中心靜脈導管相關(guān)的常見并發(fā)癥及處理

中心靜脈導管相關(guān)的常見并發(fā)癥及處理霍建秋【摘要】摘要：目的探討中心靜脈導管的相關(guān)并發(fā)癥及處理，有利于臨床上中心靜脈導管的護理。方法觀察并統(tǒng)計近幾年我院多個科室臨床工作中出現(xiàn)的與中心靜脈導管相關(guān)的并發(fā)癥，如各種原因?qū)е碌亩鹿?、血栓、血腫、感染、脫管、心律失常等。結(jié)果總結(jié)了中心靜脈導管相關(guān)常見并發(fā)癥發(fā)生的原因以及臨床處理措施?！酒诳Q】世界最新醫(yī)學信息文摘（電子版）【年(卷),期】2015(000)074【總頁數(shù)】3【關(guān)鍵詞】中心靜脈導管；并發(fā)癥；護理0引言中心靜脈置管是一項臨床上非常常用的技術(shù)，它可以迅速為患者建立有效的靜脈通道，可以用來進行快速補液、血液透析、測定中心靜脈壓力、輸注靜脈營養(yǎng)或是化療藥物等對血管刺激重的藥物。臨床上中心靜脈置管的并發(fā)癥也不少見。筆者結(jié)合所統(tǒng)計近幾年中心靜脈置管的情況，總結(jié)經(jīng)驗教訓探討中心靜脈穿刺置管的并發(fā)癥及護理措施，尋找減少和預防中心靜脈穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生的對策和方法。1臨床資料收集并統(tǒng)計2002年至今我院腎內(nèi)科病房、心胸外科病房、呼吸監(jiān)護室、心臟監(jiān)護室、急診搶救室多個病房部分放置中心靜脈導管的患者600例，其中穿刺部位出血及血腫30例，靜脈狹窄5例，導管內(nèi)血栓形成10例，靜脈血栓形成7例，纖維蛋白鞘形成2例，導管打折或貼壁26例，導管源性心律失常1例，導管相關(guān)性感染30例，脫管9例。2結(jié)果穿刺部位出血、血腫形成30例預后好，均經(jīng)壓迫等方法有效止血。靜脈狹窄形成后無有效方法逆轉(zhuǎn)，5例無特殊處理，重在預防。導管內(nèi)血栓形成10例均拔除原導管更換新管。靜脈血栓形成共7例，1例急性血栓形成行溶栓治療并獲良好效果，6例未行溶栓，拔除導管，并抗凝治療，均無肺栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。纖維蛋白鞘形成2例均更換導管治療，效果好。導管打折或貼壁26例，其中10例旋轉(zhuǎn)導管180度后好轉(zhuǎn)，3例體位改變治療持續(xù)數(shù)天至病情允許不需要中心靜脈導管后拔除導管，4例向外拔出約1～2cm導管后好轉(zhuǎn)，3例發(fā)生反復多次貼壁均用力推注鹽水后好轉(zhuǎn)，6例拔除原導管更換新導管。導管源性心律失常1例均向外拔出部分導管后恢復。導管源性感染共30例，其中導管出口感染10例，均對癥治療后恢復；皮下隧道感染及全身感染20例均拔除導管應用抗生素后均痊愈。脫管9例均更換導管。3討論3.1穿刺部位出血、血腫形成穿刺部位出血或血腫形成原因：穿刺過程不順利反復穿刺造成靜脈損傷；損傷穿刺路徑上的血管造成；擴皮時擴皮器置入太深將深靜脈管壁一并擴張甚至穿透對側(cè)壁；誤傷動脈。預防及處理：充分掌握鎖骨下各結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，穿刺時嚴格按照操作規(guī)程進行，避免反復穿刺損傷血管；擴皮時根據(jù)患者身材估計擴皮深度；如果穿到動脈，立刻拔出穿刺針，用力壓迫穿刺部位稍內(nèi)側(cè)至少20分鐘左右；如果已經(jīng)出現(xiàn)血腫則需要用力壓迫穿刺部位稍內(nèi)側(cè)，而不是直接壓迫穿刺部位，因為穿刺時不是垂直進針而是自穿刺點進針皮下潛行向內(nèi)上方向一小段距離后才到達血管；必要時可以局部外用止血酶、云南白藥，靜脈用立止血等藥物。同時要密切觀察血腫是否增大，患者有無胸悶、心慌、憋氣、呼吸困難等癥狀，注意復查胸片注意胸腔有無積液積氣情況，如果有進行性出血、漏氣情況需放置胸腔閉式引流，甚至手術(shù)止血。3.2靜脈狹窄多見于反復穿刺插管，血管外組織瘢痕形成導致血管牽拉變形狹窄；血管外血腫形成、機化導致血管變形狹窄；血管壁瘢痕形成，導致血管狹窄；血管內(nèi)反復穿刺血管內(nèi)皮受損導致血管內(nèi)血栓形成等因素。瘢痕、血腫、機化等臨床無比較有效的方法逆轉(zhuǎn)靜脈狹窄，重在預防盡量避免多次穿刺，如果是反復多次化療的患者，盡量請經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行穿刺。3.3導管內(nèi)血栓形成置管時間的延長使得導管內(nèi)血栓形成發(fā)生率增高。預防：脈沖方式?jīng)_管正壓封管即用10～20mL無菌生理鹽水沖管，邊沖邊停頓，使液體在管腔內(nèi)形成漩渦，防止藥物微粒沉積在管腔；并正壓封管即緩慢推注封管液2mL，在推注最后0.5mL時，邊推封管液邊用卡瓣夾住導管，封管的注射器拔出導管開口后馬上使用正壓接頭封住導管開口，使導管內(nèi)始終能保持正壓，管腔內(nèi)始終保留封管液，這樣可以盡量避免血管內(nèi)的血液回流到管腔內(nèi)而導致堵管。通常所用封管液為統(tǒng)一配置的肝素鹽水，暫時不用的靜脈通路12小時封管1次。另外臨床經(jīng)常發(fā)現(xiàn)管腔堵塞大多見于側(cè)管，而主管堵塞明顯較側(cè)管少見。分析原因可能因為主管管腔較側(cè)管粗而且主管有兩個出口。所以臨床上微量泵入少量維持用藥及高黏滯性液體盡量通過導管主腔。3.4靜脈血栓形成導管是外源性物質(zhì)，易激活凝血過程，另外穿刺過程靜脈損傷、導管尖端對血管壁或心房壁反復損傷也易激活凝血過程。如果是急性血栓形成，可行溶栓治療，同時配合口服抗凝藥或皮下注射低分子肝素，如果血栓形成時間較長，則不能采用溶栓治療。應拔除導管進行抗凝治療，如果血栓較大拔除導管時有可能造成血栓脫落導致肺栓塞，所以拔除導管時要有監(jiān)測并做好搶救準備，必要時拔除導管前放置上腔靜脈濾網(wǎng)。3.5纖維蛋白鞘形成導管作為異物在血管內(nèi)，隨著置管時間延長纖維蛋白逐漸沉積在導管周圍，形成一層包裹在導管周圍的袖套樣纖維蛋白鞘［1，2］。處理：可以采取介入套取方法將纖維蛋白鞘取出。如果取栓失敗可通過導絲更換新導管［3］。3.6導管打折或貼壁臨床上如果發(fā)生輸液不暢或是中心靜脈測壓不準的情況，首先應查找有無導管打折或貼壁情況。為預防導管打折情況，導管固定應順穿刺方向。另外導管貼壁情況也比較常見，經(jīng)常是導管回抽不出血但是可以加壓給液或者體位改變時出現(xiàn)輸液不暢情況。中心靜脈導管貼壁現(xiàn)象的處理：改變患者的體位，讓患者咳嗽；如果加壓推液沒有阻力或阻力較小，可以用力的推注無菌鹽水以便管尖離開靜脈壁；將導管旋轉(zhuǎn)180度；必要時沿導管置入導絲然后拔出原導管，調(diào)整導絲位置，再沿導絲置入新導管。3.7導管源性心律失常置管后尤其在輸液時患者發(fā)生心率失常，在排除患者基礎疾病所可能誘發(fā)的心律失常因素后，應考慮是否為導管源性心律失常。如導管前端達心房或心房入口，快速輸液、輸血及冷刺激可誘發(fā)心律失常。如果發(fā)現(xiàn)導管末端進入心房，需要根據(jù)進入深度將導管拔出適當長度。有時導管所致感染，引起高熱也可導致患者出現(xiàn)竇性心動過速等心律失常，此時必須做拔除導管。3.8導管相關(guān)性感染導管作為異物在體內(nèi)，特別容易誘發(fā)感染。雖然現(xiàn)在各種抗感染導管臨床廣泛應用，但是仍有相當高的感染發(fā)生率。感染是目前長期深靜脈置管患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，在所有并發(fā)癥中發(fā)生率居首位［4］，文獻報道發(fā)生率為5.0%～26.0%［5］，死亡率約為15%～38%［6］。影響中心靜脈置管感染的因素：1、置管時情況：急診置管感染機率最高；2、置管部位：鎖骨下置管感染機率最低，股靜脈置管感染機率最高；3、置管時間：時間越長，感染機率越高。中心靜脈導管相關(guān)感染的診斷標準的據(jù)2001年由美國感染病學會、美國危重醫(yī)學學會、美國醫(yī)院流行病學學會共同制定的《血管內(nèi)導管相關(guān)感染處理指南》中的定義，包括3種情況：靜脈炎、導管細菌定植、導管相關(guān)血流感染。（1）靜脈炎：導管出口部位出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑、發(fā)熱、疼痛或觸痛；（2）導管細菌定植：導管頭端、皮下導管部分或?qū)Ч芮坏亩炕虬攵颗囵B(yǎng)陽性，有微生物顯著生長；（3）導管相關(guān)血流感染：患者血培養(yǎng)有菌血癥或真菌血癥，至少外周血標本有1次陽性結(jié)果，有感染的臨床表現(xiàn)而且無明顯的其他感染源，還必須包括從導管頭端和外周血培養(yǎng)中分離出相同的微生物。其中導管相關(guān)感染是最嚴重的并發(fā)癥，美國兒科學會于2002年制定的《血管內(nèi)導管相關(guān)感染預防指南》，診斷標準為：半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15cfu/導管段，定量培養(yǎng)結(jié)果≥102cfu/導管段，同時伴有明顯的局部和全身中毒癥狀；中心靜脈導管血樣本培養(yǎng)的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍以上；中心靜脈血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時間早2h以上。不同于上述分類方法，筆者根據(jù)臨床感染發(fā)生后處理方式的不同分為三種導管相關(guān)性感染：導管出口感染、皮下隧道感染、全身感染。導管出口感染表現(xiàn)為導管出口皮膚處紅、腫、熱、痛，可有分泌物多為膿性，可有或無異味，多無全身癥狀，也可伴有發(fā)熱等癥狀。一般先拔出導管，并將留置導管前端剪下做細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果回報前先使用廣譜抗生素靜脈滴注，待培養(yǎng)結(jié)果后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整，合理應用抗生素。3.9脫管脫管是中心靜脈留置導管過程中常見的并發(fā)癥，多因為貼膜粘度降低、穿脫衣物過程中無意拽拉、體位改變活動等尤其煩躁意識不清時導致導管滑脫。脫管應注重預防，置管時采用固定夾、縫線、貼膜三重固定可起到較理想的固定作用；對于置管病人的一切操作都必須動作輕柔，及時觀察有無異常情況的發(fā)生；加強對患者及家屬的宣教工作，使其了解置管的重要性，盡量減少頸部或腹股溝等置管部位活動范圍，以防脫管；如果患者神志不清、煩躁，應注意鎮(zhèn)靜或束縛；另外應加強巡視與交接班。一旦發(fā)生脫管，應立即拔管，采用壓迫止血法止血［7-10］，絕不能試圖將盲目導管送回血管內(nèi)。為盡量避免或減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)患雙方應該共同努力。對患者應該加強健康知識宣教，提高患者自我護理意識，使患者及家屬共同參與到護理管理中來，堅決杜絕一切并發(fā)癥及不良后果的發(fā)生，如發(fā)生異常情況時，及時呼叫醫(yī)護人員，及時處理一切突發(fā)病情。對于醫(yī)護人員來說，應該規(guī)范醫(yī)療護理操作程序，建立患者插管、換藥、封管登記本。嚴格交接班和巡視制度，重點患者重點交接班，及時準確的發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，及時救治。參考文獻：［1］DeniseMacklin.HowtomanagePICCs［J］.AJN，1997（9）：30.［2］楊勇，宋學權(quán).長期深靜脈留置雙腔導管在血液透析中的應用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14（17）：2300-2301.［3］葉朝陽，付文成，戎殳，等.長期深靜脈留置雙腔導管血液透析的臨床應用［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，［J］2004，3：231-234.［4］CowlCT，WeinstockJV，AIJurfA，etal.Com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