情緒，減輕緊張、焦慮及恐懼等心理

反應(yīng)，使之能充分合作。②抑制唾液及呼吸道分泌物，保持氣道通暢，防止術(shù)后

肺部并發(fā)癥。③對抗某些麻醉藥物的毒醉并發(fā)癥。④提高痛閾，減輕原發(fā)疾病或

麻醉前有創(chuàng)操作引起的疼痛，并能增強麻醉鎮(zhèn)痛效果。

2、常用藥物①安定鎮(zhèn)靜藥：如地西泮、勞拉西泮、氟哌利多、異丙嗪。

②催眠藥：主要為巴比妥類，如苯巴比妥、戊巴比妥、司可巴必妥。③鎮(zhèn)痛藥：

如嗎啡、哌替咤、芬太尼。④抗膽堿藥：阿托品、東菖若堿。

3.麻醉期間的監(jiān)測指標(biāo)，可歸納為以下幾項：①體溫。②循環(huán)系統(tǒng)：包

括脈搏、血壓、中心靜脈壓、肺動脈及肺毛細(xì)血管嵌楔壓、心臟排出量、失血量、

血容量及心電圖等。③呼吸系統(tǒng)：包括呼吸、脈搏、血氧飽和度、潮氣量和分鐘

通氣量、動脈血氣分析及呼吸末二氧化碳監(jiān)測等。④腎功能：主要監(jiān)測尿量。⑤

肌松弛度。⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)：包括腦電圖、腦血流圖、腦代謝、腦氧飽和度、顱

內(nèi)壓及誘發(fā)電位等。

4.全身麻醉后蘇醒期間病人的護理，歸納為以下幾個要點：

1）安置臥位安置病人于仰臥位（有特別醫(yī)囑例外），頭偏向?側(cè)，以

保持呼吸道通暢。

2）即刻評估詢問術(shù)中情況：檢查生命體征、切口敷料、引流管；估計

可能出現(xiàn)的問題，并做好應(yīng)急準(zhǔn)備。

3）連續(xù)觀察定時檢查生命體征、意識、肢體活動、皮膚粘膜色澤等，

以判斷蘇醒的程度，并注意有無出血征象。

4）維持呼吸常規(guī)給氧，及時清除呼吸道分泌物。

5）維持循環(huán)注意保暖，保證輸液通暢，記錄出入量。

6）防止意外適當(dāng)約束，防止墜床或抓脫敷料和管道。

7）轉(zhuǎn)回病房的標(biāo)準(zhǔn)①意識清醒，定向力恢復(fù)，能正確回答問題；②呼

吸平穩(wěn)，能深呼吸和咳嗽，SaO2>95%;③血壓、脈搏穩(wěn)定已超過30分

鐘，心電圖無嚴(yán)重心律失常和ST段、T波改變。

第八節(jié)護理

椎管內(nèi)麻醉

一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的常見并發(fā)癥及處理要點

1、手術(shù)中

（1）血壓下降、心動過緩：麻醉平面越高，發(fā)生率越高，程度也越嚴(yán)重。

血壓下降，應(yīng)先加快輸液速度，如無效，遵醫(yī)囑注射麻黃堿；心動過緩，可靜脈

注射阿托品。

（2）呼吸抑制：見于高平面麻醉時，平面越高，程度越嚴(yán)重。其癥狀為

胸悶氣短、咳嗽無力、說話費力。應(yīng)安慰病人，給氧或面罩下給氧輔助呼吸，?

旦呼吸停止，立即氣管內(nèi)插管和人工呼吸。

（3）惡心、嘔吐：常見原因有：①麻醉平面過高，發(fā)生低血壓和呼吸抑

制，導(dǎo)致腦缺氧而興奮嘔吐中樞。②迷走神經(jīng)亢進，胃腸蠕動增強。③腹腔內(nèi)臟

受到牽拉。④病人對輔用的哌替嗡較敏感，應(yīng)針對原因采取防治措施，如提升血

壓、給氧、麻醉前給予阿托品、減少或停止對腹腔內(nèi)臟牽拉等；必要時，給氟哌

利多。護理重點是及時清理嘔吐物，保持枕褥清潔，遵醫(yī)囑給藥。

2、手術(shù)后

（1）頭痛：多發(fā)生在術(shù)后1-2日，多數(shù)在1周內(nèi)消失。當(dāng)穿刺針較粗或反

復(fù)穿刺刺破硬脊膜時，發(fā)生率較高，因此時腦脊液不斷漏入硬脊膜外腔，使顱內(nèi)

壓下降，顱內(nèi)血管擴張而引起血管性頭痛。為預(yù)防頭痛，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)補充足夠

量的液體；術(shù)后平臥24小時。出現(xiàn)頭痛時，囑病人平臥休息，給予鎮(zhèn)痛劑，鼓

勵多飲水；嚴(yán)重者可硬脊膜外腔注入生理鹽水、5%葡萄糖溶液或右旋糖酎。

（2）尿潴留：為較常見的并發(fā)癥。主要有：①支配膀胱的能神經(jīng)被阻滯。

②下腹部或肛門、會陰手術(shù)后切口疼痛。③病人不習(xí)慣于床上排尿。根據(jù)病人情

況，可采用針刺穴（三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)、中級）、熱敷膀胱區(qū)、溫水沖浴會

陰部、調(diào)整體位和姿勢、肌注卡巴膽堿等方法，必要時采用導(dǎo)尿術(shù)。

二、硬脊膜外阻滯的并發(fā)癥及處理要點

1、手術(shù)中

（1）全脊髓麻醉：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于穿刺中刺破硬脊膜，使全部

或大部分麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔所致。病人可在注藥后數(shù)分鐘內(nèi)呼吸停止。一旦發(fā)

生，立即進行心肺復(fù)蘇，以挽救生命。

（2）血壓下降、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐等與腰麻相同。

2、手術(shù)后可發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至截癱。其原因有：①神經(jīng)

損傷。②硬脊膜外血腫或膿腫。③脊髓血管病變。應(yīng)采取預(yù)防措施，阻止此類并

發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后應(yīng)觀察穿刺平面以下軀體的感覺及運動情況。

全身麻醉

一、呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥及處理要點

1、嘔吐與窒息多見于飽餐后的急癥病人、老年病人、昏迷病人、產(chǎn)婦、

小兒。一旦發(fā)現(xiàn)嘔吐征兆，應(yīng)將病人上身放低，頭偏向一側(cè)，并及時清除嘔吐物。

2、呼吸道梗阻①上呼吸道梗阻：常見原因為舌后墜、咽喉部分泌物積

聚、喉頭水腫、喉痙攣等，表現(xiàn)為呼吸困難和噪聲呼吸，如鼾聲、水泡聲、痰鳴

聲、雞鳴聲等。舌后墜時，可托起下頜，使口咽通氣道，并清除咽喉部分泌物；

喉頭水腫，可給予糖此質(zhì)激素，必要時行氣管切開；喉痙攣時，應(yīng)加壓給氧，嚴(yán)

重者行環(huán)甲膜穿刺置管給氧，必要時行氣管插管。②下呼吸道梗阻：常見原因為

氣管、支氣管分泌物積聚，唾液、嘔吐物誤入氣道或支氣管痙攣。最有效的處理

措施是氣管插管，吸除分泌物，給解痙藥物。

3、肺不張和肺炎由于麻醉過程中痰液堵塞支氣管或誤吸引起。應(yīng)以防

為主，及時清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，防止誤吸。

二、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥及處理要點

1、低血壓由于麻醉過深、術(shù)前血容量不足或術(shù)中大量失血引起。應(yīng)及

時針對原因進行處理。術(shù)中牽拉內(nèi)臟可引起反向性血壓下降和心動過緩，處理方

法與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相同。

2、心跳驟停與心室纖顫是麻醉和手術(shù)中最嚴(yán)重的意外事件。心跳驟停

可由于手術(shù)牽拉內(nèi)臟（如膽.囊）、迷走神經(jīng)反射引起，心跳驟停與心室纖顫也容

易發(fā)生于原有器質(zhì)性心臟病、急性失血、高碳酸備癥、高鉀血癥或低鉀血癥的病

人，應(yīng)及時采取復(fù)蘇措施。

第五章重癥病人的監(jiān)護

第一節(jié)概述

重癥監(jiān)護室主要收治那些經(jīng)過監(jiān)測和積極治療后有可能恢復(fù)的各類危重

病人，包括：

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功能者。

2、各種原因引起的循環(huán)功能失代償，需要以藥物或特殊設(shè)備來支持其功能

者。

3、有可能發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能或需用呼吸機治療者。

4、嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿失衡者。

5、麻醉意外、心跳驟停復(fù)蘇后治療者。

第二節(jié)重癥病人的監(jiān)測和護理

一、心血管監(jiān)護

1、血壓與脈搏監(jiān)測當(dāng)血容量、心臟收縮力和外周血管阻力改變時，血壓

和脈搏也隨之改變。

(1)血壓監(jiān)測：有無創(chuàng)測壓和有創(chuàng)測壓兩種方法。無創(chuàng)測壓是通過袖帶連

接監(jiān)護儀的傳感器，間接測量收縮壓、舒張壓和平均壓。有創(chuàng)測壓是通過槎動脈

直接穿刺插管或切開置管，連接壓力換能器，再相連監(jiān)護儀的傳感器，直接測定

收縮壓、舒張壓、平均壓和動脈波形，主要用于外周血管阻力過高、嚴(yán)重休克、

循環(huán)不穩(wěn)定、大手術(shù)、大出血、脈壓低及低溫狀態(tài)的病人。

(2)脈搏監(jiān)測：可通過心電監(jiān)護儀或捫診的方法來監(jiān)測。脈搏快，但不

超過120次/分，且有力，心輸出量增加；若脈搏過快，且細(xì)弱，或低于50次/

分，心輸出量明顯減少。

2、中心靜脈壓監(jiān)測正常為0.59~1.18kPa(6~12cmH2O)。根據(jù)中心靜脈

壓的變化，結(jié)合血壓、脈搏、尿量等指標(biāo)進行綜合分析，可判斷血容量、心功能

及外周阻力的狀況。

二、血流動力學(xué)監(jiān)測

肺動脈壓(PAP)及肺毛細(xì)血管楔壓(PAWP)監(jiān)測正常值：PAP為

1.33~2.67kPa(10~20mmHg)。PAWP為1.06~1.59kPa(8~12mmHg)。PAP反

映右心室阻力，即后負(fù)荷情況，PAP增高，可導(dǎo)致右心衰竭。PAWP間接反映

左心室的前負(fù)荷及左心房的壓力，PAWP>2.39kPa(22mmHg),提示有肺淤血,

PAWP>3.99kPa(29.6mmHg),則提示有肺水腫、左心衰竭；PAWP<0.67kPa

(5mmHg),提示循環(huán)血量不足。

三、呼吸功能監(jiān)測

1、監(jiān)測對象①可能出現(xiàn)肺不張及肺部感染者。②水、電解質(zhì)及酸堿失衡

者。③嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及大手術(shù)者。④低氧血癥及高碳酸血癥者。

2、監(jiān)測指標(biāo)

(1)血氧飽和度：能及時反映病人有無缺氧和低氧血癥，正常值為

95%~100%o如休克、組織灌注不良、氣道梗阻、通氣不良、換氣障礙及吸入氧

流量過低等，均可致血氧飽和度下降。

(2)血氣分析：是反映呼吸功能最直接的指標(biāo)，包括血氧指標(biāo)(如動脈

血氧分壓、血氧含量、氧飽和度)和酸堿指標(biāo)(如pH值、動脈血二氧化碳分壓、

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽、緩沖堿、剩余堿、二氧化碳總量)。血氣分析可

較詳細(xì)地了解血液氧合情況，以及體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)，對判斷呼吸、循環(huán)及腎功

能都有重要價值。

(3)肺功能監(jiān)測：包括肺容量(如潮氣量、補吸氣容積、補呼氣容積、

死腔量、深吸氣量、肺活量、肺總量等)和肺通氣功能(如每分鐘通氣量、每分

鐘肺泡通氣量)。肺功能監(jiān)測可較準(zhǔn)確地判斷肺功能損害的程度和性質(zhì)，估計肺

的儲備能力，有利于預(yù)防肺部并發(fā)癥。

四、肝、腎功能監(jiān)護

1、肝功能失血性休克、嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或心跳驟停等均可首先

使肝臟受損害。主要監(jiān)測膽紅素、清蛋白、各種酶和凝血因子。

2、腎功能嚴(yán)重休克、感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、大出血、誤輸異型血、中毒、

藥物過敏等均可引起腎功能損害。主要監(jiān)測：①尿量、尿比重、尿液的顏色和性

狀。②血生化指標(biāo)，如尿素氮、肌酢、內(nèi)生肌酎清除率、血鉀、血鈉等。

第四節(jié)機械通氣的臨床應(yīng)用

人工呼吸機是進行人工呼吸最有效的方法，可以用于呼吸支持，改善呼吸

衰竭病人的通氣功能。

1、應(yīng)用指征①生理學(xué)指標(biāo)：PCO2＞7.98kPa,PO2＜7.98kPa,呼吸頻率＞35

次/分，肺活量＜15ml/kg,潮氣量小于正常的1/3,生理加腔量/潮氣量＞0.6,最大

吸氣負(fù)壓＜2.45kPa（25cmH2O）。②臨床指征：嚴(yán)重呼吸衰竭，突然的呼吸淺慢,

不規(guī)則或呼吸心跳停止。

2、監(jiān)測要點

（1）氣道峰壓值（PAP）：肺順應(yīng)性下降，慢性阻塞性肺部疾患，肺受壓

（血、氣胸），管道斜面貼壁、退出或滑向…側(cè)支氣管，氣管插管或呼吸機管道

阻塞、扭曲等所致氣管移位，呼吸道分泌物過多，支氣管痙攣、哮喘，肺不張或

肺變實等，均可使PAP可增高；而呼吸機管道與氣管插管連接有漏氣或脫落，

氣管導(dǎo)管氣囊漏氣或呼吸機管道漏氣等，均可使PAP下降。

（2）呼吸音：可判斷有無氣管插管移位、氣胸、肺不張或肺炎等。

（3）意識：煩躁不安，伴紫維，多由缺氧和二氧化碳潴留所致。

（4）胸廊及腹部活動度：胸腹呼吸活動度降低或消失，常提示呼吸道阻

塞或呼吸機故障。若以胸式呼吸為主，腹部膨隆可能為急性胃擴張。

（5）血氣分析：半小時至1小時監(jiān)測一次，為呼吸機的調(diào)試提供依據(jù)。

3、停機指征①意識清楚，呼吸困難的原因解除，缺氧完全糾正，內(nèi)環(huán)

境正常。②肺功能良好，吸入氧分?jǐn)?shù)＜0.4,PaO2為13.3kPa（100mmHg）,呼吸頻率

＜30次/分，血氣分析基本正常。③心功能良好，循環(huán)穩(wěn)定，無嚴(yán)重心律紊亂。④

無威脅生命的并發(fā)癥。

第六章手術(shù)前后病人的護理

第一節(jié)手術(shù)前病人的護理

一、護理診斷與護理問題

1、焦慮或恐懼與對醫(yī)護人員的不信任；對疾病的無知；害怕麻醉和手術(shù)

意外；擔(dān)心身體缺陷和術(shù)后并發(fā)癥；考慮醫(yī)療費用和預(yù)后莫測等有關(guān)。

2、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與疾病的消耗、營養(yǎng)攝入不足或吸收減

少有關(guān)。

3、知識缺乏缺乏與疾病治療、護理、康復(fù)有關(guān)的知識。

4、潛在的系統(tǒng)或重要器官功能損害，手術(shù)耐受力降低。

二、護理措施

1、心理護理①態(tài)度和藹、熱情接待，同情、關(guān)心病人及親屬。②工作

認(rèn)真負(fù)責(zé)，技術(shù)嫻熟，贏得病人的信任。③與病人和親屬溝通，了解病人和親屬

的心理反應(yīng)。④說明手術(shù)的必要性，介紹術(shù)前（如備皮、各項檢查）、術(shù)中（如

手術(shù)體位、麻醉）和術(shù)后（如引流管、氧氣管、導(dǎo)尿管）常用醫(yī)療和護理措施的

目的及可能的感受，指導(dǎo)其如何與醫(yī)護配合。⑤講解疾病的有關(guān)知識。⑥邀請病

友介紹經(jīng)驗和體會，幫助病人樹立信心。

2、呼吸道準(zhǔn)備①深呼吸運動：腹部手術(shù)訓(xùn)練胸式呼吸；胸部手術(shù)訓(xùn)練

腹式呼吸。②指導(dǎo)病人學(xué)會有效咳嗽、排痰。③吸煙者勸其戒煙。④已有肺部感

染者，使用抗生素；痰液粘稠者，加用霧化吸入、拍背。⑤哮喘者，術(shù)前1日用

地塞米松霧化吸入。

3、胃腸道準(zhǔn)備①飲食：手術(shù)前12小時禁食，4-6小時禁水，以防因手

術(shù)中嘔吐引起窒息和吸入性肺炎。②灌腸：除急癥病人外，一般術(shù)前晚用肥皂水

灌腸一次，可防止術(shù)中肛門失禁造成的污染，也可防止術(shù)后發(fā)生腹脹和便秘；結(jié)、

直腸手術(shù)需清潔灌腸（參見結(jié)腸直腸癌）。③排便練習(xí)：術(shù)后需臥床排便者，進

行臥床大小便訓(xùn)練，減少術(shù)后便秘和尿潴留的發(fā)生。

4、提高對手術(shù)的耐受能力①協(xié)助完成術(shù)前各項檢查，對有重要臟器功

能損害者，遵醫(yī)囑給予積極處理。②保證病人有充足的睡眠和較輕松的心情。③

改善營養(yǎng)狀況，告知營養(yǎng)不良的危害。能進食者，鼓勵高蛋白、高熱量、高維生

素、易消化的飲食；不能進食者，給予胃腸內(nèi)或胃腸外營養(yǎng)支持。

5、手術(shù)日晨護理①測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。②排空小便,

遵醫(yī)囑安置尿管、胃管。③取下發(fā)夾、義齒、眼鏡、手表和首飾等，貴重物品交

護士長保管。④遵醫(yī)囑于術(shù)前半小時給麻醉前用藥。⑤將病例及術(shù)中需要的用物、

藥物一并帶入手術(shù)室。⑥病人去手術(shù)室后，做好護理單元的準(zhǔn)備。

第二節(jié)手術(shù)后病人的護理

一、護理診斷與護理問題

1、疼痛與手術(shù)對組織的破壞有關(guān)。

2、尿潴留與麻醉導(dǎo)致膀胱麻痹、不習(xí)慣床上排尿、下腹或肛門會陰部

手術(shù)切口疼痛等有關(guān)。

3、惡心、嘔吐、腹脹與麻醉反應(yīng)、電解質(zhì)失衡等有關(guān)。

4、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁飲食等有關(guān)。

5、潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、切口感染、切口裂開、肺不張和肺炎、尿路

感染及深靜脈血栓形成等。

二、護理措施

1、觀察生命體征小型手術(shù)1-2小時測一次；中大型手術(shù)15-30分鐘測一

次，直至病情平穩(wěn)后改1-2小時測-次，以至停止。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并

協(xié)助處理。

2、切口及引流管的護理①觀察切口有無出血、滲血、滲液及感染征象;

敷料有無污染或松脫。少量滲血，可加壓包扎，敷料污染或松脫，應(yīng)及時更換；

大量出血及切口感染，應(yīng)報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。②引流管應(yīng)妥善固定；保持引

流通暢；觀察和記錄引流液的性狀和量，發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)生，并協(xié)助處理；按

時更換引流袋；適時協(xié)助拔管。

3、疼痛的護理，一般術(shù)后24小時內(nèi)最重，2-3日后明顯減輕。輕者給口

服去痛片，重者給肌注哌替嗡；指導(dǎo)病人咳嗽、翻身或活動肢體時，用手按壓切

口部位，以減少切口張力刺激引起的疼痛;切口持續(xù)疼痛或疼痛減輕以后又加重,

需警惕切口血腫或感染。

4、惡心、嘔吐、腹脹的護理惡心、嘔吐常為麻醉反應(yīng)，可自行停止。

早期腹脹多因胃腸道蠕動受抑制氣體不能排出反致，一般48小時后腸蠕動恢復(fù)，

腹脹消失。若惡心、嘔吐、腹脹持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)考慮有無顱內(nèi)壓增高、

糧尿病酸中毒、尿毒癥、電解質(zhì)失衡、急性胃擴張、腸梗阻或腹膜炎等。處理原

則：除對癥處理，如惡心、嘔吐給予鎮(zhèn)吐劑，腹脹給予胃腸減壓、肛管排氣、高

滲溶液低壓灌腸、腹部熱敷外，還應(yīng)查明原因，對因處理。

5、飲食和輸液護理

（1）非腹部手術(shù)：①體表或肢體手術(shù)：如手術(shù)范圍小、全身反應(yīng)輕，術(shù)

后即可進食；手術(shù)范圍大、全身反應(yīng)重，需2-3日后進食。②局麻和小手術(shù)：如

沒有任何不適，術(shù)后可隨意進食。③腰麻和硬脊膜外麻醉；術(shù)后6小時可根據(jù)病

人需要提供飲食。④全麻：應(yīng)待病人清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后，視病情提供

適當(dāng)飲食。

（2）腹部手術(shù)：尤其是消化道手術(shù)，一般需禁食2-3日，待腸蠕動恢復(fù)、

肛門排氣后，開始進流質(zhì)；5-6日進半流質(zhì)；7-9日可恢復(fù)普食。禁食及流質(zhì)飲

食期間，應(yīng)靜脈補充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)液；如禁食時間較長，應(yīng)行靜脈高營養(yǎng)液,

以免內(nèi)源性能量和蛋白質(zhì)過度消耗，影響康復(fù)。

6、早期活動如無禁忌，應(yīng)早期床上活動，爭取在短期內(nèi)起床活動，其

意義是：①增加肺通氣量，有利于肺擴張和分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥。②

促進全身血液循環(huán)，有利于切口愈合，防止褥瘡和深靜脈血栓形成。③促進腸蠕

動，增進食欲，防止腹脹和腸粘連。④有利于膀胱收縮功能的恢復(fù)，防止尿潴留。

第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護理

一、術(shù)后出血

術(shù)后出血的原因有止血不完善、大創(chuàng)面滲血、結(jié)扎線脫落、原痙攣的小血管

舒張及凝血機制障礙等。多發(fā)生在術(shù)后1-2日，可發(fā)生在切口或體腔，因此，應(yīng)

觀察有無內(nèi)外出血征象。處理：出血量少，給予更換敷料、加壓包扎、全身使用

止血劑；出血量大，迅速輸液、輸血抗休克，并做好手術(shù)止血準(zhǔn)備。

二、切口感染

切口感染的原因有外源性（如無菌操作不嚴(yán)）或內(nèi)源性（如腹腔內(nèi)臟器壞

疽）污染；縫合技術(shù)錯誤、止血不嚴(yán)密，形成切口內(nèi)死腔、血腫，削弱局部抵抗

力；營養(yǎng)不良、糧尿病、使用免疫抑制劑等，使全身抵抗力降低。表現(xiàn)：多發(fā)生

在術(shù)后3-5日，早期切口紅、腫、熱、壓痛，晚期可形成膿腫，嚴(yán)重者伴體溫升

高。處理：早期熱敷、理療、抗生素局部封閉，必要時全身使用抗生素；如有膿

腫形成，應(yīng)拆除縫線，敞開切口引流，定時換藥。應(yīng)針對原因預(yù)防。

三、切口裂開

切口裂開的原因有營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；縫合技術(shù)錯誤，如縫線過

松、組織對合不良；切口感染；各種原因所致的腹內(nèi)壓突然升高。表現(xiàn)及處理：

多發(fā)生在術(shù)后7-10日，或拆除縫線后24小時內(nèi)。完全裂開指切口的全層均裂開,

出現(xiàn)切口疼痛及松開感，有多量淡紅色液體流出，腸管或網(wǎng)膜脫出。應(yīng)安慰病人,

囑其臥床，立即用生理鹽水紗布覆蓋切口，扎腹帶，報告醫(yī)生，送手術(shù)室重新縫

合。部分切口裂開指皮膚縫線完整，而深層組織裂開，可有少量淡紅色液體滲出，

皮膚縫線下可見腸管或網(wǎng)膜。根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。應(yīng)針對原因預(yù)防，必

要時行減張縫合。

四、肺不張及肺炎

肺不張和肺炎是術(shù)后常見的肺部并發(fā)癥，多發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后。其

主要原因是呼吸道分泌物積聚阻塞支氣管，繼發(fā)感染。常見于老年人、長期吸煙

或患急、慢性支氣管炎的病人；吸入麻醉或胸、腹部繃帶包扎過緊的病人；呼吸

恒定于潮氣量通氣的病人。預(yù)防及處理：①手術(shù)前：吸煙者勸其戒煙；指導(dǎo)深呼

吸練習(xí)；原有急、慢性呼吸道感染及斜齒、牙周病者，給予積極治療。②手術(shù)后，

防止嘔吐物或口腔分泌物誤吸；鼓勵病人深呼吸、咳嗽和排痰；切口疼痛影響咳

嗽時可使用止痛劑；咳嗽無力給予吸痰；痰液粘稠給予霧化吸入；定時翻身、拍

背；必要時使用抗生素。

五、尿路感染

尿路感染的原因有術(shù)后尿潴留；長期留置導(dǎo)尿管；反復(fù)多次導(dǎo)尿。預(yù)防及

處理：及時處理尿潴留，潴留量超過500ml時，應(yīng)放置導(dǎo)尿管作持續(xù)引流；放置

導(dǎo)尿管和膀胱沖洗時，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作；應(yīng)用有效抗生素，鼓勵多飲水，保持尿

量在每天1500ml以上。

六、血栓性靜脈炎

血栓性靜脈炎的原因有臥床過久，活動少，使血流緩慢；血液凝固性增加,

經(jīng)常處于高凝狀態(tài)；血管內(nèi)膜因手術(shù)、外傷、反復(fù)穿刺置管、輸注高滲液體或刺

激性藥物等受到損傷。預(yù)防及處理：術(shù)前進行下肢肌及臂肌收縮訓(xùn)練；術(shù)后早期

在床上進行下肢肌和臂肌收縮活動，及早下床活動。對高凝狀態(tài)者，給予小劑量

阿司匹林、復(fù)方丹參片等；一旦發(fā)生，應(yīng)停止患肢靜脈輸液，抬高患肢、制動，

給50%硫酸鎂顯敷，靜脈滴注低分子右旋糖酎、復(fù)方丹參注射液等，嚴(yán)禁局部按

摩。

第七章手術(shù)室工作

第二節(jié)物品準(zhǔn)備及無菌處理

1、引流物①橡皮片引流：用于淺層引流。經(jīng)煮沸消毒后，置于罐內(nèi)，

用75%乙醇浸泡備用。②煙卷引：用于腹腔及深部組織引流。煙卷的內(nèi)芯是紗布,

外層包以橡皮片，裝入器皿內(nèi)，高壓滅菌備用。③管狀引流：包括引流體腔或器

官的各種橡皮管、乳膠管、塑料管等，可煮沸消毒或高壓滅菌備用。④雙套管：

由粗細(xì)不同的兩根乳膠管組成，細(xì)管套在粗管內(nèi)。用于腹腔沖洗、注藥或引流。

可煮沸消毒或高壓滅菌備用。⑤紗條引流：包括凡士林紗條、碘紡紗條、生理鹽

水紗條、高滲鹽水紗條等，用于淺表部位引流。高壓滅菌備用。

2、縫線及縫針①縫線：有可吸收縫線和不可吸收縫線兩種?？晌湛p

線，包括天然及合成兩種，天然縫線有腸線和膠原線，合成線有聚乳酸羥基乙酸

線（XLG）、聚醋酸維尼龍線（PVA）、聚羥基乙酸線（dexon）及聚二氧雜環(huán)

己酮線（PDS）；不可吸收性縫線有絲線、金屬線、尼龍線等，其中絲線最常用。

②縫針：有三角針和圓針兩類。三角針用于縫合皮膚或韌帶；圓針用于縫合其他

組織。

第三節(jié)手術(shù)人員的準(zhǔn)備

一、手臂的滅菌

肥皂刷洗手臂法按以下步驟進行：①準(zhǔn)備：戴好口罩，剪短指甲，肥皂洗

手。②刷手：用無菌毛刷蘸消毒肥皂液刷洗手和臂，從指頭到肘上10cm,兩臂

交替進行，注意甲溝、甲緣、指蹊及肘部的刷洗。刷完一遍后，指尖向上，肘向

下，流水沖洗。如此刷洗3遍，共10分鐘。③擦干：用無菌巾從手指向上擦至

肘部。④泡手：用75%乙醇或1%。苯孔溟錢（新潔爾滅）浸泡手和前臂（包括肘

上6cm）5分鐘。浸泡消毒后，應(yīng)保持拱手姿勢，不可接觸未消毒的物品。

二、穿手術(shù)衣及戴無菌手套法

按以下步驟操作：①抖開：取無菌手術(shù)衣，提起衣領(lǐng)，抖開手術(shù)衣。②上

拋：將手術(shù)衣輕輕上拋，雙手迅速插入衣袖，并向前伸出袖口外。③系帶：巡回

護士在身后協(xié)助系好領(lǐng)帶和腰帶。④戴無菌手套（參見護理學(xué)基礎(chǔ)）。

第四節(jié)病人的準(zhǔn)備

一、安置手術(shù)體位的要求和常用的手術(shù)體位

1、安置手術(shù)體位的要求①保證病人的舒適和安全。②充分暴露手術(shù)部

位，減少不必要的暴露。③保證呼吸和循環(huán)通暢。④肢體托墊妥當(dāng)，防止神經(jīng)、

血管受壓和肌肉扭傷。

2、常用的手術(shù)體位①仰臥式：最常用。適用于腹部、頜面部、頸部及

乳腺等腹側(cè)面手術(shù)。②側(cè)臥式：適用于胸部、腰部及腎手術(shù)。③俯臥式：適用于

脊柱及其他背部大手術(shù)。④膀胱截石位臥式：適用于會陰部、尿道及肛門手術(shù)。

⑤半坐臥式：適用于鼻及咽部手術(shù)。

二、手術(shù)區(qū)皮膚消毒的注意事項

注意事項包括：①消毒前檢查皮膚有無破損及感染。②蘸消毒液量不可過

多，一般從切口中心向四周涂擦，但肛門或感染傷口手術(shù)，應(yīng)由外周涂向肛門或

感染傷口。③污染的消毒液紗布，不能再用來涂擦清潔處。④消毒范圍要包括切

口周圍至少15cm的區(qū)域。⑤消毒者的手勿接觸病人的皮膚及其他物品，消毒完

畢，應(yīng)再用75%乙醇或1%。苯扎溟按（新潔爾滅）泡手3分鐘或涂擦其他消毒劑,

然后穿手術(shù)衣、戴無菌手套。

三、鋪無菌手術(shù)單的原則

應(yīng)遵守以下原則：①手臂及滅菌物品不可與有菌物品接觸。②無菌單的下

緣不可觸及腰平面以下及其他有菌區(qū)。③按切口位置準(zhǔn)確鋪單，必時要可由內(nèi)向

外撤，但不可由外向內(nèi)拖。④手術(shù)區(qū)周圍要鋪4-6層，外周至少鋪2層。⑤大單

垂至手術(shù)臺緣下至少30cm。⑥一旦無菌單被水或血液浸濕，應(yīng)另加蓋無菌單保

護。

第五節(jié)手術(shù)配合

1、器械護士的配合主要任務(wù)是準(zhǔn)備手術(shù)器械、傳遞手術(shù)器械、管理無

菌桌、配合醫(yī)生完成手術(shù)。①手術(shù)開始前15-20分鐘，做好個人無菌準(zhǔn)備，鋪妥

無菌桌；切開前與巡回護士一起清點器械、物品。②手術(shù)中高效、準(zhǔn)確、及時地

向手術(shù)者傳遞器械物品；保持手術(shù)臺和無菌桌整潔、干燥、有序；隨時注意手術(shù)

進展，需要時，積極配合搶救；術(shù)中留取的標(biāo)本應(yīng)妥善隔離存放，以備送檢；關(guān)

閉切口前再次清點器械、物品。③手術(shù)完畢協(xié)助術(shù)者包扎切口，固定引流管；清

洗器械，整理物品，放置于指定的地方。

2、巡回護士的配合主要任務(wù)是做好術(shù)前準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)病人出入手術(shù)室的

安全，配合麻醉和手術(shù)組人員完成手術(shù)，并配合處理手術(shù)中緊急情況。①檢查手

術(shù)間內(nèi)各種藥物、物品是否齊全，設(shè)備性能是否可能，有無安全隱患，調(diào)節(jié)好室

溫和燈光。②接待和核對病人，清點病房帶來的物品；了解皮膚準(zhǔn)備、禁飲食、

麻醉前用藥及有關(guān)實驗室檢查情交。③安置麻醉和手術(shù)體位；協(xié)助手術(shù)人員穿無

菌手術(shù)衣。④開放靜脈通路，保證輸液、輸血通暢；根據(jù)需要調(diào)節(jié)燈光、輸液速

度，向器械護士提供物品，與外界取得聯(lián)系（如請會診）等。⑤在切開前和縫合

切口前與器械護士一起清點器械物品，并做好記錄