壓力支持通氣課件

11/18/2024壓力支持通氣1壓力支持通氣

壓力目標(biāo)/容量目標(biāo)2024/11/18壓力支持通氣2Pulmonaryandcriticalcaremedicine

---apeculiarlyAmerican

hybrid？Tobin,MJ.Thorax1999;54:286–28711/18/2024壓力支持通氣3現(xiàn)代機械通氣的發(fā)展歷程CurrentAnaesthesia&CriticalCare(2003)14,90--992024/11/18壓力支持通氣4國內(nèi)ICU起步相對較晚，20世紀(jì)70年代后葉廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院成立了國內(nèi)第一個ICU1985年解放軍總醫(yī)院呼吸科建立了國內(nèi)第一個RICU同時期北京協(xié)和醫(yī)院成立了重癥加強醫(yī)療病房（SICU）國內(nèi)的現(xiàn)代機械通氣技術(shù)應(yīng)該是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來的，當(dāng)時解放軍總醫(yī)院曾擁有國內(nèi)一半以上的先進呼吸機，如900B等國內(nèi)ICU的歷史2024/11/18壓力支持通氣5ICU的現(xiàn)狀現(xiàn)代ICU的劃分：MICURICU

SICUNSICUCSICUGICUCCUPICUNICU美國有職業(yè)執(zhí)照的危重癥監(jiān)護醫(yī)生中，2/3是內(nèi)科醫(yī)生，其余是麻醉科、兒科和外科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生中，約90%是呼吸科醫(yī)生，呼吸內(nèi)科醫(yī)生在ICU中占有重要的地位2024/11/18壓力支持通氣6WhatisRICURICU：Respiratory

IntensiveCare

Unit是呼吸科下屬的亞專科，收容的病人主要是呼吸系統(tǒng)重癥疾病，如AECOPD、ARDS、重癥肺部感染、ILD、重癥哮喘、肺栓塞等原則上呼吸科病房超過40張床位，應(yīng)建立獨立運行的RICU（>6張床單元）國外教學(xué)醫(yī)院呼吸科多設(shè)立，美國部分醫(yī)院稱為呼吸與重癥監(jiān)護科：Division

of

Pulmonary

&CritCareMedicine國內(nèi)多仍稱為呼吸科或肺科2024/11/18壓力支持通氣7The

RespiratoryMedicineStatusinICU美國：主要由四個專業(yè)背景的醫(yī)務(wù)人員組成：anesthesiology,internalmedicine,pediatrics,andsurgery.

Respiratorymedicinebegantoplayastrongrole歐洲：在歐洲各國則明顯不同，如西班牙危重癥醫(yī)學(xué)不允許呼吸病專業(yè)人員介入；北歐各國和英國，麻醉學(xué)專業(yè)背景人員是危重癥醫(yī)學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)者；在意大利、西班牙和英國（2000年以后）政府立法只有麻醉學(xué)背景人員方能夠從事危重癥醫(yī)學(xué)2002年ERS呼吁與ESICM合作對呼吸醫(yī)師進行ICU培訓(xùn)ArchBronconeumol.2008;44(1):1-22024/11/18壓力支持通氣8國內(nèi)RICU的情況國內(nèi)目前主要有兩種情況：RICU（Respiratory

ICU）：代表單位有301醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院等2024/11/18壓力支持通氣9國內(nèi)的情況國內(nèi)目前主要有兩種情況：綜合ICU：代表醫(yī)院有廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院等11/18/2024壓力支持通氣10呼吸模式控制模式Controlledventilation2.支持模式Supportedventilation3.自主呼吸Spontaneousbreathing4.混合模式Combinedcontrolandsupportedorspontaneousandsupportedventilation11/18/2024壓力支持通氣11理想的壓力支持通氣11/18/2024壓力支持通氣12理想的支持通氣VA,volumeassistBestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology23(2009)81–9311/18/2024壓力支持通氣13傳統(tǒng)的壓力支持通氣壓力支持通氣是每次由病人觸發(fā)，并在吸氣相給予預(yù)設(shè)的恒定的壓力水平----壓力目標(biāo)的機械通氣模式11/18/2024壓力支持通氣14傳統(tǒng)的壓力支持通氣特性帶壓力支持的自主呼吸吸氣檢測壓力或流速觸發(fā)吸氣期間壓力和流速壓力上升依據(jù)設(shè)置的流量加速度和理想體重，目標(biāo)是壓力支持水平與PEEP的和，吸氣流速的形狀是一個減速波，隨著流量加速度從最小到最大的變化，達到壓力目標(biāo)的時間也隨之減少，對于體重小于24公斤的小兒，可獲得的最大流速為80L/min,對于體重大于24kg的成人，流速最大可到200L/min.吸氣期間呼氣閥狀態(tài)調(diào)整到超過目標(biāo)壓力一個最小值，并維持在這個目標(biāo)水平----壓力目標(biāo)的機械通氣模式11/18/2024壓力支持通氣15傳統(tǒng)的壓力支持通氣優(yōu)點：在常用通氣模式中，PSV的人-機協(xié)調(diào)性好ReducesworkofbreathingwhilemaintainingmuscletonePtdeterminestimingandrate近年開發(fā)的許多智能化通氣模式，均以PSV來實施對傳統(tǒng)PSV的不斷進行改進，如壓力上升時間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)11/18/2024壓力支持通氣16傳統(tǒng)的壓力支持通氣缺點：當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時，如不及時增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV呼吸中樞驅(qū)動受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV為保證PSV時的安全，必須設(shè)置“窒息通氣”作后備11/18/2024壓力支持通氣17傳統(tǒng)的壓力支持通氣提早切換：引起雙觸發(fā)11/18/2024壓力支持通氣18傳統(tǒng)的壓力支持通氣延遲切換：呼氣肌活動11/18/2024壓力支持通氣19怎么辦11/18/2024壓力支持通氣20期待更好的壓力支持通氣模式既能保留PSV能夠有效促進患者自主呼吸功能恢復(fù)和人機協(xié)調(diào)性好的優(yōu)點，又能自動調(diào)整壓力支持水平，在一定程度上以期達到理想的通氣頻率和有效潮氣量有效促進患者脫機期望出現(xiàn)能夠保證有效潮氣的壓力支持通氣模式具有積極的意義11/18/2024壓力支持通氣21容量目標(biāo)壓力支持通氣雙重控制模式(Dual-controlMode)雙重控制模式讓呼吸機建立自動反饋功能，在病人的呼吸阻力和呼吸用力不斷變化的情況下，對通氣壓力和容量進行雙重控制來達到預(yù)定的目標(biāo)潮氣量。主要的通氣模式容量保證壓力支持通氣：如無創(chuàng)呼吸機：Smartair，德國萬曼VENTImotion；有創(chuàng)呼吸機：Bird

6400容積支持通氣：Servo

30011/18/2024壓力支持通氣22Volume-assured

PSV11/18/2024壓力支持通氣23Volume-assured

PSV將PSV與VA-CV有機結(jié)合通氣由患者或呼吸機觸發(fā)，觸發(fā)后的吸氣由PSV的按需流速與定容型的恒定流速同時輸送，呼吸機以盡快速度達到預(yù)定PS水平，此時呼吸機快速測算出已輸入的氣量，并與預(yù)設(shè)VT比較，如輸入氣量已達到預(yù)設(shè)VT，即轉(zhuǎn)換為呼氣，那么該呼吸實際上是PSV若達預(yù)定壓力水平后輸入氣量少于預(yù)設(shè)VT，隨著PSV的流量減速，呼吸將從PSV轉(zhuǎn)換到定容型通氣，此時流量仍保持恒定，但增加吸氣時間直至達預(yù)設(shè)VT11/18/2024壓力支持通氣24Volume-assured

PSV在吸氣末氣道壓力升高11/18/2024壓力支持通氣25Volume-assured

PSVVAPS:問題如何設(shè)定最大峰流速將很困難

PSV設(shè)定過高

則全部為PSV呼吸方式PSV設(shè)定過低

吸氣末氣道壓力過高11/18/2024壓力支持通氣26容量支持通氣如果將PRVCV與PSV聯(lián)合應(yīng)用，即為VSV。換言之，其基本通氣模式是PSV，但為了保證PSV時潮氣量的穩(wěn)定，微電腦根據(jù)每次呼吸測定的肺胸順應(yīng)性的壓力—容量關(guān)系，自動調(diào)節(jié)PS水平，以保證潮氣量達預(yù)設(shè)值如果實際通氣頻率低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機會自動增加VT以維持預(yù)設(shè)VE，但VT最大不超過預(yù)設(shè)VT的150%隨著患者呼吸能力的增加，可自動降低PS水平，直至自動轉(zhuǎn)換為自主呼吸。如兩次呼吸間隔時間過長（成人20秒，兒童15秒，新生兒10秒），呼吸機將自動從VSV模式轉(zhuǎn)換為PRVCV模式11/18/2024壓力支持通氣27容量支持通氣自動調(diào)節(jié)壓力水平以便達到設(shè)定的潮氣量11/18/2024壓力支持通氣28容量支持通氣VSV與VAPSV的區(qū)別11/18/2024壓力支持通氣29容量支持通氣優(yōu)點：自動調(diào)節(jié)壓力水平以便達到設(shè)定的潮氣量-----不需要操作者頻繁調(diào)節(jié)

避免吸氣末氣道壓力升高

(如

VAPS那樣)-----防止肺損傷11/18/2024壓力支持通氣30容量支持通氣問題：目標(biāo)容量是輸出的潮氣量

(可能與患者獲得的容量不同)呼吸機可能對患者產(chǎn)生“負性支持（negativelysupport)”吸氣觸發(fā)人-機不同步呼氣觸發(fā)人-機不同步11/18/2024壓力支持通氣31Dual-Control通氣模式優(yōu)點：努力保留定壓型和定容型兩大類模式的優(yōu)點，同時避免它們的缺點能按照肺功能的監(jiān)測指標(biāo)自動設(shè)置和調(diào)整呼吸機參數(shù)，便于限制過高的肺泡壓和過大潮氣量，改善人-機協(xié)調(diào)性，能以最低的氣道壓來滿足適當(dāng)?shù)某睔饬?，有利于預(yù)防機械通氣并發(fā)癥縮短撤機過程，減少住ICU時間11/18/2024壓力支持通氣32Dual-Control通氣模式問題：容量的補充或壓力的調(diào)整都取決于潮氣量(VT)的測定，VT測定的任何誤差均會導(dǎo)致呼吸機自動調(diào)控上的失誤如果患者因呼吸困難加重而增加吸氣用力，在患者非常需要增加通氣支持水平時，呼吸機提供的壓力卻可能減低當(dāng)呼吸機降低壓力水平時，患者的平均氣道壓下降，潛在降低氧合的可能性11/18/2024壓力支持通氣33理想的壓力支持通氣11/18/2024壓力支持通氣34理想的壓力支持通氣11/18/2024壓力支持通氣35Smart

Care自動模式（Auto-mode）：Smart

care應(yīng)用在Evita

XLSmartCare/PS是為了將病人的自主呼吸穩(wěn)定在“舒適區(qū)域”，并自動減少吸氣支持而開發(fā)的可以用于氣管插管和氣管切開病人的脫機程序SmartCare/PS的專業(yè)知識來自于重癥治療領(lǐng)域的專著和專家們的專業(yè)知識11/18/2024壓力支持通氣36Smart

CareBestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology23(2009)81–9311/18/2024壓力支持通氣37Smart

Care健康人的呼吸由PaCO2控制為保持PaCO2恒定,病人升高或降低

MVMV是潮氣量和呼吸頻率的乘積(MV=Vt*f)病人在疲勞時傾向于降低

Vt,增加頻率

支持過多(Vt過大)情況下,病人傾向于降低呼吸頻率11/18/2024壓力支持通氣38Smart

Care撤機的基礎(chǔ)是輔助支持通氣(pressuresupport)調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)是壓力支持的水平

(實時采集信息IF)VT

fspont

etCO2呼吸穩(wěn)定:

PS

PS

撤機:

PSClosedloopventilationPatientVentilator11/18/2024壓力支持通氣39Smart

Care基本原理f_spnVTetCO2通氣分類PS值調(diào)節(jié)病人:血流動力學(xué)穩(wěn)定,自主呼吸活躍只限于壓力支持模式自動調(diào)節(jié)的參數(shù)是PS值主要監(jiān)測的參數(shù):f_spn,VT,etCO211/18/2024壓力支持通氣40Smart

Care以參數(shù)平均值為基礎(chǔ)，每2-5分鐘對病人通氣進行一次分類基于分類按需調(diào)節(jié)

PS一定時間內(nèi)病人通氣必須返回至“正常通氣”如病人穩(wěn)定于“正常通氣”SmartCare將減少支持幅度

11/18/2024壓力支持通氣41Smart

Care11/18/2024壓力支持通氣42Smart

Care呼吸舒適區(qū)f_spnVTetCO2f_spn=15–30(神經(jīng)功能紊亂15-34)

etCO2<55mmHg(COPD<65mmHg)

Vt>300ml(體重<55Kg者Vt>250ml)

調(diào)節(jié)PS維持病人呼吸于

“舒適區(qū)”

呼吸“舒適區(qū)”表現(xiàn)于“正常通氣”這項分類

11/18/2024壓力支持通氣43Smart

Care當(dāng)呼吸頻率大于30/34次/分（fspon高），etCO2和潮氣量可接受范圍，系統(tǒng)將認(rèn)為存在呼吸困難，于是會增加2mbar的壓力輔助如果呼吸頻率大于36次/分（fspon最大值），系統(tǒng)將認(rèn)為存在嚴(yán)重的呼吸困難，于是壓力支持增加4mbar當(dāng)呼吸頻率低于15bpm（fspon低），etCO2無增加，將認(rèn)為存在過度通氣，降低壓力水平4mbar當(dāng)潮氣量或etCO2超出范圍（通氣不足），PASB將增加2mbar11/18/2024壓力支持通氣44Smart

Care優(yōu)點：具有24h管理的優(yōu)勢，依據(jù)患者呼吸能力變化及時調(diào)整PS(每2min評價一次）節(jié)省了人力，減輕了醫(yī)生和護士的日常工作量，且更安全自動行自主呼吸試驗（1h）較常規(guī)CPAP/ASB縮短了帶機時間再插管率低較常規(guī)CPAP/ASB能及時發(fā)現(xiàn)自主呼吸能力的變化，提高病人的舒適度和對通氣的適應(yīng)度減少化驗血氣的次數(shù)減少了穿刺，為醫(yī)院節(jié)約了成本夜間不會因為醫(yī)生休息而中斷脫機進程11/18/2024壓力支持通氣45Smart

CareAmJRespirCritCareMed.2006;174:894–900CDW:computer-drivenweaning11/18/2024壓力支持通氣46Smart

CareAmJRespirCritCareMed.2006;174:894–900Weaningprotocol:computer-drivenvs.Physiciancontrolled11/18/2024壓力支持通氣47Smart

CareKaplan-Meieranalysisofweaningtimeuntilsuccessfulextubation

ordeathafterinclusionforallincludedpatientsineachstudygroupWeaningprotocol:computer-drivenvs.PhysiciancontrolledAmJRespirCritCareMed.2006;174:894–90011/18/2024壓力支持通氣48Smart

CareAmJRespirCritCareMed.2006;174:894–900Conclusions:Thespecificcomputer-drivensystemusedinthisstudycanreducemechanicalventilationdurationandICUlengthofstay,ascomparedwithaphysician-controlledweaningprocessWeaningprotoccol:computer-drivenvs.Physiciancontrolled11/18/2024壓力支持通氣49總結(jié)Inthefuture,theventilatorswilladaptthemselvestothepatientand

notthereverseBestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology23(2009)81–93Weaningisanartorascience?ScienceisgaininggroundasknowledgeaccumulatesfromphysiologicstudiesandrandomizedtrialsIncorporationofthisknowledgeintoacomputer-drivenweaningsystemisastepforwardinascientificapproachtoweaning

AmJRespirCritCareMed.2006;174:894–9002024/11/18壓力支持通氣50Current

Status

ofRespiratoryCriticalCareRICU:RespiratoryIntensiveCareUnitRICU:RespiratoryIntermediateCareUnitRMU:RespiratoryMonitoringUnitArchBronconeumol.2008;44(1):1-22024/11/18壓力支持通氣51Definitionof“RICUs”Respiratory

IntermediateCareunits(RICUs)isanareaformonitoringandtreatingpatientswithacuteorexacerbatedchronicrespiratoryfailurecausedprimarilybyarespiratorydisease

CardiorespiratorymonitoringortreatmentofrespiratoryfailurewithNIVContinuousmonitoringofpatientsfollowingthoracicsurgeryandoftracheostomizedpatientsTreatmentofcriticalpatientswhoseweaningfrominvasiveventilationisdifficultArchBronconeumol.2008;44(1):1-22024/11/18壓力支持通氣52The

RespiratoryMedicineStatusinICUCriteriaadoptedbythecomponentsofTaskForceinordertodefinearespiratoryintermediatecareunitCriteriaforadmissionTypeofinterventionandequipmentStaffingSingleorganfailure(respiratoryfailure)NoninvasivemechanicalventilationAminimumofonenursetofourpatients(throughout24

h)Acuterespiratoryfailurerequiringmonitoring(butnotnecessarilymechanicalventilation)AvailabilityoflifesupportventilatorsConventionalmechanicalventilationbyanartificialairwayshouldbeprovidedwhennecessaryandthepatientshouldbetransferredtotheICUDoctorimmediatelyavailable24h·day–1withthesameprotheseniordoctorTracheostomyventilatedpatientscomingfromICU(post-acuteorweaning)Minimummonitoringrequired(Oximetry,ECG,noninvasivebloodpressure,respiratoryrate)foreachbedUnitundersupervisionofatleastoneseniordoctor(withtraininginpneumologyandinnoninvasiveandinvasivemechanicalventilation)AvailabilityofrespiratoryphysiotherapistEurRespirJ2002;20:1343-13502024/11/18壓力支持通氣53The

RespiratoryMedicineStatusinICUDefinitionofthethreel