三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容課件

三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容三級綜合醫(yī)院評審標-藥學相關(guān)內(nèi)容三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容

醫(yī)院評審標準起草思路內(nèi)容1

準確解讀評審標準3

評審工作需關(guān)注的問題4《實施細則》所涉及的法律、法規(guī)及規(guī)章2三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容評審原則與方針評審原則：政府主導、分級負責、社會參與、公平公正評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效體現(xiàn)以病人為中心三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容第一部分

醫(yī)院評審標準起草思路三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容醫(yī)院評審標準起草思路2009年1月衛(wèi)生部醫(yī)管司委托中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院啟動評審標準起草工作2009年11月9日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布:

——關(guān)于征求《綜合醫(yī)院評價標準（修訂稿）》——《綜合醫(yī)院評價標準實施細則（征求意見稿）》意見的函

2011年4月18日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布：

——關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》的通知

（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）2011.4.182011年11月衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布：

——

關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》

（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148號）2011.11.25

2012年2月河南省衛(wèi)生廳編印

——《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》

三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容標準共設置

7

章

73

節(jié)

378

條標準與監(jiān)測指標

第1-6章共

67

節(jié)

342

條

636

款標準，其中設立“核心條目”共

48

條，用“★”表達

——醫(yī)院自我評價與持續(xù)改進之用

——對三級綜合醫(yī)院實地評審第7章共

6

節(jié)

36條監(jiān)測指標

對三級綜合醫(yī)院的日常運行、質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價標題醫(yī)院評審標準起草思路三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》

2011版第一章堅持公立醫(yī)院公益性5%第二章醫(yī)院服務6%第三章患者安全4%第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進60%

第十五節(jié)、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進

5%第五章護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進8%第六章醫(yī)院管理17%第七章日常統(tǒng)計學評價9%三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容標準判定現(xiàn)場評審：第一章~第六章醫(yī)療信息統(tǒng)計評價：第七章（日常統(tǒng)計學評價，合理用藥指標）社會評價（滿意度測評）書面評價2024/11/189三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法：

——“以人為本，以病人為中心”醫(yī)療服務理念

——以持續(xù)質(zhì)量改進思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展評審方式上的巨大變化：

——多渠道、多維度采集信息病案首頁行政、保險、司法、信訪等途徑獲取不良事件信息衛(wèi)生行政部門日常監(jiān)管信息

——追蹤檢查——查看現(xiàn)象之間邏輯關(guān)系、因果關(guān)系醫(yī)院評審標準起草思路三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容“以人為本、以病人為中心”的服務理念，體現(xiàn)在：

——各種服務流程、制度建設、操作規(guī)范實施等相關(guān)條款

——對維護患者權(quán)益、保護患者隱私及職業(yè)防護條款強調(diào)醫(yī)院管理永恒主題—醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

——加大過程質(zhì)量管理指標權(quán)重

—術(shù)后非預期再手術(shù)例數(shù)

—麻醉復蘇管理例數(shù)

—單病種診治過程及時性等醫(yī)院評審標準起草思路三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容引導醫(yī)院走以內(nèi)涵建設為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的長期發(fā)展道路

——醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略設計的總體性、科學性、協(xié)調(diào)性

——通過有效的質(zhì)量管理工具，及時發(fā)現(xiàn)問題，促使醫(yī)院

健康、可持續(xù)、良性發(fā)展

——引導醫(yī)院運用科學的思維方式改進現(xiàn)有管理模式和習慣側(cè)重執(zhí)行力，強調(diào)執(zhí)行過程科學性、有效性強調(diào)管理設計要堅持發(fā)展、動態(tài)、變化思維方式（如：制度修訂）醫(yī)院評審標準起草思路三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容每條標準判定運用PDCA質(zhì)量管理原理進行判斷，采用五檔的方式表達評審結(jié)果A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批核的項目，或同意不設置的項目醫(yī)院評審標準起草思路三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容全面質(zhì)量管理，醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進計劃：Plan分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因改進計劃執(zhí)行：Do成立組織明確分工運行程序記錄檢查：Check收集資料滿意程度檢查評價糾正措施預防措施行動：Action積累經(jīng)驗全面推廣持續(xù)改進14三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

(2011年版)PDCA循環(huán)三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容標準條款的性質(zhì)結(jié)果三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容第一章至第六章獲得通過的要求項目類別第一章至第六章基本標準其中：48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格《三級綜合性醫(yī)院評審標準實施細則》重點突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革精神依據(jù)國家醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章與規(guī)范強調(diào)醫(yī)藥衛(wèi)生的區(qū)域規(guī)劃管理與全行業(yè)管理重點：質(zhì)量管理與患者安全重點：尊重與保護患者權(quán)益重點：醫(yī)療服務與社會評價重點：事實決策與信息管理體現(xiàn)：過程改進與持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容醫(yī)院評價與安全及質(zhì)量管理工具追蹤方法學（TraceMethodology，TM）:剖析系統(tǒng)內(nèi)安全風險和流程內(nèi)質(zhì)量隱患

-個案追蹤法、系統(tǒng)追蹤法根本原因分析（RootCauseAnalysis,RCA）：發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)和流程內(nèi)安全與質(zhì)量問題的原因之原因品管圈（QCC）：安全與質(zhì)量持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容

個案追蹤個案追蹤（追蹤醫(yī)療服務提供過程）三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容重點訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談現(xiàn)場查看病人評估(優(yōu)先級)與其它部門(ICU)溝通醫(yī)護人員訓練及資格急救藥品及設備配置訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談全院感控制度康復評估與計劃全院急救流程急診放射防護制度放射安全委員會患者安全目標質(zhì)量委員會全院高危用藥系統(tǒng)康復科檢驗科危險值通報檢驗科重點高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開立疼痛管理知情同意病人辨識放射防護院感委員會訪查方法現(xiàn)場查看人員訪談重點處方審核藥物儲存調(diào)劑制劑發(fā)藥流程不良事件分析心導管室重點用藥管理感染控制疼痛管理醫(yī)囑開立危險值報告ICU準入指征病人交接康復治療CCU藥劑科個案追蹤實例（一）急性心肌梗死三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容患者個案追蹤地圖

2.急診室：分診入院與再住院給藥程序，尤其高風險藥物1.最新的病人狀態(tài)用藥程序更改處方營養(yǎng)、跌倒、皮膚、疼痛評估與控制病人衛(wèi)教出院準備康復能力訓練3.放射影像部門患者身份核實患者狀況及危象5.ICU各單位之溝通入住評估再入住評估用藥安全變更處方治療程序重要設備維護與警示病危告知、同意衛(wèi)教、感控6.藥房高風險藥物，整個配藥程序衛(wèi)教、患者參與回收藥物藥物不良反應報告用藥評估指導用藥咨詢TPN無菌操作7.物理及其它治療室交接程序治療評估、再評估目標、設定-短、中長病人目標疼痛評估與相關(guān)文件出院準備、訓練患者信息聚焦范圍癥狀：肺部濕羅音、活動耐力下降,疲乏病史:充血性心衰,冠狀動脈疾病,心臟導管插入術(shù),支架置入收治科室:急診室,ICU4.檢驗部門血液檢查、檢測資料收集、趨勢生化檢查、檔案結(jié)果的報告三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容

系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤（追蹤系統(tǒng)要素）三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容系統(tǒng)追蹤對某些特定的管理標準進行專項追蹤檢查，如質(zhì)量指標應用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個過程如藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、準備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運、給藥及藥物反應監(jiān)測等三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容藥物管理重點內(nèi)容重點藥物

麻醉藥品高危藥品抗感染藥物

重點內(nèi)容

藥品安全（質(zhì)量、高危及相似藥品標示……）

患者用藥安全三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容2、系統(tǒng)追蹤（藥物管理）藥品管理（包含常規(guī)藥品、急救藥品(3-2)，特殊管理藥品(1-1-7),(3-3)、高風險藥品(1-1-5),(5-2)、高敏感藥品(1-1-4),(1-1-6)藥品采購(2-4),(2-5),(2-6),(2-7),(2-8),(2-9),(2-10),(3-3-5)藥品品種選擇(2-1),(2-2),(2-3)藥品貯存(3-1),(3-3-2)醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑(4-1),(4-2),(4-3),(4-5),(4-6)患者教育(6-4-4),(6-4-5)臨床藥學監(jiān)護(6-5)藥師調(diào)配藥品(5-3)藥事管理與藥物治療委員會指導監(jiān)督(1-1-1),(1-1-2),(1-1-3),(1-1-8),(1-1-9),(1-2)醫(yī)院制劑配制(5-1)靜脈藥物集中配制(5-2)監(jiān)測藥物安全(7)藥師審核處方(4-4),(4-8)藥品召回(3-4)藥師核發(fā)藥品(6-1),(6-2)門診處方(6-3-1),(6-3-2)住院醫(yī)囑(6-4-1),(6-4-2),(6-4-3)臨床藥學服務處方點評(4-7)用藥咨詢(6-3-3)三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容追蹤方法學的在地化應用其他考察患者服務質(zhì)量水平的標準三級綜合醫(yī)院評審標準JCI評審標準三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容追蹤方法學的目標評估組織系統(tǒng)，而非單一部門評估醫(yī)院內(nèi)的團隊協(xié)作深入一線工作人員，了解每一天一線人員如何照護患者，以及他們所處的管理環(huán)境三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容追蹤過程住院患者中，醫(yī)療服務橫跨多科/多單元者選擇一位患者，透過病歷，形成一個路線圖訪談實際提供服務的人員或提供此類服務的人員，對照實際標準規(guī)范如遵從度存在問題，會擴大追查，以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題在追蹤過程中，會隨時要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件同時要求提供該服務人員的證件資料，以審核其能力及資格三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容追蹤訪查工具追蹤主線及要點追蹤地圖追蹤檢查表追蹤資料收集表改進建議匯總表三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容追蹤主線及要點三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容追蹤實例（二）質(zhì)量數(shù)據(jù)應用質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會各質(zhì)量相關(guān)委員會質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進科室質(zhì)量與安全管理小組-制定質(zhì)量管理計劃-完善制度和流程-嚴格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范組織科室人員參加質(zhì)量與安全培訓三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容住院科室住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預期手術(shù)例數(shù)患者安全類指標單病種質(zhì)量監(jiān)測指標合理用藥監(jiān)測指標醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標甲級病歷率平均住院日手術(shù)科室科室質(zhì)量監(jiān)控指標住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返、再次手術(shù)例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容科室質(zhì)量監(jiān)控指標三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容藥物管理追蹤從開具處方到用藥監(jiān)測的現(xiàn)場追蹤——高危藥物人員訪談——制度與流程、管理、改進數(shù)據(jù)與資料查核——藥物不良反應分析、近似錯誤、給藥差錯結(jié)論——A/B/C/D追蹤實例（三）藥物管理三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容病房三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容藥房三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容藥事管理與藥物治療學委員會三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容藥物管理三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容追蹤焦點手衛(wèi)生(依從性、正確率)院感委員會計劃的執(zhí)行感染監(jiān)測指標體系環(huán)境（無菌、清潔、污染、普通區(qū)域）消毒與隔離程序應急程序

抗菌藥物與耐藥警示管理人員培訓三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容系統(tǒng)評估績效可及性適宜性有效性安全性學科內(nèi)科外科婦科兒科功能藥物管理患者服務感染控制三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別新的病人系統(tǒng)焦點：以患者為中心，約定的服務標準依循系統(tǒng)整體的標準及過程合而為一，相互關(guān)連到整體過去的部分功能焦點：部門焦點是以行事每一部門為主依循部門鎖定標準及部門功能而沒有檢查到整體關(guān)系三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別新的病人系統(tǒng)焦點：面談焦點在系統(tǒng)及過程質(zhì)量改進過去的部分功能焦點：以問題及回答方式而談質(zhì)量控制三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容質(zhì)量安全追蹤方法學應用的意義三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容不良事件管理相關(guān)評審標準編號標準內(nèi)容3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。每百張床位年報告≥20件。3.9.3.1對重大不安全事件進行根本原因分析。4.15.6.1有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4.19.3.5輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等內(nèi)容。5.4.3.1有針對護理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。6.9.7.1加強醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理。有不良事件監(jiān)測與報告制度與程序。6.4.5.1有員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施。三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容檢查方法三級綜合醫(yī)院評審標準自查（C、B、A）對應核查C、B、A每類條款中的任何一個單項不符合降級2024/11/1847三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容藥物管理系統(tǒng)追蹤評價C、B、A項全部核查，檢驗醫(yī)院管理水平滿分176分完全達標2分具備但不完善1分不具備0分加分項目：制劑室和靜脈藥物配置中心、電子條碼技術(shù)、全自動發(fā)藥機，共計為16分

48三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容藥物管理系統(tǒng)追蹤評價

1、組織和管理（28分）

2、藥品品種選擇與采購（14分）

3、藥品貯存與管理（46分，電子條碼等技術(shù)加2分）

4、醫(yī)囑與處方的審核（22分）

5、制劑、處方調(diào)配（18分，制劑加4分，PIVAs加6分，自動化發(fā)藥機加4分）；

6、處方給藥、用藥醫(yī)囑執(zhí)行（22分）

7、監(jiān)測藥物安全（26分）49三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容藥事組（系統(tǒng)追蹤法）體會三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)

系統(tǒng)追蹤：以藥物管理為源頭，對全院參與用藥全過程進行PDCA檢查及自查，及時發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進自查：發(fā)現(xiàn)存在問題（美國1次/月，一年后安全質(zhì)量發(fā)生變化）PDCA細節(jié)管理:：WHAT、WHERE、WHEN、HOW2024/11/1850三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容藥事組（系統(tǒng)追蹤法）體會制定SOP（崗位操作規(guī)程）記錄：記錄做過的工作，提供數(shù)據(jù)或證據(jù)證明制度更新有版本號，體現(xiàn)持續(xù)改進：及時補充更改的流程培訓：法規(guī)、制度、文件（質(zhì)量、安全、SOP），加強執(zhí)行力51三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容多部門協(xié)作、溝通完成序號問題分類措施及部門存在問題檢查發(fā)現(xiàn)自查發(fā)現(xiàn)歸類核心條款CBA對策及建議措施涉及本部門工作完成時限涉及主體部門備注1基本藥物優(yōu)先使用管理規(guī)定及監(jiān)督體系，規(guī)范醫(yī)師處方行為，有專門人員對醫(yī)師是否合理使用基本藥物進行督查、分析、反饋。

√

1.2.5/4.15.4.1

√√√建立基本藥物優(yōu)先使用管理規(guī)定及監(jiān)督體系，有專門人員對醫(yī)師是否合理使用基本藥物進行督查、分析、反饋。

藥事會（醫(yī)務處、本部門）

4對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”。相關(guān)員工知曉；符合率100%?！?/p>

3.5.1.2

√√√建立全院統(tǒng)一機制并落實執(zhí)行藥學部正在做-6月；醫(yī)務處、本部門(臨床藥師）、護理部

5臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。（不夠系統(tǒng)、記錄不全）；職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

√3.5.2.1

2

系統(tǒng)安排，留存記錄

醫(yī)務處、本部門、護理部、信息中心

6有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程；B全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%；每百張床位年報告≥20件√√3.9.1.1★

√√建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫；對全院員工培訓

醫(yī)務處、護理部、信息中心、本部門三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容藥事組檢查體會-

PDCA）★藥事組（系統(tǒng)追蹤法）管理組（藥事會、基本藥物）醫(yī)療一組（臨床為主，涉及臨床治療指南、應急預案、ADR）★醫(yī)療二組（藥事、醫(yī)技、院感）護理組第二部分《實施細則》所涉及的法律、法規(guī)及規(guī)章（藥學相關(guān)）三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容《實施細則》涉及的法律、法規(guī)及規(guī)章章法律法規(guī)規(guī)章共計第一章堅持醫(yī)院公益性2169第二章醫(yī)院服務0044第三章患者安全0011第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進424147第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進0369第六章醫(yī)院管理50611合計1165881三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容1.2.3.1《臨床路徑管理指導原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號；2009.10.13）1.2.5《國家基本藥物處方集》（衛(wèi)辦藥政發(fā)〔2009〕232號；2009.12.29）1.6.4《藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）（國食藥監(jiān)督局令第3號；2003年9月1日起施行）第一章堅持醫(yī)院公益性三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進4.6.5.1《抗菌藥物臨床應用指導原則》

（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號；2004.8.19）三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進4.11.3《醫(yī)院中藥房基本標準》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕4號；2009.3.16)《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕3號；2009.5.5）4.15.1.1《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號；2011.1.31；自2011.3.1起施行）4.15.2.6《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號；2007.2.14；自2007.5.1起施行）4.15.2.8《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕62號；2010.4.20）

《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕62號；2010.4.20）三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進4.15.3.6《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號；2010.2.10）4.15.4.1《國家基本藥物目錄》（衛(wèi)生部令第69號；2009.8.18；自2009.9.21起施行）4.15.5.3《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》等三個技術(shù)文件的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號；2010.11.29)三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容需自行查找4.2.3.1《臨床營養(yǎng)技術(shù)操作規(guī)范(2010版)》(衛(wèi)生部委托中國醫(yī)師協(xié)會編著；2011.10.1；人民軍醫(yī)出版社)《臨床營養(yǎng)診療指南(2010版)》(衛(wèi)生部委托中國醫(yī)師協(xié)會編著；2011.10.1；人民軍醫(yī)出版社)《ICU營養(yǎng)指導意見(2006)》(衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會)《臨床診療指南—腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分冊(2008版)》

（衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會編著；人民軍醫(yī)出版社）《中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南(2010)》(中華醫(yī)學會糖尿病學分會、中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會)《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）(2004)》（中華外科學會臨床營養(yǎng)支持學組）三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容第三部分

準確解讀評審標準實施細則

（藥學相關(guān)內(nèi)容）三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容第一章堅持醫(yī)院公益性1.2.5按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。第三章患者安全五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進五、藥十事和藥物使用管理與持續(xù)改進十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進第七章日常統(tǒng)計學評價第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進4.15.1.1醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學委員會，健全藥事管理體系4.15.1.2有藥事管理工作制度4.15.1.3根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責明確4.15.2.1有藥品采購供應管理制度與流程，有適宜的藥品儲備藥物管理相關(guān)評審標準三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4.15.2.2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量4.15.2.3有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關(guān)規(guī)定4.15.2.4執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定4.15.2.5對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質(zhì)量與安全4.15.2.6落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準確性第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4.15.2.7制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定4.15.2.8有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定4.15.2.9有藥品召回管理制度4.15.2.10建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4.15.3.1臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范4.15.3.2醫(yī)師開具處方應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行4.15.3.3護士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準確無誤4.15.3.4已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4.15.3.5藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施4.15.3.6開展處方點評，建立藥物使用評價體系4.15.4.1醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4.15.5.1抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（★）4.15.5.2根據(jù)《指導原則》結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★）4.15.5.3落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（★）第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4.15.5.4加強抗菌藥物購用管理。（★）4.15.6.1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（★）4.15.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。（★）4.15.7.1開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4.15.7.2按規(guī)定配置臨床專職藥師4.15.7.3臨床藥師按其職責、任務和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療4.15.8.1由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負責質(zhì)量與安全管理工作4.15.8.2對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進藥事管理工作第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容1.2.5按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1.2.5.1按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！荆谩?.有貫徹落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋?！荆隆糠稀埃谩?，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。2.對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。第一章堅持醫(yī)院公益性三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容3.5.1對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3.5.1.1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！荆谩?.嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。2.有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保?zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。第三章患者安全目標三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容3.5.1.2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求?！荆谩?.對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規(guī)定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保Πb相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%。第三章患者安全目標三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容3.5.2.1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。【Ｃ】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。5.正確執(zhí)行核對程序≥90%?！荆隆糠稀埃谩?，并1.建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。2.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并正確執(zhí)行核對程序達到100%。第三章患者安全目標三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！荆谩?.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范。3.實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格后方可授予相應級別的處方權(quán)。4.定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用?！荆隆糠稀埃谩?，并落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用?！荆痢糠稀埃隆保?.抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4.5.2.6腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用?！荆谩?.有腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.規(guī)范、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應有處置預案，藥學部門能提供必要的信息支持。3.對腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。4.藥學部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件?！荆隆糠稀埃谩?，并有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.對腫瘤化學治療等特殊藥物使用管理有效。2.有對腫瘤化學治療等特殊藥物使用實施分級管理。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4.5.7.2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果?！荆谩?.醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。2.定期分析質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質(zhì)量水平?！荆隆糠稀癈”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施?！荆痢糠稀癇”，并各項質(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4.6.5.1有手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用的制度。【Ｃ】1.根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。2.對相關(guān)人員進行培訓。3.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預防性抗菌藥使用比例≤30%。2.主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并手術(shù)預防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4.11.3.1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室?！荆谩?.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。2.有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對采購、驗收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實行質(zhì)量控制。3.落實藥物不良反應監(jiān)測報告制度。4.因醫(yī)療資源限制，中藥房和煎藥室實行外包服務的，應有服務質(zhì)量保證，合同中應有質(zhì)量保證與方便、快捷服務的條款。5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！荆隆糠稀埃谩保?.主管部門履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋。2.主管部門依據(jù)合同對外包服務實行監(jiān)管?！荆痢糠稀埃隆保⒅兴幑獫M足臨床需要，患者對煎藥滿意度高。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（★）【Ｃ】1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4.有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務人員，并方便查詢。2.有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（★）【Ｃ】1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。2.各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施?！荆痢糠稀埃隆保?.多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4.20.6.3圍術(shù)期抗菌藥物的預防性使用規(guī)范。【Ｃ】1.有圍術(shù)期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定并落實。2.有Ⅰ類手術(shù)預防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術(shù)后應用時間等）。3.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩?，并1.手術(shù)預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第三節(jié)）2.科室要對落實情況存在問題與缺陷改進措施。3.主管部門與藥事管理組織，對落實情況進行追蹤與評價，有整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并有多部門對圍術(shù)期抗菌藥物預防性使用聯(lián)合干預措施，全院預防性抗生素使用均符合規(guī)定。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容6．6．4．2健全、完善的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和醫(yī)藥價格管理制度?！荆谩?．全面落實價格公示制度，提高收費透明度。2．有明確的價格管理工作流程。3．有醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和價格管理制度。4．有醫(yī)藥收費復核制度與監(jiān)管措施?！荆隆糠稀埃谩?，并不斷完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和醫(yī)藥價格管理制度，持續(xù)改進和優(yōu)化價格管理工作質(zhì)量與流程?！荆痢糠稀埃隆保⒍ㄆ趯Ω鞑块T、各科室的價格執(zhí)行情況進行監(jiān)管，監(jiān)管結(jié)果納入科室考核。第六章醫(yī)院管理三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方（%）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方（%）藥費收入占醫(yī)療總收入比重（%）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（%）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例（%）第七章日常統(tǒng)計指標三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容第四部分評審工作需關(guān)注的問題三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容標準的內(nèi)容多元化醫(yī)療質(zhì)量與安全（以病人為中心）：審查診療中涉及的人員、物品、環(huán)境安全性的系統(tǒng)保障，對診療決策過程與內(nèi)容的審查。醫(yī)院公益性目標（醫(yī)改任務）醫(yī)療衛(wèi)生政策醫(yī)院運行管理教學與科研衛(wèi)生部醫(yī)管司2011年版醫(yī)院評審的特點三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容政府主導的評審，兼具同行專家（評審員）的外部評價。分工與合作的整合理念：多學科、多部門，跨專業(yè)，跨領(lǐng)域的合作。鼓勵醫(yī)院發(fā)展特色。衛(wèi)生部醫(yī)管司三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容以病人為中心注重醫(yī)療質(zhì)量與安全：醫(yī)院內(nèi)控機制與持續(xù)監(jiān)測機制注重評價診療服務：減少應付性的表面文章，簡化操作，整合標準提高評價的專業(yè)性與一致性應用新的評價方法提高評審專家的評審專業(yè)能力衛(wèi)生部醫(yī)管司評審的指導原則三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容強調(diào)醫(yī)院的主動性只有醫(yī)院不斷自省，醫(yī)療質(zhì)量與安全問題才能持續(xù)被發(fā)現(xiàn)及改善要求醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量與安全內(nèi)控機制，及時監(jiān)測發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全問題（直接、間接及潛在的）對監(jiān)測到的異常值或現(xiàn)象，醫(yī)院應能及時發(fā)現(xiàn)，并采取措施，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全衛(wèi)生部醫(yī)管司評審導向三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容完整的評審視野：強調(diào)評價醫(yī)院整體質(zhì)量架構(gòu)以往：只見樹木不見森林（部門、專業(yè)、特定要求）缺乏整體觀2011年版：全面性：一個中心—以病人為中心；兩條主線--醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)院運行管理引導性：引導醫(yī)院以整體視角看待標準，以功能引導專家思考評審視角衛(wèi)生部醫(yī)管司三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容標準品質(zhì)提升團隊式評審兩條主線—醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)院運行管理分為管理、醫(yī)療與護理，追蹤評價臨床實景不再強調(diào)專家專業(yè)性分工，評價系統(tǒng)質(zhì)量著重評價醫(yī)院內(nèi)控機制運作情況，包括資料收集、分析、判斷等加強對評審專家的系統(tǒng)性訓練衛(wèi)生部醫(yī)管司三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容評審結(jié)果不必為分出ABC而刻意對照A、B字面打分容許部分項目僅達到D衛(wèi)生部醫(yī)管司三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容醫(yī)院目標追求病人安全與醫(yī)療質(zhì)量、以病人為中心、尊重病人權(quán)利、提供的醫(yī)療服務是病人所真正需要、適度而不浪費的。三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容謝謝！三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容1．2．5按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用1．2．5．1按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用【Ｃ】1．有貫徹落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系2．有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量

2．對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容1．6．4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗1．6．4．1依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗【Ｃ】1．有獲取國家藥物臨床相關(guān)機構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有相應的專用床位、設施與設備。2．能按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗3．對研究人員的資質(zhì)與批準程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到（1）研究者必須詳細閱讀和了解試驗方案的內(nèi)容，并嚴格按照方案執(zhí)行（2）研究者應向受試者說明經(jīng)倫理委員會同意的有關(guān)試驗的詳細情況，并取得知情同意書。（3）研究者有義務采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案（4）研究者負責作出與臨床試驗相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到適當?shù)闹委?．臨床試驗藥品管理規(guī)范（1）臨床試驗用藥品不得銷售（2）試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應接受相關(guān)人員的檢查（3）試驗用藥品的使用記錄應包括數(shù)量、裝運、遞送、接受、分配、應用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．研究者應保證將數(shù)據(jù)真實、準確、完整、及時、合法地載入病歷和病例報告表2．有主管的職能部門的監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷，有改進意見3．研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥品監(jiān)督管理部門的稽查和視察，有改進意見與要求的記錄【Ａ】符合“Ｂ”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項完整、規(guī)范的臨床試驗案例及相關(guān)資料三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容《三級綜合性醫(yī)院評審標準2011版解讀》門診藥袋1.一藥一袋，背面為透明塑料膜，藥師容易執(zhí)行處方及藥品審核2.實時打印藥袋，清楚標明，提供病患詳細用藥信息，使病患正確服藥3.打印清楚的臨床用途、副作用資料提供病患參考咨詢，如病患確實發(fā)生不良反應，可提醒即時停藥4.提供藥品外觀的文字敘述，協(xié)助病患辨識藥品，增加服藥正確性5.提醒預約回診日期，使病患按時回診，穩(wěn)定病情6.藥袋背面印刷一般用藥注意事項、24小時諮詢專線，為病患用藥安全把關(guān)三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容2．3．1急診科設置符合《急診科建設與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號；2009.5.25）的基本要求。人力資源、設備、設施配備滿足急診綠色通道要求，實行7×24小時服務2．3．1．1急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求，實行7×24小時服務【Ｃ】1．急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求2．急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求3．急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行7×24小時服務【Ｂ】符合“Ｃ”，并

急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰【Ａ】符合“Ｂ”，并急診科有完善的急診手術(shù)室、急診重癥監(jiān)護室，滿足急診危重患者搶救需要三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容提出十大患者安全目標，確保患者安全第三章患者安全三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4條核心標準（★）

3.1.2.1

在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程3.9.1.1

有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程第三章患者安全三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容考核重點患者權(quán)益

——

法律責任、自主能力受委托人作用——

患者信任的人、法定代理人藥品及耗材管理

——

環(huán)節(jié)間有效銜接和管理并發(fā)癥防范

——

藥、械、操作等因素風險管理回歸社會

——

生活質(zhì)量、健康教育醫(yī)護人員

——

安全執(zhí)業(yè)、授權(quán)執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)第三章患者安全三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容3．5．1．1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度【Ｃ】1．嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施【Ａ】符合“Ｂ”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%3．5．1

對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容3．5．1．2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求【Ｃ】1．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標識和貯存方法的規(guī)定2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施【Ａ】符合“Ｂ”，并對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標識”，符合率100%三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容3．5．2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認【Ｃ】1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和

執(zhí)行者簽字2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達

醫(yī)囑，藥學技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時注意藥物配伍禁忌，按藥品說明

書應用4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案5．正確執(zhí)行核對程序≥90%【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄2．臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識（咨詢），做好藥物

信息及藥物不良反應的咨詢服務3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施【Ａ】符合“Ｂ”，并正確執(zhí)行核對程序達到100%。三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容3．6．1

根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程【Ｃ】1．有臨床危急值報告制度與工作流程2．醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與

內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表【Ａ】符合“Ｂ”，并

職能部門定期（每年至少2次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容3．6．2

嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程3．6．2．1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程（★）【Ｃ】1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和

確認“危急值”2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄3．醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示【Ａ】符合“Ｂ”，并有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時有效三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容質(zhì)量縱向評價一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進

質(zhì)量塊狀評價七、麻醉管理與持續(xù)改進八、急診管理與持續(xù)改進九、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進十、感染性疾病管理與持續(xù)改進十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十二、康復治療管理與持續(xù)改進十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十七、病理管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進十九、輸血管理與持續(xù)改進二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一、介入診療管理與持續(xù)改進二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進二十五、放射治療管理與持續(xù)改進第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容

以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進4．15．5．1

抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施（★）4．15．5．2

根據(jù)《指導原則》結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況（★）

4．15．5．3

落實各類手術(shù)（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定（★）4．15．5．4

加強抗菌藥物購用管理（★）

4．15．6．1

實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序（★）4．15．6．2

有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行（★）三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進4．20．3．2

有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施（★）

4．20．5．1

有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進（★）

4．20．5．2

有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制（★）

4．20．5．3

有預防多重耐藥感染措施培訓（★）

三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容考核重點質(zhì)量管理體系是否健全——質(zhì)量、藥事、院感等是否有管理——診療技術(shù)、各類人員、服務環(huán)境管理方式是否科學——信息收集、分析方法（使用工具）、結(jié)果應用、管理效果及可持續(xù)性管理是否有效果——局部、整體考核方法標準之間有重復，多個角度印證從科室或病人切入，通過設計的流程即檢查醫(yī)院縱向系統(tǒng)整體性，也檢查院-科兩級、科室間橫向協(xié)調(diào)性部門和科室內(nèi)部具體措施的科學性、有效性及可持續(xù)性第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4．1．1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作；科主任全面負責科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責任人的管理職責4．1．1．1有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人【Ｃ】1．醫(yī)院質(zhì)量管理組織，主要包括：

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

各質(zhì)量相關(guān)委員會質(zhì)量管理部門各職能部門

科室（部門）質(zhì)量與安全管理小組等2．有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責任人3．各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責4．院領(lǐng)導、各部門負責人致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有記錄2．院領(lǐng)導、各部門負責人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進措施執(zhí)行過程中起到領(lǐng)導作用【Ａ】符合“Ｂ”，并1．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設置獨立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力2．醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進的相關(guān)任務【Ｃ】1．有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人2．有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施3．有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實4．有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進意見及措施2．對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析3．能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進【Ａ】符合“Ｂ”，并科室質(zhì)量與安全管理水平持續(xù)改進，成效明顯三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4．1．2有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、護理質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、倫理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理工作過程，為院長決策提供支持4．1．2．1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會，人員構(gòu)成合理，職責明確【Ｃ】1．院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責任人，統(tǒng)一領(lǐng)導和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作2．各相關(guān)委員會包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、護理質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、倫理委員會等3．各委員會有明確的職責與人員組成4．有人體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院，應設立獨立的人體器官移植技術(shù)臨床應用與倫理委員會【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有由院長擔任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，統(tǒng)一領(lǐng)導和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作2．各委員會人員構(gòu)成合理，能履行職責，確保委員會功能的發(fā)揮【Ａ】符合“Ｂ”，并在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會統(tǒng)一領(lǐng)導下，各相關(guān)委員會運行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進中發(fā)揮作用三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4．1．2．2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用【Ｃ】1．各委員會定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全會議，每年不少于2次，有記錄2．各相關(guān)委員會定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標及計劃提供決策支持【Ｂ】符合“Ｃ”，并依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進方案，推動與督導全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作【Ａ】符合“Ｂ”，并

各委員會分工協(xié)作，共同推進醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進，效果明顯三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4．2．1

有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施4．2．1．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套的制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施【Ｃ】1．有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套的制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標2．有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落實醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。2．對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等有分析、總結(jié)、反饋及改進措施【Ａ】符合“Ｂ”，并

持續(xù)改進有成效三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4．2．1．2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施【Ｃ】1．有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施：

危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等2．有重點部門的管理標準與措施：

急診室、手術(shù)部、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、

產(chǎn)房、新生兒病室、口腔科、重癥醫(yī)學科介入手術(shù)（導管）室等3．有主管職能部門監(jiān)管【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標準及措施，并落實2．主管部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施【Ａ】符合“Ｂ”，并

持續(xù)改進有成效三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4．2．7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進目標與評價改進效果提供依據(jù)4．2．7．1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進目標與評價改進效果提供依據(jù)【Ｃ】1．有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量管理提供依據(jù)2．有指定的部門負責收集和處理相關(guān)信息；信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：

合理使用抗生素和其他藥品合理使用血液和血制品圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥麻醉操作

醫(yī)院感染管理

病歷質(zhì)量急危重癥管理

醫(yī)療護理缺陷與糾紛患者滿意度等2．職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動【Ａ】符合“Ｂ”，并數(shù)據(jù)庫能滿足醫(yī)學統(tǒng)計與質(zhì)量管理需要，能自動根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標要求生成質(zhì)量統(tǒng)計數(shù)據(jù)三級綜合醫(yī)院評審-藥學相關(guān)內(nèi)容4．4．1

醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)機制4．4．