4.23.1.C1病案室工作手冊(cè)

病案室工作手冊(cè)第31頁(yè)共31頁(yè)工作手冊(cè)病案統(tǒng)計(jì)室蘇州同濟(jì)醫(yī)院二零一三年病案室工作手冊(cè)內(nèi)容目錄第一章:工作制度TOＣ\o"1-3＂\p””\h\z\uHYＰＥＲLINK\ｌ"_Toｃ331147621"病案管理制度……………PAGEREF＿Toc3３11４７62１\ｈ錯(cuò)誤!未定義書簽。HＹPERLINK＼ｌ”_Toc3３１14７６22”住院病案院內(nèi)交接制度…………………PAＧERＥF_Toｃ331１47６22\h錯(cuò)誤!未定義書簽。HＹPＥＲＬIＮK\l”＿Ｔoc3３1147623＂病案借閱制度……………PAGEＲEF＿Toc3311４7623\h錯(cuò)誤!未定義書簽。HYPERLINK＼ｌ"_Toc3311４76２４"病案復(fù)印、封存制度……………………ＰＡGEＲＥＦ＿Toｃ３31１47624\h錯(cuò)誤!未定義書簽。HＹＰERLIＮK＼l”_Tｏｃ3311476２5”統(tǒng)計(jì)資料采集、登記工作制度…………PAＧERＥF_Ｔoｃ3３11476２5＼h錯(cuò)誤!未定義書簽。ＨYPERLＩNＫ工作日?qǐng)?bào)表和病案定期回收管理制度…………………ＰAGERＥＦ＿Ｔoc331147６27\h錯(cuò)誤!未定義書簽。ＨYＰＥRLINK\ｌ”_Tｏｃ331147628＂病案室?guī)旆抗芾碇贫取璓AGERＥF_Toc33１１476２8＼ｈ錯(cuò)誤!未定義書簽。HＹPＥRLIＮK\l”_Toｃ３3１１４762９＂病案統(tǒng)計(jì)室電腦信息安全及衛(wèi)生制度…………………PＡＧEREF_Toc３３1１47629＼ｈ錯(cuò)誤!未定義書簽。HYＰERＬＩＮK\ｌ”_Toｃ33114763０”病案室消防安全制度…………………PＡGEREF_Tｏc３３1１47630\h錯(cuò)誤!未定義書簽。第二章:崗位職責(zé)HYＰERLＩNK\l＂_Toc3３１1４7631”病案統(tǒng)計(jì)室主任(副主任)職責(zé)………PAGEREF＿Tｏc33１14７631\h錯(cuò)誤!未定義書簽。ＨYPERLINＫ統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)…………PAGEREF_Toｃ331147６３２\h錯(cuò)誤!未定義書簽。ＨYPERLINK＼l＂＿Tｏｃ331１47６3３＂病案科(室)技師職責(zé)…………………PＡGＥREF_Toc331１476３3\ｈ錯(cuò)誤!未定義書簽。HYＰERLINK＼l”＿Ｔoc331147６34”電腦工程師職責(zé)………ＰAGEREF_Tｏc３3114７6３4\ｈ錯(cuò)誤!未定義書簽。病案回收借閱人員職責(zé)………………PＡGERＥF_Ｔoｃ３３11４76３5\h錯(cuò)誤!未定義書簽。_Tｏｃ３311476３7”病案復(fù)?。ǚ獯妫┤藛T職責(zé)……………PAGEREF＿Ｔoc33１1４７6３7＼ｈ錯(cuò)誤!未定義書簽。HＹPEＲLＩＮＫ\ｌ”_Toｃ３３1147638”病案整理裝訂人員職責(zé)………………PAGEREＦ＿Ｔoｃ３3１147638\ｈ錯(cuò)誤!未定義書簽。ＨYPＥRLIＮＫ\ｔ”"疾病編碼、疾病手術(shù)分類編碼,正確率應(yīng)達(dá)95%。（未設(shè)編碼員，應(yīng)代理其工作）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)負(fù)責(zé)催要外借的病案及對(duì)歸還的病案進(jìn)行核對(duì)，使病案歸還率、完整性達(dá)１00%。４、完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。電腦工程師職責(zé)１、病案科（室)ＨYPERLINＫ"javasｃriｐｔ：liｎkreｄｗin（'電腦工程師’);"＼o”電腦工程師"\t”"電腦工程師在醫(yī)務(wù)處(科)和病案科(室）主任的直接領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院出院病案的錄入、維護(hù)、保管、保密工作。2、負(fù)責(zé)病案相關(guān)信息的檢索、查詢工作。3、負(fù)責(zé)以病案為資料統(tǒng)計(jì)源的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)工作.4、負(fù)責(zé)或參與病案科(室)HYＰERLＩNK"http:/／wwｗ。hudong。cｏm/wiｋi／％E7%９4％B5%Ｅ8%84%91"＼o"電腦”電腦硬件維護(hù)、管理軟件及電子病案的開(kāi)發(fā)、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等工作。5、負(fù)責(zé)對(duì)病區(qū)、收費(fèi)處、住院處微機(jī)操作人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)工作。(無(wú)計(jì)算機(jī)中心、信息中心的,代理其工作）完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。

病案回收借閱人員職責(zé)?1、每天在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)回收系統(tǒng)回收當(dāng)日出院(死亡）病歷，認(rèn)真核對(duì)日?qǐng)?bào)表與病案數(shù)，凡病人出院72小時(shí)后病歷都要收回病案室.一般病歷3天回收，死亡病歷5天回收，100％控制出院（死亡)病案去向。2、回收時(shí)要檢查病案是否完整,當(dāng)天回收的病案要及時(shí)先消毒，再登記,交其它工作人員使用．３、負(fù)責(zé)幫助各臨床科室粘貼病人出院后回報(bào)的各種檢查單(住院期間除外)。4、每月統(tǒng)計(jì)一次病房各科逾期回收的病案,含病案號(hào)、主管醫(yī)生的姓名、遲交的天數(shù)，上報(bào)醫(yī)院綜合目標(biāo)辦公室。5、借閱病歷嚴(yán)格登記，借出病案室要交足押金,按時(shí)歸還后退還押金,違者按醫(yī)院綜合目標(biāo)管理?xiàng)l例處罰.病案編碼員人員職責(zé)?1、編碼人員要求工作具有耐心、細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)的態(tài)度，填寫ＩCD—1０編碼分類各項(xiàng)目時(shí)字跡要清楚、整齊和準(zhǔn)確。2、編寫每一個(gè)疾病和手術(shù)編碼時(shí)都要參閱病歷內(nèi)容，反復(fù)核對(duì),確定無(wú)誤時(shí)才能輸入電腦,其錯(cuò)誤率不得高于１%,必要時(shí)通知主管醫(yī)生進(jìn)行修改和補(bǔ)充.3、要努力學(xué)習(xí)國(guó)際疾病分類知識(shí)和編碼原則，不斷提高業(yè)務(wù)水平及編碼準(zhǔn)確率.４、遇到疑難問(wèn)題要認(rèn)真翻閱病歷，進(jìn)行磋商討論,以防止主觀的錯(cuò)誤。

病案復(fù)?。ǚ獯?人員職責(zé)?1、病案復(fù)印人員要認(rèn)真核對(duì)被復(fù)印人員的身份,復(fù)印其有效證件,并存底。2、區(qū)分被復(fù)印人的要求和內(nèi)容，將已復(fù)印的內(nèi)容和原病歷認(rèn)真核對(duì),被復(fù)印人要在登記本上簽字,工作人員要在病歷首頁(yè)蓋上“已復(fù)印”紅章。3、病歷封存要求醫(yī)務(wù)人員、患者方、處理糾紛的職能部門三方同時(shí)在場(chǎng)，并在封存病歷袋上簽字，并貼上封條。

病案整理裝訂人員職責(zé)

先按規(guī)定的排列順序整理好病案.其順序?yàn)?病歷內(nèi)容目錄表住院病案首頁(yè)

死亡醫(yī)學(xué)證明書、死亡小結(jié)；出院小結(jié)?入院記錄?住院病程記錄（按日期順序排列）有手術(shù)操作的則按下列順序排列:

術(shù)前小結(jié)(有術(shù)前討論放在前面）?手術(shù)同意書

麻醉前訪視單及麻醉知情同意書

麻醉記錄單?手術(shù)記錄?術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后轉(zhuǎn)入ICＵ按日期排列、ICU入室記錄、ICU出室記錄)

會(huì)診記錄單(按會(huì)診日期順序排)

ＩCＵ入室同意書、特殊檢查、治療或其他知情同意書

特殊病情及治療記錄（如糖尿病、心力衰竭等按頁(yè)數(shù)順序排列）輔助檢查報(bào)告

?？茩z查表（如視野、聽(tīng)力、導(dǎo)管介入檢查、動(dòng)態(tài)心電圖、2４小時(shí)血壓等）

病理檢查報(bào)告單(按日期順序排列）特殊檢查報(bào)告單(按日期順序排列X線、CR、CＴ、心電、Ｂ超、ＭR、ＥCT等）?常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單（血、尿、便常規(guī)按日期順序排列)

特殊化驗(yàn)報(bào)告單（生化、免疫和細(xì)菌培養(yǎng)等按日期順序排列）長(zhǎng)期醫(yī)囑（按頁(yè)數(shù)順序排列)

臨時(shí)醫(yī)囑(術(shù)后轉(zhuǎn)入ＩCU按頁(yè)數(shù)順序排列IＣU醫(yī)囑）?ICＵ護(hù)理（IＣU入科護(hù)理評(píng)估、ICＵ護(hù)理計(jì)劃、ＩCU護(hù)理記錄單、ICＵ出科護(hù)理小結(jié)）

手術(shù)室護(hù)理記錄單?入院患者評(píng)估單?護(hù)理記錄單（含一般及危重患者護(hù)理、出入量記錄單；按頁(yè)數(shù)順序排列)?病人出入院評(píng)估指導(dǎo)?體溫單(按頁(yè)數(shù)順序排列）?醫(yī)院感染病例登記表（按日期順序排列）

各種費(fèi)用及其它：?一次性衛(wèi)生耗材使用清單

手術(shù)室收費(fèi)單

麻醉費(fèi)用

住院告知書?病人醫(yī)?？◤?fù)印件?各種證明（含外院有關(guān)病情資料及本院上次住院資料)

死亡病人的門診病歷(由患者家屬保管的可無(wú))2、檢查病案各主要部分內(nèi)容有無(wú)缺失,如住院記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、醫(yī)囑、體溫單、知情同意書等。3、檢查各種紙張有無(wú)不合格現(xiàn)象及各種回報(bào)單是否按規(guī)格張貼.4、發(fā)現(xiàn)書寫有缺陷的文書，則要登記,并通知主管醫(yī)生或護(hù)士及時(shí)補(bǔ)救.5、病案袋封面填寫正確，字跡要清晰,裝訂要整齊.6、再次入院病歷要裝訂入舊的病案，嚴(yán)格遵守1個(gè)病人1個(gè)住院號(hào)的原則,病案內(nèi)容過(guò)多，１本病案難以裝訂時(shí)要裝訂成同一病案號(hào)的不同分冊(cè)。?病案終末質(zhì)量檢查人員職責(zé)

1、按照衛(wèi)生部的《病歷書寫基本規(guī)范》和江蘇省衛(wèi)生廳制定的相關(guān)規(guī)定的病歷缺陷標(biāo)準(zhǔn)要求認(rèn)真檢查每一份病歷,將每份病案中出現(xiàn)的錯(cuò)誤和缺陷寫在“病案質(zhì)量評(píng)估表”上,同時(shí)在表上為該病案評(píng)分。?2、在病案檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)重要醫(yī)療文件缺失或重要內(nèi)容錯(cuò)誤要通知主管醫(yī)生或護(hù)士盡快修改，錯(cuò)誤和修改均要進(jìn)行登記,以免造成永久性錯(cuò)誤。

3、將每份病案的“病案質(zhì)量評(píng)估表”輸入電腦,經(jīng)電腦處理作出病歷書寫錯(cuò)誤的分類統(tǒng)計(jì)和評(píng)分排序,結(jié)果交醫(yī)院質(zhì)控科，作為獎(jiǎng)懲依據(jù).?4、協(xié)助“病案管理委員會(huì)”，在病案質(zhì)量檢查中選出優(yōu)秀病歷和特別差的病歷,需要時(shí)作為典型病歷展覽。

５、總結(jié)病案中經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題,定期向業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以促進(jìn)我院病歷書寫質(zhì)量的全面提高。HＹPEＲLIＮK”ｈttp://tuｐiaｎ。ｈudonｇ.com/ａ1_23_34_０１3０000035８8８２１２３9３33４62６8361＿gif。ｈtml?prd=ｚｈengwｅnｙe_lｅft＿neirｏｎg_tupｉａn”＼o”（圖）病案室"＼ｔ”_blank"病案管理工作流程實(shí)施部門病案室流程編號(hào)BＡS－01流程單元各臨床科室病案整理、編碼統(tǒng)計(jì)人員病案錄入員病案庫(kù)房節(jié)點(diǎn)ABＣDE１2345678９1011１2根據(jù)名單核對(duì)病歷，確認(rèn)簽收根據(jù)名單核對(duì)病歷，確認(rèn)簽收回收核對(duì)相應(yīng)病歷ICD-10、CM-3編碼，書寫病案袋編碼人簽字確認(rèn)催補(bǔ)不完善病歷排序整理，首頁(yè)審核列出前一日出院病人的名單回收核對(duì)相應(yīng)病歷ICD-10、CM-3編碼，書寫病案袋編碼人簽字確認(rèn)催補(bǔ)不完善病歷排序整理，首頁(yè)審核列出前一日出院病人的名單統(tǒng)計(jì)項(xiàng)邏輯審核統(tǒng)計(jì)情況列表，并簽字確認(rèn)單病種統(tǒng)計(jì)首頁(yè)列項(xiàng)審核統(tǒng)計(jì)項(xiàng)邏輯審核統(tǒng)計(jì)情況列表，并簽字確認(rèn)單病種統(tǒng)計(jì)首頁(yè)列項(xiàng)審核錄入信息簽字確認(rèn)修改錯(cuò)誤錄入首頁(yè)信息審核統(tǒng)計(jì)列項(xiàng)及病案質(zhì)量錄入信息簽字確認(rèn)修改錯(cuò)誤錄入首頁(yè)信息審核統(tǒng)計(jì)列項(xiàng)及病案質(zhì)量借閱復(fù)印日常保養(yǎng)整理入庫(kù)審核病案借閱復(fù)印日常保養(yǎng)整理入庫(kù)審核病案病案復(fù)印工作流程①患者本人或其代理人②死亡患者近親屬