糖尿病前期中西醫(yī)結(jié)合早期診斷的國內(nèi)外進(jìn)展2024（全文）

糖尿病前期中西醫(yī)結(jié)合早期診斷的國內(nèi)外進(jìn)展2024(全文)糖尿病前期(prediabetes),又稱前驅(qū)糖尿病、血糖調(diào)節(jié)受損，歸屬于中醫(yī)"脾癢"范疇，是指從正常糖代謝向糖2型糖尿病(T2DM)、特殊類型糖尿病及妊娠期糖尿病(GDM)]轉(zhuǎn)化的中間發(fā)展階段，此階段患者的血糖水平高于正常，但尚未達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其主要表現(xiàn)為空腹血糖受損(IFG)、糖耐量異常(IGT)以及同時存在IFG和IGT。慢性高血糖狀態(tài)與多個器官，如眼睛、腎臟、心臟等的長期損害和功能障礙密切相關(guān)，糖尿病前期具有和糖尿病相當(dāng)?shù)念A(yù)后風(fēng)險?；?7萬人群的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國糖尿病前期患病率高達(dá)38.1%,糖尿病漏診率高達(dá)63.3%。本文旨在通過系統(tǒng)梳理糖尿病前期的起源和定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法的演變，闡明當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合在糖尿病前期篩查和診斷方面存在的主要挑戰(zhàn)，并提出針對性建議，以期發(fā)現(xiàn)更簡便、更精確01糖尿病前期(脾癢)的起源與定義 (包括病因病機(jī)、診斷、治療)卻遠(yuǎn)早于西方，且具有獨特的診斷方法與治療特色。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病前期屬于消渴發(fā)展前端的"脾消渴"。而后，隨著對疾病認(rèn)識的完善，病機(jī)圍繞熱生，逐漸細(xì)化包括中滿內(nèi)熱、痰熱或濕熱交結(jié)。目前強(qiáng)調(diào)動態(tài)認(rèn)識疾病，認(rèn)為"在《糖尿病前期中醫(yī)藥循證臨床實踐指南》、《糖尿病前期病證結(jié)合診療指南》、《國家糖尿病基層中醫(yī)防治管理指南(2022)》和《糖尿病中醫(yī)防治指南》中，認(rèn)為糖尿病前期的中醫(yī)證型包括肝郁氣滯證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、脾虛濕困證、脾胃壅滯證和氣陰兩虛5個證型。綜上，中醫(yī)學(xué)對脾癢的認(rèn)識較早，隨著時間的演變和中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化研究的深入，對該病的認(rèn)識不斷全面和深入，針對糖尿病前期的中醫(yī)藥循證指南不斷系統(tǒng)化，證候診斷和治療的手段不斷全面最初學(xué)者對糖尿病前期的認(rèn)識局限于糖耐量的異常，隨后逐漸的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷完善，旨在早期識別最初我國并沒有將糖尿病前期視為一個獨立的疾病類別，而是同時也沒有提出針對糖尿病前期人群的篩查建議，以實現(xiàn)早識別、行診斷與治療，缺乏循證證據(jù)支撐。直至2017年發(fā)布的《糖尿病將中醫(yī)舌診與機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)相結(jié)合構(gòu)建糖尿病前期風(fēng)險預(yù)測模型斷模型。LI等基于1512例受試者的舌象圖片發(fā)現(xiàn)，舌象診斷糖達(dá)0.84和0.88?；谥嗅t(yī)宏觀表征與組學(xué)微觀數(shù)據(jù)的中西醫(yī)結(jié)合診斷模型有望實現(xiàn)"1+1>2"的預(yù)期效果，提高疾病診斷效能。ZHANG等通過采集296名糖尿病受試者和531名非糖尿病受試達(dá)0.72,特異度約0.69,AUC可達(dá)0.76。DONG等基于年齡、的AUC可達(dá)0.822。然而，將糖尿病前期表1糖尿病前期篩查工具國內(nèi)外指南推靈敏度特異度國內(nèi)外指南推靈敏度特異度名稱研究對象發(fā)布年份(年)究樣本量尿病高危人2013群年齡、性別、腰圍、BMI、國內(nèi)多個應(yīng)用應(yīng)用疾病尿病高危人2003群應(yīng)用疾病尿病高危人2003群預(yù)測糖尿病前期/糖尿病/健2011康對照高血壓病史、高血糖病史ADA風(fēng)險評分[28]康對照年齡、性別、糖尿病家族史、2009高血壓病史、肥胖和體力活動未推薦60.1%族史和體力活動60.1%族史和體力活動康對照26001未推薦SADRISCSADRISC模型01糖代謝異常前期)/健糖代謝異常前期)/健康對照未推薦模型J48決策樹模型[]前期)/健管/卒中家族史、吸煙史、壓力未推薦未推薦未推薦康對照每周劇烈娛樂活動時間脂聯(lián)素3-、腫瘤壞死因子37-]國內(nèi)指南“推國內(nèi)指南“推薦應(yīng)用成纖維細(xì)胞生長因血清1,5-脫水葡EQ\*jc3\*hps22\o\al(\s\up4(人),病)群/糖尿物物指標(biāo)之一，并被國內(nèi)外臨床實踐指南推薦(詳見表1)。脂聯(lián)素是此外，腫瘤壞死因子、成纖維細(xì)胞生長因子、白介素、血清1,5-介素17D、白介素18受體1、碳酸酐酶5a、白介素1受體2型和MONFARED等研究發(fā)現(xiàn)miRNA-135選生物標(biāo)志物，靈敏度為51.2%,特異度為52.5%。然而這些新發(fā)同時在研究對象上多側(cè)重于糖代謝異常群體(糖尿病前期及糖尿病),缺乏專門針對糖尿病前期的診斷模型。因此，依靠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)期的核心指標(biāo)。對于IGT類型，除1979年NDDG和1985年WHO定義為FPG<7.8mmol/L、2hPG7.8~11.1mmol/L外，后續(xù)標(biāo)準(zhǔn)均統(tǒng)一調(diào)整為FPG<7.0mmol/L,2hPG7.8~11.1mmol/L;對于IFG類型，1999年WHO將其定義為FPG6.1~7.0mmol/L,2003年ADA將其定義為5.6對FPG與2hPG的范圍界定大多采用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)，除2014年《中國成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識精要》和2017年《糖尿病前期中醫(yī)藥循證臨床實踐指南》選擇了更低的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2003ADA指南)(國內(nèi)外指南對血糖指標(biāo)閾值演變見圖1)。TRICò等研究發(fā)現(xiàn)1hPG≥7.4mmol/L與較差的臨床和代謝表型相關(guān)，可能是肥胖青少年進(jìn)展為糖尿病前期的獨立預(yù)測因子。2024年3月"大慶研究"Ⅱ期項目——中國糖尿病預(yù)防研究(CDPP)基于30年隨訪數(shù)據(jù)的事后分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即使在糖耐量正常(2hPG<7.8mmol/L)的情況下，非糖尿病人群中1hPG≥8.6著升高。一項長達(dá)6~10年的隊列研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)展為糖尿病前期的群體，1hPG首次≥8.6mmol/L的時間早于2hPG首次≥7.8盟(IDF)2024年也建議使用1hPG≥8.6mmol/L診斷糖尿病度標(biāo)準(zhǔn)化。2004年IFCC開發(fā)了一種新的參考測量系統(tǒng)以標(biāo)準(zhǔn)化集后的穩(wěn)定性、檢測方式的便利性(可隨時獲取，不需要空腹)等優(yōu)勢，2009年IFC開始建議使用HbA1c診斷糖尿病和糖尿病前期；2010年ADA指南采納了該建議，并推薦使用HbA1c≥6.5%年我國開始啟動"中國HbA1c教育計劃";2020年《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》和《國家糖尿病基層中醫(yī)防治管理指南(2022)》提出，可將HbA1c列入糖尿病的補(bǔ)充診斷；2023的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將HbA1c作為糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；?080例受試者的數(shù)據(jù)表明，HbA1c診斷糖尿病的AUC為0.844,靈敏度為61.8%,特異度為95.7%;診斷糖尿病前期的效能相對偏低，患者的準(zhǔn)確率為91.4%,區(qū)分IGT與糖尿病患者的準(zhǔn)確率為79.5%?！?G+"三早"糖尿病健康管理中國專家共識(2024)》建議應(yīng)用復(fù)使用，但傳感器為一次性使用，一般為7~14d,傳感器初次使用1~2d和有效期前的1~2d精準(zhǔn)性均較差，由于目前尚缺乏在統(tǒng)。總之，CGM目前推薦已確診糖尿病1年以上展在不斷動態(tài)調(diào)整(表2),這要求醫(yī)務(wù)人員，尤其是基層醫(yī)生，篩選方法優(yōu)點中醫(yī)證候診斷非侵入性，注重整體觀和個體差異，可從宏觀角度認(rèn)識疾病結(jié)合表觀-微觀的中西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)宏觀與西醫(yī)微觀特征，多維度、多視角，有望實現(xiàn)結(jié)合精準(zhǔn)診斷模型早期篩查疾病風(fēng)險評分不依賴于實驗室檢測、簡便易操作、低成本生物標(biāo)志物能夠提供關(guān)于疾病進(jìn)程的分子級信息，有助于早期篩查，可指導(dǎo)干預(yù)與治療空腹血糖操作簡單、低成本餐后2h血糖可以反映人體對餐后血糖峰值的處理能力更低時間與經(jīng)濟(jì)成本糖化血紅蛋白無需禁食、樣本采集后穩(wěn)定性強(qiáng)、不易受餐前或餐后血糖波動的影響可穿戴設(shè)備連續(xù)、動態(tài)、實時監(jiān)測