頸部脊髓損傷的護理查房

頸部脊髓功能損傷的護理查房010203病例匯報護理問題及護理措施內容提要頸脊髓的相關疾病知識病例匯報12床，女，76歲，農民，文盲，診斷：頸部脊髓功能損傷既往史：無藥物過敏史：無主訴：車禍致全身多處疼痛伴四肢無力2小時余，于2021年10月11日21時17分平車入院。入院時T:36.5℃，P:77次/分，R:20次/分，BP:166/89mmHg，神志清楚，遵醫(yī)囑按脊柱外科常規(guī)護理二級護理，普食，絕對臥床休息，軸線翻身，給予甘露醇、維生素C等藥物治療。簡要病史

被動體位，頸椎反弓，椎旁局部壓痛。左上肢肌力II級，右上肢肌力III級，雙下肢肌力I級，肌張力正常。右側膝關節(jié)腫脹，活動受限，局部壓痛，雙側膝腱反射、跟腱反射減弱。專科檢查輔助檢查術前10月11日與術后10月18日普放頸椎正側位片對比1、白細胞(WBC)11.25×10^9/L

2、D-二聚體(D)27.03mg/L

3.空腹血糖(GLU)6.65mmol/L↑3.89-6.11

4.氯(CL)108.79mmol/L

5.中性粒細胞百分比(NEU%)83.40%

6、中性粒細胞數目(NEU#)9.39×10^9/L

1.氯(CL)107.92mmol/L

2.白細胞數目(WBC)16.05×10^9/L

3.紅細胞沉降率(ESR)115.00mm/h

1、白細胞(WBC)19.85×10^9/L2、D-二聚體(D)27.03mg/L

1.紅細胞沉降率(ESR)39.00mm/h

2.C-反應蛋白(CRP)18.3mq/

3.白細胞(WBC)17.75×10^9/L

4.血小板壓積(PCT)0.318

5.中性粒細胞百分比(NEU%)94.10%實驗室檢查10-12110-16210-17310-184于2021-10-16-09:30在全麻下行氣管插管全麻下行C3/4-6/7前路椎間盤摘除椎管擴大減壓椎間植骨融合內固定術，于15:34返回病房，術后按全麻術后護理，一級護理，禁食6小時后改流質飲食，心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧2L/分，每小時測血壓、脈搏、呼吸，給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，甘露醇等藥物治療。于2021-10-18-08:10停全麻術后一級護理，心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧，每小時測血壓、脈搏、呼吸，改脊柱外科常規(guī)護理二級護理。主要治療護理評估時間2020-10-1110-1710-1810-19評定量表入院當天手術當天術后第一天術后第二天Barthel指數2051515跌倒、墜床35353535疼痛(NRS)4442壓瘡評分17121212VTE6

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6護理問題一、疼痛：與神經損傷、術后切口有關護理問題三、焦慮—與擔心預后及經濟費用有關護理問題五、有深靜脈血栓的危險：與術后長期臥床有關護理問題二、自理能力缺陷：與創(chuàng)傷引起脊神經損傷、截癱有關護理問題六：潛在并發(fā)癥：肌肉萎縮、肺部感染等護理問題護理問題四、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床和感覺異常有關護理問題及措施護理問題一、疼痛：與創(chuàng)傷引起脊神經損傷、術后切口有關預期目標：1、病人主訴疼痛減輕

2、引起疼痛的因素減輕或消除護理措施：1、根據疼痛評分量表評估疼痛的程度、部位、性質及伴隨癥狀，入院疼痛評分4分。2、提高安靜舒適的環(huán)境，減少外界刺激。3、給予患者心理安慰、分散注意力、知識宣教、調整體位。4、遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥效果。護理評價：2021-10-19患者疼痛評分2分能耐受。護理問題及措施護理問題二、自理能力缺陷：與創(chuàng)傷引起脊神經損傷、截癱有關護理目標：患者感覺舒適，日常生活所需能得到滿足護理措施：1、協(xié)助病人飲水、進食、擦浴、排便等做好基礎護理。2、移動患者軀體時，動作應穩(wěn)、準、輕以免加重肢體損傷。3、指導并協(xié)助患者進行適當的功能鍛煉，預防關節(jié)僵硬或強直。4、家人專人陪護。評價：患者感覺舒適生活所需得到滿足。護理問題及措施護理問題三、焦慮—與擔心預后及經濟費用有關護理目標：病人焦慮有所減輕，使生理、心理上舒適感有所增加護理措施：1、每日巡視病房，鼓勵患者傾訴，主動與患者及家屬溝通，及時掌握患者心理變化，及時疏導，制造良好治療氛圍。2、告知患者積極樂觀的態(tài)度對疾病預后的幫助和影響，使患者保持樂觀良好心態(tài)。3、向患者介紹相同病例良好的康復預后情況，幫助患者樹立信心，積極配合康復治療。4、根據患者具體情況與需求，責任護士和經管醫(yī)生定期進行床邊慰問，提供心理護理。護理評價：2021-10-18患者態(tài)度友好，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療。護理問題及措施護理問題及措施護理問題四、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床和感覺異常有關護理目標：住院期間受壓處皮膚完好，無壓瘡發(fā)生護理措施：1、預防為主，定時協(xié)助病人翻身并按摩骨突部位的皮膚，避免床上推、拖、拉病人，以免加重肢體損傷或擦傷皮膚。

2、正確放置便器，便后清洗局部皮膚。

3、保持床鋪平坦、干燥、清潔，隨時更換敷料及潮濕的床被、衣褲。

4、注意加強全身營養(yǎng)，增強機體抵抗力。評價：患者住院期間受壓處皮膚完好護理問題五：有深靜脈血栓的危險：與術后長期臥床有關護理目標：患者未發(fā)生血栓護理措施：1、注意病人有無下肢疼痛，肢端皮膚顏色、溫度，有無腫脹，及時發(fā)現有無血栓跡象。2、指導床上股四頭肌等長收縮及踝泵練習,給予氣壓治療3、術后適當補充液體，多飲水，改善生活方式。

評價：住院期間暫未發(fā)生血栓護理問題及措施護理問題六：潛在并發(fā)癥：肌肉萎縮、肺部感染等護理目標：無并發(fā)癥護理措施：1、觀察病人皮膚顏色、溫度和有無體溫調節(jié)障礙。

2、軸線翻身。

3、搬運時3人用力一致平臺輕放

4、保持適當體位，全范圍關節(jié)活動，肢體功能鍛煉。

5、每2小時定時翻身拍背。

6、布地奈德、復方異丙托溴銨等藥物霧化吸入治療。

評價：暫無并發(fā)癥的發(fā)生。護理問題及措施頸脊髓損傷的疾病相關知識

脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥。在我國，脊柱損傷所致的截癱率為6.7-23/百萬，多發(fā)生于頸椎下部和胸腰段。胸腰段損傷使下肢感覺遠動產生障礙，稱截癱；頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經功能障礙，稱為四肢癱。概述

分型及臨床表現

根據頸椎骨折的部位不同，其臨床表現有所不同。(1)頸上段多見于外傷病例，脊髓完全受損者，多死于現場，臨床所見病例多為不完全性脊髓損傷，其臨床表現如下：1、運動障礙：四肢輕重不一的癱瘓，肌張力增高，反射亢進及出現病理性反射。2、感覺障礙：其根性痛以枕及頸后處為明顯，面部亦可有感覺障礙。3、呼吸障礙:脊神經受損程度不同而表現為呃逆.嘔吐.呼吸困難或呼吸麻痹。分型及臨床表現(2)頸中段骨折 : 此段為頸椎外傷及頸椎病好發(fā)部位，主要臨床表現如下。①運動障礙:此段脊神經所支配的肌肉(肱二頭、提肩胛下肌、岡上肌及岡下肌等)呈下運動神經元性癱瘓。②感覺障礙:根性痛多見于肩部及肩胛部，并常波及前臂橈側，有時可達拇指。反射:肱二頭肌反射多消失，肱三頭肌以下則亢進。⑶頸下段骨折③運動障礙：手指活動障礙及手部小肌肉萎縮，前臂肌群亦可累及。④感覺障礙：根性痛多位于手臂手指，以中、小指多見；上肢及胸2平面以上可有感覺減退或消失。反射：肱三頭肌反射、橈反射及指屈反射可減弱或消失一、患者體溫發(fā)熱，這是為什么?是感染嗎??？平獯?這種發(fā)熱不是感染引起的，他是因為損傷位置高，除頸椎頭部以上皮膚可以分泌汗液，頭部以下皮膚汗腺麻痹不能分泌汗液，而體內熱量持續(xù)產生，導致體內儲熱過多，引起了產熱和散熱的失衡，即產熱大于散熱，熱量不能散發(fā)故出現發(fā)熱。?？铺幹?1、將患者放在安靜、陰涼、空氣流通良好的房間，維持室內溫度在20-30°C，減少蓋被，可將下肢或胸部裸露，從而保證患者的休息。2、可以通過傳導進行降溫，如用冷濕毛巾或冷水袋敷前額、雙腋下及腹股溝等部位，或用布包裹的冰袋枕于頭部或放置于上述部位。3、也可以用冷水(28-30°C)或酒精(30%-50%)給患者四肢軀干兩側及背部擦浴，通過蒸發(fā)的方式進行散熱，但擦浴時應隨時關注患者全身皮膚情況，同時高熱時食欲減退，應及時補充足夠的水分、電解質、糖。臨床問題?？铺幹眯g前護理1、呼吸衰竭與呼吸道感染是脊髓損傷的嚴重并發(fā)癥。給予氧氣吸入，根據患者血氣分析結果調整給氧濃度、流量和持續(xù)時間；及時處理腸脹氣、便秘，以免影響患者呼吸；遵醫(yī)囑給予減輕脊髓水腫藥物；已發(fā)生肺部感染者應控制感染；指導患者深呼吸和有效咳嗽，定時翻身叩背，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以促進肺部膨脹和有效排痰；保持呼吸道通暢，必要時吸痰。2、指導患者術前禁食，取下耳環(huán)、手鐲等金屬物品。3、指導患者術前、術中需要的體位訓練：若行頸椎前路手術者，術前指導患行氣管推移訓練；若行頸椎后路手術者，術前指導患者行俯臥位訓練。術后護理1、癱瘓肢體保持關節(jié)于功能位，防止關節(jié)屈曲、過伸或過展?？捎贸C正鞋或支足板固定足部，以防足下垂。2、脊髓受手術刺激易出現水腫反應，應嚴密觀察患者軀體與肢體感覺、運動功能，當出現癱瘓平面上升、肢體麻木、肌力減弱或不能活動時，應立即通知醫(yī)生處理。3、觀察和處理并發(fā)癥：頸脊髓損傷患者應密切觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢；注意聲音嘶啞，嗆咳、吞咽困難等異常情況。脊髓受手術刺激易出現水腫反應，遵醫(yī)囑給予減輕脊髓水腫的藥物。合理使用抗生素，預防感染。禁食期間應靜脈補充液體，避免水、電解質紊亂。術后6小時可行霧化吸入，改善呼吸道狀況。4、對于癱瘓肢體應每日做被動的全范圍關節(jié)活動和肌肉按摩，以防止肌萎縮和關節(jié)僵硬。1、飲食：頸前路手術患者術后24-48小時內宜溫、涼飲食，以減輕咽部水腫、充血。進食高蛋白（瘦肉、蛋，魚）、富含維生素、粗纖維、易消化的食物（新鮮水果、蔬菜），多飲水。2、排泄：每日保證大便通暢，必要時服緩瀉藥。健康宣教3、肢體功能鍛煉:(1)進行癱瘓肢體的被動運動。髖關節(jié)練習伸直.外展活動，防止發(fā)生屈曲.內收.內旋畸形，膝關節(jié)練習伸屈活動，防止膝關節(jié)強直，踝關節(jié)練習背屈活動，防止發(fā)生足下垂，以上功能鍛煉應每日3-4次，每次15-20分鐘。鼓勵病人進行四肢主動活動和被動活動，如上肢外展、擴胸運動、兩手捏橡皮球或毛巾的訓練以及手指的各種動作:(2)鼓勵病人在病情允許情況下進行力所能及的自主活動，如飲食、穿衣、洗漱、移動、頸部活動、深呼吸、健肢幫患肢活動等。(3)可配合中醫(yī)康復技術，如:電針療法、局部推拿按摩療法等進行康復鍛煉。健康宣教被動活動主動活動膝關節(jié)的屈伸活動

補充護理診斷：責任護士:潛在并發(fā)癥：廢用綜合癥：與骨折及肢體受限有關護理措施：1、向患者及家屬反復講解廢用綜合癥的不良后果，使之積極鍛煉。2、計劃并實施功能鍛煉，循序漸進。

責任護士：潛在并發(fā)癥：有濕疹性皮炎的危險護理措施：1.保持床單位護理墊的整潔。2.請醫(yī)生開濕疹膏擦拭。3.保持皮膚清潔。4.必要時服用止瀉劑。

查體：患者生命體征正常，精神狀態(tài)良