外科護(hù)理（第3版）課件 第十二章 頸部疾病病人的護(hù)理

外科護(hù)理SurgicalNursing

頸部疾病病人的護(hù)理第一節(jié)單純性甲狀腺腫病人的護(hù)理單純性甲狀腺腫：指有多種原因引起的非炎癥性或非腫瘤性甲狀腺腫大，一般不伴有甲狀腺功能異常的臨床表現(xiàn)。本病可呈地方性分布，也可呈散發(fā)性分布。散發(fā)性甲狀腺腫病人約占人群的5%，女性發(fā)病率是男性的2～3倍。當(dāng)人群單純性甲狀腺腫的患病率超過10%時，稱地方性甲狀腺腫。（一）病因

1.缺碘:正常人碘需要量：200～500微克/天，是地方性甲狀腺腫的主要原因。2.甲狀腺激素合成或分泌障礙：攝碘過多；致甲狀腺腫物質(zhì)；先天性甲狀腺激素合成障礙。3.甲狀腺激素需要量增加：青春發(fā)育、妊娠、哺乳期。甲狀腺激素合成障礙，甲狀腺激素分泌不足。TSH分泌增加/TSH的反應(yīng)性增強(qiáng)。單純性甲狀腺腫（二）發(fā)病機(jī)制

1.甲狀腺腫大及壓迫癥狀。2.甲狀腺功能障礙：大多正常，一般不導(dǎo)致甲狀腺功能障礙，在嚴(yán)重的缺碘地區(qū)，可出現(xiàn)地方性呆小病。在多發(fā)結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)自主性功能亢進(jìn)。如地方性甲狀腺腫患者攝入碘過多，有時也可誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)，稱碘甲狀腺功能亢進(jìn)癥。（三）臨床表現(xiàn)

1.T3、T4測定：T4常正常或偏低，T3正常或偏高。TSH正?；蚱摺?/p>

2.甲狀腺攝131I率測定：缺碘者甲狀腺攝131I率大多增高，但高峰不前移。

3.甲狀腺掃描：單純性甲狀腺腫甲狀腺掃描為彌漫性增大，放射性分布均勻。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可見有功能或無功能結(jié)節(jié)。

4.24小時尿碘含量下降。（四）實驗室檢查自我形象紊亂：與頸部外形異常有關(guān)。知識缺乏：缺乏單純性甲狀腺腫的相關(guān)防治知識。潛在并發(fā)癥：甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。（五）護(hù)理診斷1.一般護(hù)理

（1）環(huán)境與體位

（2）飲食護(hù)理：避免攝入大量阻礙甲狀腺激素合成的食物。2.特殊護(hù)理：身體意像紊亂。

（五）護(hù)理措施（五）護(hù)理措施3.用藥護(hù)理按醫(yī)囑用藥，應(yīng)堅持長期服藥，以免停藥后復(fù)發(fā)。避免服用阻礙TH合成的藥物。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫避免大劑量使用碘治療，以免誘發(fā)甲亢。

4.病情觀察：觀察病人甲狀腺重大的程度、質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)和壓痛，以及頸部增粗的進(jìn)展情況。如病人出現(xiàn)心動過速、呼吸急促食欲亢進(jìn)、怕熱多汗、腹瀉等甲亢表現(xiàn)應(yīng)立即匯報醫(yī)師處理。（五）護(hù)理飲食指導(dǎo)：多食含碘豐富食物，避免阻礙TH合成的食物。用藥指導(dǎo)預(yù)防碘缺乏（六）健康教育第二節(jié)甲亢病人的護(hù)理原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤甲亢分類原發(fā)性甲亢

指在甲狀腺腫大的同時出現(xiàn)甲亢癥狀。病人年齡多在20-40歲，腺體腫大呈彌漫性，兩側(cè)對稱，常伴有眼球突出，故又稱突眼性甲狀腺腫。繼發(fā)性甲亢

較少見，常繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

發(fā)病年齡多在40歲以上，常出現(xiàn)心肌損害較少見，甲狀腺內(nèi)有單發(fā)或多個自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮性改變，病人無眼球突出。高功能腺瘤哪些原因會誘發(fā)甲亢呢？病毒和細(xì)菌感染常見因素養(yǎng)成有規(guī)律的生活習(xí)慣避免補(bǔ)碘過量預(yù)防甲亢甲狀腺腫大交感神經(jīng)功能亢進(jìn)突眼征心血管功能改變基礎(chǔ)代謝率增高甲亢病人主要表現(xiàn)為高代謝癥候群和神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，可概括為五點：甲狀腺腫大病人甲狀腺腫大呈彌漫對稱性，一般無局部壓迫癥狀，因腺體內(nèi)血管擴(kuò)張、血流加速，捫診有震顫感，聽診可聞及雜音，尤其在甲狀腺上動脈進(jìn)入上級處。交感神經(jīng)功能亢進(jìn)病人常表現(xiàn)為多語、煩躁、易激動、常因為一些小事大發(fā)脾氣，同時病人還會有失眠、怕熱、多汗，皮膚較溫暖，雙手常有細(xì)速顫動。

突眼征病人常有眼球突出，眼裂增寬，嚴(yán)重者上下眼瞼難以閉合，甚至不能蓋住角膜，凝視時瞬目減少，兩眼內(nèi)聚能力差。嚴(yán)重時病人表現(xiàn)為惡性突眼，較少見。心血管功能改變病人常出現(xiàn)心悸、胸部不適，脈快而有力，脈率常在100次/分以上，脈壓增大，常大于40mmHg基礎(chǔ)代謝率增高病人食欲亢進(jìn)但體重降低，易疲乏，工作效率低甲亢輔助檢查血清T3和T4的檢測01甲狀腺攝131I率的測定02基礎(chǔ)代謝率測定03甲亢常用檢查方法對一些不好診斷甲亢患者，可采取此種方法，正常甲狀腺24小時內(nèi)攝131I量為人體總量的30%～40%。若兩個小時超過人體總量的25%，或24小時內(nèi)超過50%，或吸131I高峰提前均可診斷為甲亢甲狀腺攝131I率的測定血清T3和T4的檢測TT3TT4FT3FT4TSHFT3TT3FT4TT4TSH常用甲狀腺功能指標(biāo)FT3、FT4升高見于甲狀腺功能亢進(jìn)；減低見于甲狀腺功能減退，垂體功能減退及嚴(yán)重全身性疾病等。甲亢時血清中TT3可高于正常的4倍左右，TT4僅增高2.5倍，故TT3的測定對甲亢診斷有較高的敏感性。主要功能是刺激甲狀腺的發(fā)育,合成和分泌甲狀腺激素，在甲狀腺功能改變時TSH的變化較T3,T4更迅速而顯著。血清T3和T4的檢測基礎(chǔ)代謝率基礎(chǔ)代謝率測定（BMR）：指人體在清醒、空腹、安靜和無外界影響下的能量消耗率測量條件：禁食12小時，睡眠8小時后，清晨空腹，靜臥時測脈率、血壓基礎(chǔ)代謝率的計算方法BMR=（脈率+脈壓）-111BMR正常值：（-10%±10%）

BMR

輕度甲亢20—30%

中度甲亢

30—60%重度甲亢

60%以上甲亢程度的判斷病例患者，女性，確診為甲亢，清晨測得P100次/分，BP140/75mmHg求該患者的基礎(chǔ)代謝率，并為其甲亢分度計算BMR=[100+(140-75)]-111=54（％）屬于中度甲亢頸部透視或攝片喉鏡檢查心臟檢查基礎(chǔ)代謝率測定應(yīng)激性檢查術(shù)前相關(guān)檢查：了解氣管受壓或移位的情況

了解有無心臟擴(kuò)大、雜音或心律不齊了解病情嚴(yán)重情況了解是否有肌肉神經(jīng)應(yīng)激性增高甲亢病人術(shù)前護(hù)理體位訓(xùn)練眼睛護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備用藥護(hù)理護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理飲食護(hù)理B

病人可進(jìn)食高熱量、高蛋白，富含維生素的食物,飲水2000～3000ml/d

忌濃茶、咖啡，忌食海帶、紫菜、海產(chǎn)品等含碘豐富的食物體位訓(xùn)練B術(shù)前教會病人頸過伸仰臥位，每日練習(xí)用軟枕墊高肩部數(shù)次，以適應(yīng)術(shù)中體位眼睛護(hù)理B①配戴有色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩②經(jīng)常以眼藥水濕潤眼睛，避免過度干燥；睡前涂抗生素眼膏③睡覺或休息時，抬高頭部④指導(dǎo)病人當(dāng)眼睛有異物感、刺痛或流淚時，勿用手直接揉眼睛提高病人手術(shù)耐受力，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥目的用藥護(hù)理常用方法單用碘劑法01硫脲類藥物回用碘劑法02碘劑加用硫脲類藥物后再單用碘劑03用藥護(hù)理單用碘劑法單獨服用碘劑2～3周，待甲亢癥狀基本控制后即可手術(shù)。具體步驟：口服復(fù)方碘液（lugol液），每日3次，第1日每次3滴，以后逐日遞增1滴，直至增到每次16滴，然后維持此劑量硫脲類藥物回用碘劑法先服用硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制后停藥，再單獨服用碘劑1～2周后手術(shù)碘劑加用硫脲類藥物后再單用碘劑少數(shù)病人服用碘劑2周后癥狀改善不明顯，可同服硫脲類藥物，再單獨服用碘劑1～2周后手術(shù)。服藥期間嚴(yán)密觀察藥物的反應(yīng)和效果②

③①②

③用藥護(hù)理特別提醒抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺激素的釋放，碘劑還能減少甲狀腺的血流量，減少腺體充血，時腺體縮小變硬，有利于手術(shù)但碘劑抑制甲狀腺激素釋放的作用是暫時的，如服用過久或突然停藥，原先貯存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白大量分解，甲亢的癥狀可重新出現(xiàn)，因此不準(zhǔn)備手術(shù)的病人一律不服用碘劑術(shù)前常規(guī)護(hù)理B

教會病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰的方法術(shù)前禁食12小時禁飲4小時心理護(hù)理B一般護(hù)理用藥護(hù)理病情觀察甲亢病人術(shù)后常規(guī)護(hù)理一般護(hù)理體位與活動病人麻醉清醒后，血壓平穩(wěn)取半坐臥位，在床上變換體位，起身活動、咳嗽時可用手固定頸部，保持頭頸部于舒適位置，以減少震動而引起疼痛和出血一般護(hù)理飲食與營養(yǎng)病人麻醉清醒后，即可飲用少量溫水或涼水，觀察有無嗆咳、誤咽等現(xiàn)象，如無不適，適當(dāng)給予微溫流質(zhì)飲食，注意過熱可使手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重切口滲血一般護(hù)理疼痛護(hù)理術(shù)后應(yīng)根據(jù)病人情況，適當(dāng)給予止痛藥物，對于疼痛較輕者可給予松弛療法、音樂療法等一般護(hù)理保持呼吸道通暢指導(dǎo)病人深呼吸，協(xié)助病人有效咳嗽。必要時超聲霧化吸入，幫助病人及時排出痰液，預(yù)防肺部并發(fā)癥病情觀察BDFACE監(jiān)測生命體征，若病人出現(xiàn)脈率過快，體溫升高，應(yīng)警惕甲狀腺危象的發(fā)生觀察切口滲血情況，記錄出血量觀察病人發(fā)音，與手術(shù)前對比有無音調(diào)降低或聲音嘶啞觀察病人進(jìn)流質(zhì)飲食后，有無嗆咳或誤咽觀察病人有無面部、唇部針刺樣麻木感或強(qiáng)直感用藥護(hù)理甲亢病人術(shù)后繼續(xù)遵醫(yī)囑使用復(fù)方碘化鉀溶液。方法：每日3次，每次10滴共1周左右；或由每日3次，每次16滴開始，逐日每次減少1滴，至病情平穩(wěn)。年輕病人術(shù)后常規(guī)口服甲狀腺素片，每日30～60mg，連服6～12個月，預(yù)防復(fù)發(fā)呼吸困難和窒息甲狀腺危象甲狀旁腺損傷喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥甲亢術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后呼吸困難和窒息最危急并發(fā)癥術(shù)后48h內(nèi)原因切口內(nèi)出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)呼吸困難、煩躁、紫紺、窒息、頸部腫脹、切口滲血等處理拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；無改善立即氣管切開或氣管插管，喉頭水腫患者吸氧，同時靜滴地塞米30mg等喉返神經(jīng)損傷原因手術(shù)操作直接損傷引起表現(xiàn)單側(cè)損傷→聲音嘶啞雙側(cè)損傷→失音呼吸困難、窒息處理神經(jīng)營養(yǎng)藥、理療、禁聲以及短期激素治療。暫時性損傷3-6月可恢復(fù)；一側(cè)永久損傷對側(cè)可代償；雙側(cè)損傷應(yīng)作氣管切開喉上神經(jīng)損傷原因結(jié)扎、切斷、分離組織所引起表現(xiàn)損傷外支:使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)低沉損傷內(nèi)支:進(jìn)食時特別是飲水時，可引起誤咽而嗆咳處理針刺、理療等可自行恢復(fù)甲狀旁腺損傷原因術(shù)中誤切、挫傷或血液供應(yīng)受累所致表現(xiàn)輕者面部和手足有強(qiáng)直和麻木感；重者面肌和手足抽搐；嚴(yán)重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死處理限制肉類、乳品、蛋類等，補(bǔ)充鈣劑、維生素D，發(fā)作時立即靜注10％葡萄糖酸鈣10～20毫升原因術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未控制最危重的并發(fā)癥，術(shù)后12-36h內(nèi)甲狀腺危象表現(xiàn)高熱(T39-40℃)脈快弱(＞120次/分)0102常有嘔吐和腹瀉，迅速死亡03煩燥、譫妄，昏迷甲狀腺危象甲狀腺危象236457急救措施81

碘劑

氫化可的松

腎上腺能腺體阻滯劑

鎮(zhèn)靜劑

心衰者，可應(yīng)用洋地黃制劑吸氧靜脈給予大量葡萄糖

降溫第三節(jié)甲狀腺癌病人的護(hù)理甲狀腺腫瘤概述甲狀腺腫瘤屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，臨床上較為常見女性發(fā)病率明顯高于男性，發(fā)病年齡為20~40歲大多數(shù)是良性，最常見是濾泡狀腺瘤和乳頭狀腺瘤5%~15%為惡性，即甲狀腺癌。常見的甲狀腺癌有以下幾種類型：1.乳頭狀癌2.濾泡癌3.髓樣癌4.未分化癌病理學(xué)類型良性腫瘤惡性腫瘤1乳頭狀癌2濾泡狀癌3未分化癌4髓樣癌甲狀腺癌的分類

乳頭狀癌最常見，約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部多見于30~45歲女性惡性度低，病程發(fā)展緩慢約80%腫瘤為多中心性，約1/3累及雙側(cè)甲狀腺。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率高、出現(xiàn)早、范圍廣、發(fā)展慢、可有囊性變但甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后好濾泡狀癌本病約占甲狀腺癌的15%-20%見于任何年齡，平均年齡較乳頭狀癌高多見于中年女性惡性程度較高易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且有侵犯血管傾向，以血行轉(zhuǎn)移為主，常轉(zhuǎn)移到肺和骨。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般較遲原發(fā)瘤一般較大，多為單側(cè)未分化癌未分化癌又稱間變癌，是一種高度惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的15%發(fā)病平均年齡一般在60歲以上表現(xiàn)：病情進(jìn)展迅速是其最主要的臨床特征。腫塊很快累及鄰近組織器官出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、吞咽困難及頸部疼痛等癥狀檢查：甲狀腺及頸部彌漫性巨大實性腫塊，質(zhì)硬、固定、邊界不清，廣泛侵犯周圍組織頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，常發(fā)生血行轉(zhuǎn)移髓樣癌較少見，約占甲狀腺癌的7%，常易誤診為未分化癌來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞，細(xì)胞排列呈巢狀或囊狀，無乳頭或濾泡結(jié)構(gòu)，呈未分化狀；瘤內(nèi)有淀粉樣物沉積?？捎蓄i淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移中度惡性，預(yù)后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好。甲狀腺癌的病因放射線照射的致癌作用良性甲狀腺病變癌變：如甲狀腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺乳頭狀癌與TSH關(guān)系較為密切切。遺傳因素：甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關(guān)。甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)甲狀腺腫塊為常見癥狀，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有質(zhì)地硬而固定、表面不平的腫塊，可隨吞咽上下移動。壓迫癥狀臨床表現(xiàn)大的腫瘤?？蓧浩葰夤?，使氣管移位，并有同程度的呼吸障礙癥狀。當(dāng)腫瘤侵犯氣管時可產(chǎn)生呼吸困難或咯血；當(dāng)腫瘤壓迫食管，引起吞咽障礙；當(dāng)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞。壓迫或侵犯喉返神經(jīng)

引起聲帶麻痹，聲音嘶啞臨床表現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大常見部位是頸深上、中、下淋巴結(jié)，該處可摸到腫大淋巴結(jié)。甲狀腺癌的治療

手術(shù)治療手術(shù)是治療甲狀腺癌的重要手段之一。根據(jù)腫瘤的病理類型和侵犯范圍的不同，其方法也不同。(1)甲狀腺單葉加峽部切除術(shù)(2)甲狀腺次全切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù)(3)甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)甲狀腺癌的治療

非手術(shù)治療1、放射治療（1）外放射治療：分化型甲狀腺癌對放射線不敏感，而且甲狀腺鄰近器官如甲狀軟骨、氣管、脊髓等對放射線耐受性低，一般情況下不單純行外放射治療或術(shù)后輔助治療。甲狀腺癌的治療

1、放射治療（2）內(nèi)放射治療：131I的射線（主要為β射線）具有破壞甲狀腺組織的作用，而分化型甲狀腺癌具有攝131I的功能。因此臨床上用來治療分化型甲狀腺癌，特別是血行轉(zhuǎn)移灶肺、骨）。甲狀腺癌的激素依賴現(xiàn)象早為人們所認(rèn)識。某些分化性甲狀腺癌可受TSH刺激而生長，甲狀腺素可抑制TSH的分泌，因此臨床上采用甲狀腺素預(yù)防和治療術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為對分化型癌有一定療效，對未分化癌及髓樣癌療效差。甲狀腺癌的治療

2、內(nèi)分泌治療3、化學(xué)藥物治療甲狀腺癌的治療

對分化型甲狀腺癌病人，目前尚缺乏有效的化療藥物，因此臨床治療中，化療僅有選擇地用于一些局部晚期無法手術(shù)、或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，也常與其他治療方法相互配合應(yīng)用。甲狀腺癌的護(hù)理診斷1.疼痛

與甲狀腺壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2清理呼吸道無效與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛有關(guān)3焦慮與環(huán)境改變、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)4潛在并發(fā)癥與環(huán)境改變、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)甲狀