醫(yī)院病歷歸檔與管理制度

醫(yī)院病歷歸檔與管理制度第一章總則為規(guī)范醫(yī)院病歷的歸檔與管理，確保病歷資料的完整性、有效性和安全性，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療衛(wèi)生法》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本制度。病歷作為患者診療的重要記錄，不僅是醫(yī)療服務質(zhì)量的重要體現(xiàn)，也是醫(yī)療糾紛處理和科研教學的重要依據(jù)。第二章適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室的病歷歸檔與管理工作，包括住院病歷、門診病歷、急診病歷及其他相關醫(yī)療記錄。所有醫(yī)務人員、護士及相關管理人員均需遵守本制度。第三章病歷歸檔的原則病歷歸檔遵循以下原則：1.完整性：病歷內(nèi)容必須完整，所有醫(yī)療活動、診療方案、治療記錄及患者反應等均需詳細記錄。2.及時性：病歷應在患者出院后或門診就診后及時歸檔，確保信息的及時更新。3.安全性：病歷資料必須妥善保管，避免丟失、損壞和泄露。4.可追溯性：病歷記錄需具備可追溯性，以便后續(xù)查閱和分析。第四章病歷的收集與整理病歷的收集與整理由各科室負責，具體流程如下：1.醫(yī)生在患者就診或住院期間，需及時、準確地記錄病歷，包括病史、查體、檢驗結(jié)果、診斷、治療計劃及出院小結(jié)等。2.護士負責記錄護理記錄，包括護理措施、患者反應、用藥記錄等內(nèi)容。3.所有病歷記錄應使用統(tǒng)一的病歷書寫規(guī)范，字跡清晰，內(nèi)容真實。4.病歷資料整理完畢后，科室應定期將病歷提交至病歷管理部門進行歸檔。第五章病歷的歸檔與保管病歷歸檔后應按照以下規(guī)定進行保管：1.病歷應按照患者就診時間及科室進行分類歸檔，確保檢索的便利性。2.歸檔的病歷應存放在專用檔案室，保證檔案室的安全、干燥、通風，防止蟲蛀和霉變。3.病歷檔案室應設專人負責管理，定期檢查病歷的完整性與安全性。4.病歷檔案應逐一編號，并建立病歷檔案管理臺賬，詳細記錄病歷的歸檔時間、歸檔人、存放位置等信息。第六章病歷的查閱與借用病歷查閱與借用需遵循以下規(guī)定：1.任何人員若需查閱病歷，須填寫查閱申請表，并經(jīng)病歷管理部門審核批準。2.對于醫(yī)療糾紛、科研及教學等必要情況，借用病歷需由科主任或相關負責人簽字同意。3.查閱病歷時，嚴禁對病歷進行涂改或撕毀，查閱后應及時歸還。4.醫(yī)務人員因工作需要借用病歷，需在歸還時進行登記，確保借用記錄的準確性。第七章病歷的轉(zhuǎn)遞與銷毀病歷轉(zhuǎn)遞與銷毀應遵循以下流程：1.病歷轉(zhuǎn)遞需由病歷管理部門負責，確保轉(zhuǎn)遞的安全性和保密性。2.轉(zhuǎn)遞的病歷應填寫轉(zhuǎn)遞記錄單，并由接收人簽字確認。3.超過保存期限的病歷應按規(guī)定進行銷毀，銷毀前需進行登記和審核，確保銷毀的合法性。4.銷毀病歷時，需采用專業(yè)的銷毀方式，確保信息無法恢復，以維護患者隱私。第八章監(jiān)督與評估機制為確保本制度的有效實施，建立以下監(jiān)督與評估機制：1.定期對病歷歸檔與管理工作的執(zhí)行情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.鼓勵醫(yī)務人員對病歷管理提出意見與建議，定期召開工作會議進行交流。3.建立病歷管理的績效考核制度，將病歷歸檔與管理納入各科室的考核指標。4.對于未按照制度要求執(zhí)行病歷管理的行為，視情節(jié)輕重給予相應的處罰。附則本制度由醫(yī)院管理部門負責解釋，自頒布之日起實施。各科室應積極配合，確保病歷歸檔與管理工作的順利進行。制度如需修訂，應在實施中總結(jié)經(jīng)驗，充分聽取意見后進行修