正常孕產(chǎn)婦處理-正常分娩的護理（產(chǎn)科護理課件）

分類01單臍動脈02常見臍帶異常臍帶附著異常03臍帶過長過短04臍帶扭轉(zhuǎn)縮窄05臍帶纏繞0501分類分類臍帶發(fā)育異常臍帶長度異常臍帶附著異常臍帶機械性疾病臍帶血管性疾病臍帶血管瘤02單臍動脈單臍動脈正常情況下，胎兒的臍帶血管有2條臍動脈，1條臍靜脈。而胎兒只有1條臍動脈,1條靜脈叫做單臍動脈。部分單臍動脈與胎兒畸形共存，單臍動脈容易發(fā)生早產(chǎn)，同時FGR的發(fā)生率也較高。單臍動脈應(yīng)視為“高?！比焉镞M行嚴(yán)密的產(chǎn)科評價和隨訪觀察，因為這些胎兒有先心病，早產(chǎn)、體重低，缺氧。診斷：產(chǎn)前超聲。必要時行MRI或羊水、臍血穿刺。03臍帶附著異常臍帶附著異常臍帶帆狀附著：臍帶附著于胎膜上，臍帶血管通過羊膜與絨毛膜進入胎盤。球拍狀胎盤：臍帶附著于胎盤邊緣。臍帶帆狀附著時，血管跨過宮頸內(nèi)口位于胎先露部前方時，稱為前置血管。當(dāng)胎膜破裂時，血管破裂出血，出血量達200－300ml時可導(dǎo)致胎兒死亡。臨床表現(xiàn)為胎膜破裂時無痛性陰道流血04臍帶過長或過短臍帶過長或過短正常臍帶長度30-100cm之間。臍帶過短:短于30cm.。危害：1.胎心異常；2.胎盤早剝；3.產(chǎn)程延長（第二產(chǎn)程多見）。臍帶過長：超過100cm。危害：易造成纏繞、打結(jié)、脫垂、受壓。安全長度:胎盤附著處→外陰。臍帶真結(jié)

臍帶打結(jié)有假結(jié)與真結(jié)兩種。假結(jié)一般無大危害。真結(jié)是胎兒在運動時穿過一圈臍帶形成，發(fā)生率0.05%～1%。多在妊娠3-4個月間發(fā)生，可致胎死宮內(nèi)多見于羊水過多、臍帶過長、單羊膜囊雙胎及胎動過頻。05臍帶扭轉(zhuǎn)、縮窄臍帶扭轉(zhuǎn)、縮窄二者并存正常臍帶平均扭轉(zhuǎn)2轉(zhuǎn)/10cm，使臍血管的走行呈螺旋狀臍帶扭轉(zhuǎn)≥3轉(zhuǎn)/10cm稱為臍帶過度扭轉(zhuǎn)臍帶扭轉(zhuǎn)≤1轉(zhuǎn)/10cm稱為臍帶扭轉(zhuǎn)不足縮窄多位于近胎兒腹部段，常與臍帶過長、臍帶過度扭轉(zhuǎn)相關(guān)。嚴(yán)重時可阻斷臍帶血流致胎兒死亡。06臍帶纏繞臍帶纏繞臍帶圍繞胎兒頸部、四肢或軀干者。占分娩總數(shù)的20%~25%。臍繞頸最為多見，對胎兒的影響與纏繞松緊、周數(shù)、臍帶長短有關(guān)。表現(xiàn)：胎先露部下降受阻胎兒窘迫B超是最有效的診斷方法臨產(chǎn)前若診斷臍帶纏繞，應(yīng)在分娩過程中加強監(jiān)護，一旦出現(xiàn)胎兒窘迫及其它異常情況，及時處理。正常分娩常見胎盤異常0101常見胎盤異常正常胎盤

受精的卵由輸卵管下部進入子宮，并種殖在子宮內(nèi)膜上；卵發(fā)育成胚胎，周圍的子宮膜繼續(xù)發(fā)育為蛻膜，母體的底蛻膜和胎兒的葉狀絨毛膜結(jié)合而成胎盤。胎盤異常胎盤發(fā)育異常循環(huán)障礙引起的病變胎盤腫瘤基本病理類型多葉胎盤，多部胎盤及副胎盤

發(fā)生的原因不清楚，可能與絨毛膜發(fā)育異常或退化異常所致。雙葉胎盤復(fù)胎盤三葉胎盤副胎盤臨床意義常導(dǎo)致晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)，副胎盤常并發(fā)前置血管出血致胎兒死亡；2、胎盤形態(tài)異常分娩時易發(fā)生胎盤剝離不全、胎盤胎膜殘留、產(chǎn)后出血及感染。環(huán)狀胎盤或帶狀胎盤

胎盤發(fā)育成圍繞孕囊形成一個環(huán)裝，于子宮底及子宮頸兩級胎膜。部分為一個不完整的環(huán)，胎盤在平面上展開成腎形。分為完全性和不完全性，后者的胎盤組織小部分萎縮，但血管環(huán)是完整的，一般認(rèn)為是一種返祖現(xiàn)象。臨床意義

由于孕卵著床過深或過淺，可引起產(chǎn)前和產(chǎn)后出血，胎盤循環(huán)不足以致胎兒生長受限及早產(chǎn)，產(chǎn)后易導(dǎo)致胎盤殘留。因此，產(chǎn)后檢查胎盤有異常及缺損時應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時清宮。膜狀胎盤及彌漫性胎盤

胎盤超薄超闊，其厚度僅有0.5cm，類似薄膜。可以部粉膜狀，膜可較厚。

其形成機制是由于包蛻膜血運豐富以致平滑絨毛膜布退化。臨床意義：常引起從妊娠早期開始的反復(fù)性陰道流血、流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎盤粘連。膜狀胎盤總是同時為前置胎盤，每例均有反復(fù)產(chǎn)前出血，還可伴發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒體重過低、產(chǎn)后出血、胎盤粘連以致臨床需徒手剝離胎盤或切除子宮。輪廓胎盤及有緣胎盤

胎盤的胎兒面邊緣部分或完整地圍有一黃白色環(huán)形皺褶，環(huán)的寬度不等（一般約1cm），在皺褶內(nèi)緣下為一環(huán)形壁龕，可見臍血管終止于環(huán)的內(nèi)緣，即為輪廓胎盤。

若此環(huán)緊靠胎盤邊緣，平坦或略高起，則稱有緣胎盤，兩者可混合存在，亦即一個胎盤的黃白色環(huán)，可部分呈皺褶狀，部分不呈皺褶狀。篩狀胎盤極為罕見，胎盤中心缺少一小葉絨毛，但還有絨毛膜板。臨床意義：可能誤認(rèn)為胎盤小葉不全，而進行不必要的子宮探查。絨毛膜周圍大量纖維蛋白沉積

與血液凝固功能有關(guān)，有些病理狀態(tài)可加重纖維蛋白沉積，如重癥妊娠高血壓疾病，過期妊娠。臨床意義：一般不影響胎盤功能，除非有血栓形成時會影響胎兒的物質(zhì)交換。底蛻膜血腫及邊緣蛻膜血腫

又稱胎盤后血腫，發(fā)生原因不清楚，可能與動脈痙攣及靜脈回流受阻有關(guān)。邊緣性蛻膜血腫可能與胎盤發(fā)育異常及胎盤剝離有關(guān)。臨床意義：小的血腫對母胎影響不大，大的血腫會危及胎兒安全，甚至發(fā)生子宮胎盤卒中，嚴(yán)重導(dǎo)致DIC及產(chǎn)后出血。胎盤梗死進入絨毛間隙的母體血流被阻斷所引起的局部缺血壞死病灶。多因孕婦全身性或局部性血管病變使蛻膜螺旋動脈痙攣、狹窄或閉鎖引起。多見于妊娠期高血壓疾病，慢性腎炎及糖尿病孕婦胎盤中?？蓡蝹€或多個病灶。臨床意義：梗死面積<5%一般不會影響胎盤功能,>10%可能影響胎兒安危。因此對高危孕婦應(yīng)進行孕期常規(guī)B超及胎心監(jiān)護。羊膜下絨毛膜囊腫

胎盤非循環(huán)障礙引起的病變，羊膜下絨毛膜囊腫位于胎盤胎兒前面，在羊膜和絨毛膜血管下，這種小囊腫一般不影響胎盤功能。絨毛膜血管瘤

良性血管瘤，發(fā)病率僅為0.7%~1.6%。多為單個病灶，大小不一。臨床意義：病變早期腫瘤體積較小不影響胎盤功能，不需處理。當(dāng)變大對臍血管產(chǎn)生壓迫時，可出現(xiàn)羊水增多，胎兒水腫、窒息甚至死亡，應(yīng)適時終止妊娠。胎盤鈣化最常見的胎盤形態(tài)變化，由纖維素及鈣鹽沉積而成。胎盤鈣化多為生理性改變，伴隨年齡增加而增加，36周逐漸明顯。也是B超診斷胎盤成熟標(biāo)志之一。分娩概述01定義及發(fā)展史02分娩鎮(zhèn)痛出生缺陷的三級預(yù)防02鎮(zhèn)痛分娩的選擇0202定義與發(fā)展史分娩鎮(zhèn)痛勢在必行給產(chǎn)婦無痛分娩的權(quán)利38無痛的定義：幾乎不痛，但能感受到宮縮壓迫感。早期（第一產(chǎn)程）應(yīng)達到胸10平面，

晚期（第一產(chǎn)程末）需要骶部的鎮(zhèn)痛。“分娩鎮(zhèn)痛”又稱為“無痛分娩”分娩鎮(zhèn)痛歷史1880年笑氣用于分娩鎮(zhèn)痛。1938年美國醫(yī)生首先將硬膜外用于分娩鎮(zhèn)痛。1979年歐洲提出硬膜外麻醉是分娩鎮(zhèn)痛最有效的方法。1988年硬膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛。39分娩鎮(zhèn)痛歷史1846年10月，英國乙醚麻醉。現(xiàn)代麻醉開始1847年1月，乙醚分娩鎮(zhèn)痛，最早分娩鎮(zhèn)痛的嘗試1835年，英國的維多利亞女王在JohnSnow醫(yī)師的幫助下無痛順產(chǎn)下王子（最有影響力的分娩鎮(zhèn)痛）40國內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀41發(fā)達國家中國美國＞85%北京大學(xué)第一醫(yī)院45%英國＞90%北京婦產(chǎn)醫(yī)院30%法國儒勒?凡爾納大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院96%全國則不足1%國內(nèi)外剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀美國——85％產(chǎn)婦分娩時做到分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產(chǎn)率10-20％。英國——1970后分娩鎮(zhèn)痛達98％，1999年剖宮產(chǎn)率18.5％。加拿大剖宮產(chǎn)率：19％。日本剖宮產(chǎn)率：7.3％。我國的分娩鎮(zhèn)痛率不足1％，而剖宮產(chǎn)率高達50％，甚至更高80%以上。42WHO倡導(dǎo)的剖宮產(chǎn)率15％分娩鎮(zhèn)痛的方法43分娩鎮(zhèn)痛的方法鎮(zhèn)痛的有效率非藥物精神安慰法10%水下分娩不確切針刺鎮(zhèn)痛不確切藥物吸入鎮(zhèn)痛（N2O）50%阿片類藥品50?60%會陰神經(jīng)阻滯局限椎管內(nèi)連續(xù)硬膜外麻醉、CSEA＞95%理想的分娩鎮(zhèn)痛1992安全，對母嬰影響小給藥途徑可靠，起效快、效果可靠，能滿足整個產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛需求避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動產(chǎn)婦清醒，可參與并配合分娩過程必要時可滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)的要求28分娩概述01定義及發(fā)展史02分娩鎮(zhèn)痛出生缺陷的三級預(yù)防02鎮(zhèn)痛分娩的選擇0203分娩鎮(zhèn)痛的選擇硬膜外分娩鎮(zhèn)痛阻滯技術(shù)：最安全、最有效、使用最廣泛的“分娩鎮(zhèn)痛方式”可行走的“分娩鎮(zhèn)痛方式”穿刺間隙的選擇：L2、347硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的時機RCT：對于自然發(fā)動的產(chǎn)程、器械助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)而言，無論是早期給藥（宮口＜4或5cm）還是晚期給藥（宮口＞4或5cm），硬膜外鎮(zhèn)痛的時機對于產(chǎn)程結(jié)局的影響并不明確另一項根據(jù)宮口擴張程度給藥（宮口＜2cm組，宮口＞2cm組）的RCT研究，也認(rèn)為時機對產(chǎn)程結(jié)局影響的證據(jù)不確切對未發(fā)現(xiàn)早期鎮(zhèn)痛會增加剖宮產(chǎn)率48專家顧問和ASA會員強烈贊同如果可能，盡量在產(chǎn)程早期為產(chǎn)婦提供椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛（如宮口＜5cm）因人而異，提供個體化的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛不刻板的強調(diào)宮口擴張度而延遲椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛給藥硬膜外鎮(zhèn)痛的常用藥物局麻類：布比卡因，羅哌卡因（羅哌的藥效相當(dāng)于布比/0.6<硬膜外>）阿片類：芬太尼，舒芬太尼維持劑量：6?15ml/h49藥物濃度局麻類布比卡因0.05?0.1%羅哌卡因0.08?0.2%阿片類芬太尼1.5?3μg/ml舒芬太尼0.2?0.33μg/ml專家顧問和ASA會員強烈贊同稀釋局麻藥和阿片類藥物的濃度，以盡可能減少運動阻滯硬膜外鎮(zhèn)痛的效果RCT：硬膜外局麻藥聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛優(yōu)于單用同等濃度的局麻藥的鎮(zhèn)痛效果；但對自發(fā)分娩率、低血壓、瘙癢和1分鐘Apgar評分的影響尚無定論RCT：比較了連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛低濃度局麻藥聯(lián)合阿片類與較高濃度局麻藥不聯(lián)合阿片類兩組對于鎮(zhèn)痛效率、產(chǎn)程長短的影響，未得到確切結(jié)論RCT：未能揭示這兩組對于自發(fā)分娩和新生兒Apgar評分的影響有何不同低濃度的局麻鎮(zhèn)痛可降低運動阻滯的發(fā)生率50硬膜外鎮(zhèn)痛的效果現(xiàn)有文獻尚不足以判斷硬膜外局麻藥聯(lián)合阿片類對于產(chǎn)婦其他臨床結(jié)局的影響（如低血壓、惡心、瘙癢、呼吸窘迫以及尿潴留）患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）與聯(lián)合硬膜外輸注（CIE）相比，前者使用的鎮(zhèn)痛劑更少；但在產(chǎn)程長短、產(chǎn)式、運動阻滯、1分鐘/5分鐘Apgar評分方面，尚無法評定這兩種方法的差異聯(lián)合背景輸注量的PCEA鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于無背景輸注量的PCEA，但兩者對產(chǎn)式和運動阻滯發(fā)生率影響不明51硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥52鎮(zhèn)痛不全1/8阻滯失敗1/20穿刺后頭痛1/100短暫性感覺神經(jīng)損傷1/1000永久性神經(jīng)損傷1/13000硬膜外膿腫1/50000腦膜炎1/100000硬膜外血腫1/170000運動神經(jīng)損傷1/250000硬膜外鎮(zhèn)痛的疑難排解

（“美國無痛分娩中國行”觀點）53鎮(zhèn)痛不全1.第一產(chǎn)程中雙側(cè)軀體感覺平面低于胸10，追加0.2%羅哌卡因10～12ml，微泵調(diào)高3～4ml/小時2.按1給予0.2%羅哌卡因后，雙側(cè)軀體感覺平面在胸10、鎮(zhèn)痛仍不全者，則考慮重新置管，微泵改成0.2%羅哌卡因10～12ml+2μg/ml芬太尼3.斑塊型“鎮(zhèn)痛不全”：臥于痛側(cè)位；追加0.2%羅哌卡因8～10ml；調(diào)高微泵2～3ml/小時4.“腰背痛”常見于胎兒枕后位：追加50μg(1ml)芬太尼+0.2%羅哌卡因10ml；改成微泵0.2%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼15～18ml/小時5.

第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛不全：產(chǎn)婦坐起（半坐式分娩），追加0.2%羅哌卡因7～10ml；調(diào)高微泵3～4ml/小時硬膜外導(dǎo)管移位（產(chǎn)婦對平面感覺不清楚）追加2%氯普魯卡因8～10ml或1%利多卡因8～10ml，5分鐘內(nèi)均應(yīng)起效；否則重新置管，切忌拖延誤事低血壓-收縮壓低于100mmHg或20%的基礎(chǔ)收縮壓快速輸晶體液靜注麻黃素6～12mg或新福林100μg爭取時間硬膜外鎮(zhèn)痛的疑難排解

（“美國中國行無痛分娩”觀點）54分娩鎮(zhèn)痛后15～30分鐘的胎心過緩1.查感覺平面排除高位或全脊髓麻醉2.排除低血壓3.左側(cè)臥位4.加快靜脈輸液速度5.給氧6.靜注麻黃素5～10mg（即使產(chǎn)婦血壓正常）5.

暫停催產(chǎn)素6.考慮硝酸甘油100μg靜注或硝酸甘油片0.8mg舌下含服，或特布他林（β2腎上腺素受體激動劑）0.25mg皮下注射，以減緩宮縮硬膜外鎮(zhèn)痛的疑難排解

（“美國無痛分娩中國行”觀點）55分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)程硬膜外鎮(zhèn)痛延長產(chǎn)程，尤其延長第二產(chǎn)程（平均延長15分鐘），但不增加平均剖宮產(chǎn)率，明顯降低社會因素手術(shù)率，對分娩結(jié)局無影響，用分娩鎮(zhèn)痛是安全的56硬膜外鎮(zhèn)痛組未行硬膜外鎮(zhèn)痛組初產(chǎn)婦4h3h經(jīng)產(chǎn)婦3h2h分娩鎮(zhèn)痛的配備及職責(zé)人性化服務(wù)：麻醉醫(yī)師+助產(chǎn)士+產(chǎn)科醫(yī)生麻醉醫(yī)師：24小時住產(chǎn)房助產(chǎn)士：宣傳+通知+配合+監(jiān)護產(chǎn)科醫(yī)生：支持+配合操作場所：無菌房間，備監(jiān)護設(shè)備、搶救設(shè)備、麻醉藥品、新生兒復(fù)蘇藥品57分娩鎮(zhèn)痛流程(重慶市婦幼保健院)5859向患者/家屬介紹PCEA，充分溝通后在分娩鎮(zhèn)痛麻醉同意書上簽字由專職麻醉醫(yī)師按照擬定的藥物配方配置藥液排除空氣，檢查泵是否運轉(zhuǎn)正常并設(shè)置各項參數(shù)麻醉醫(yī)師在泵上標(biāo)明患者姓名、床號及PCA的方式，置泵時核對患者信息無誤，隨后填寫PCA觀察記錄表并簽字執(zhí)行24小時值班制和每天隨訪2次，評價鎮(zhèn)痛效果、生命體征并及時處理不良反應(yīng)并做好記錄PCA治療結(jié)束后將記錄單放置病例中，取下鎮(zhèn)痛泵并在鎮(zhèn)痛泵記錄本上做好登記分娩鎮(zhèn)痛流程(重慶市婦幼保健院)2016年中國最新分娩鎮(zhèn)痛

專家共識原則：遵循自愿、安全的原則，以達到最大程度地降低產(chǎn)婦產(chǎn)痛，最小程度地影響母嬰結(jié)局為目的。分娩鎮(zhèn)痛首選椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛(包括連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛和腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛)。當(dāng)產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證時，在產(chǎn)婦強烈要求實施分娩鎮(zhèn)痛情況下，根據(jù)醫(yī)院條件可酌情選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛方法，但必須加強監(jiān)測和管理，以防危險情況發(fā)生。本共識主要針對椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦的評估：分娩鎮(zhèn)痛前對產(chǎn)婦系統(tǒng)的評估是保證鎮(zhèn)痛安全及順利實施的基礎(chǔ)。從病史、體格檢查、相關(guān)實驗室檢查三方面評估。602016年中國最新分娩鎮(zhèn)痛

專家共識流程：61產(chǎn)婦提出鎮(zhèn)痛要求產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士評估麻醉醫(yī)師評估擬定鎮(zhèn)痛方式、告知相關(guān)事項及風(fēng)險簽訂分娩鎮(zhèn)痛知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文件準(zhǔn)備相關(guān)物品、藥品、設(shè)備助產(chǎn)士開放靜脈通道在無菌房間監(jiān)護下規(guī)范實施椎管內(nèi)操作分娩鎮(zhèn)痛管理（觀察生命體征、VAS、Bromage評分）分娩結(jié)束后助產(chǎn)師觀察2小時無異常情況返回病房隨訪2016年中國最新分娩鎮(zhèn)痛

專家共識實施方法：連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛：硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切、對母嬰影響小、產(chǎn)婦清醒能主動配合，是目前應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一，并且當(dāng)分娩過程中發(fā)生異常情況需實施緊急剖宮產(chǎn)時，可直接用于剖宮產(chǎn)麻醉。腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛：腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛是蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的結(jié)合，此方法集兩者之優(yōu)點，起效迅速、鎮(zhèn)痛完善。靜脈鎮(zhèn)痛：當(dāng)產(chǎn)婦椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式存在禁忌時，才選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛，但必須根據(jù)醫(yī)院救治條件選擇，特別要在麻醉醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測母體和胎兒的生命體征變化，以防危險情況發(fā)生。622016年中國最新分娩鎮(zhèn)痛

專家共識危急情況處理：分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦發(fā)生下列危急情況之一者，由產(chǎn)科醫(yī)師決定是否立即啟動“即刻剖宮產(chǎn)”流程。產(chǎn)婦心跳驟停；子宮破裂大出血；嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫；臍帶脫垂；羊水栓塞；危及母嬰生命安全等情況。632016年中國最新分娩鎮(zhèn)痛

專家共識危急情況處理：即刻剖宮產(chǎn)流程：由助產(chǎn)士發(fā)出危急信號，通知救治團隊(麻醉醫(yī)師、兒科醫(yī)師、麻醉護師、手術(shù)室護師)，同時安置產(chǎn)婦于左側(cè)臥位，吸氧并轉(zhuǎn)送至產(chǎn)房手術(shù)室。麻醉醫(yī)師在硬膜外導(dǎo)管內(nèi)快速注入3%氯普魯卡因10~15ml，快速起效后完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。沒有放置硬膜外導(dǎo)管或產(chǎn)婦情況極為危急時，采用全麻插管，同時立即給予抗酸藥，如口服枸櫞酸合劑30ml，同時靜脈注射胃復(fù)安10mg+雷尼替丁50mg。全麻操作流程參照《產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)》全麻部分。642016年中國最新分娩鎮(zhèn)痛

專家共識危急情況處理：即刻剖宮產(chǎn)流程：由助產(chǎn)士發(fā)出危急信號，通知救治團隊(麻醉醫(yī)師、兒科醫(yī)師、麻醉護師、手術(shù)室護師)，同時安置產(chǎn)婦于左側(cè)臥位，吸氧并轉(zhuǎn)送至產(chǎn)房手術(shù)室。麻醉醫(yī)師在硬膜外導(dǎo)管內(nèi)快速注入3%氯普魯卡因10~15ml，快速起效后完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。沒有放置硬膜外導(dǎo)管或產(chǎn)婦情況極為危急時，采用全麻插管，同時立即給予抗酸藥，如口服枸櫞酸合劑30ml，同時靜脈注射胃復(fù)安10mg+雷尼替丁50mg。全麻操作流程參照《產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)》全麻部分。652016年中國最新分娩鎮(zhèn)痛

專家共識管理：應(yīng)建立相關(guān)的制度，如分娩鎮(zhèn)痛工作制度、麻醉藥品及物品管理制度、會診制度、知情同意制度、報告制度等。加強管理和團隊協(xié)作（婦產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、麻醉科護士、助產(chǎn)士），方能確保母嬰安全。66分娩概述01定義及發(fā)展史02分娩鎮(zhèn)痛出生缺陷的三級預(yù)防02鎮(zhèn)痛分娩的選擇0201概述陰道分娩69為何不愿意選擇陰道試產(chǎn)？怕疼分娩疼痛程度在臨床排到第二位陰道分娩70陰道分娩分娩鎮(zhèn)痛無鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛常見的臨床問題衛(wèi)生宣教：老百姓了解少；孕婦普及知曉率低剖宮產(chǎn)率：分娩鎮(zhèn)痛后仍有產(chǎn)婦進展不好的情況轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛強度：不是使產(chǎn)婦疼痛完全消失，而是保留可以忍受程度的輕微痛感產(chǎn)婦高血壓：可降低交感神經(jīng)興奮性和外周血管阻力，對高血壓的控制有積極協(xié)助作用產(chǎn)婦糖尿?。翰皇欠置滏?zhèn)痛的禁忌，產(chǎn)婦和胎兒無特殊嚴(yán)重情況，可實施。產(chǎn)程延長：目前無定論胎兒安全：分娩鎮(zhèn)痛對胎兒無影響哺乳：對哺乳無影響基本方法：藥物性鎮(zhèn)痛和非藥物性鎮(zhèn)痛71鎮(zhèn)痛效果較差鎮(zhèn)痛效果較差鎮(zhèn)痛效果較差臨床應(yīng)用受限靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥有對新生兒呼吸抑制部分出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全最常用最成熟效果好分娩鎮(zhèn)痛非藥物鎮(zhèn)痛全身性藥物鎮(zhèn)痛笑氣吸入鎮(zhèn)痛硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛導(dǎo)樂分娩電刺激鎮(zhèn)痛拉梅茲分娩鎮(zhèn)痛存在椎管內(nèi)麻醉禁忌、產(chǎn)婦不接受椎管內(nèi)麻醉需要宮縮前30～40s吸入局麻藥+阿片類鎮(zhèn)痛藥72陰道分娩的過程50多年前的產(chǎn)程圖（Friedman,1955）沿用至今73潛伏期（<3cm):8h

活躍期（3-10cm):4h

第二產(chǎn)程：2h陰道分娩的過程第一產(chǎn)程：指從有規(guī)律的宮縮到宮口開全。

潛伏期：８小時；活躍期：４小時第二產(chǎn)程：從宮口開全到胎兒娩出，２小時第三產(chǎn)程：從胎兒娩出到胎盤娩出，３０分鐘第四產(chǎn)程：產(chǎn)后２小時74陰道分娩的過程新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識（2014）

以宮口擴張6cm作為活躍期的標(biāo)志

活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴張≥6cm后，如宮縮正常，則宮口停止擴張≥4h可診斷活躍期停滯;如宮縮欠佳，則宮口停止擴張≥6h可診斷?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征

第二產(chǎn)程延長的診斷標(biāo)準(zhǔn)：75硬脊膜外麻阻滯未行硬脊膜外麻阻滯初產(chǎn)婦4h3h經(jīng)產(chǎn)婦3h2h陰道分娩的過程新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識（2014）

潛伏期延長（初產(chǎn)婦＞20h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14h）不作為剖宮產(chǎn)指征。

引產(chǎn)失敗：破膜后且至少給予縮宮素滴注12~18h，方可診斷在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。正常情況下，活躍期宮口擴張速度可低至0.5cm/h?；钴S期

宮口擴張速度：Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可低至1.2cm/h；

新產(chǎn)程

標(biāo)準(zhǔn)可低至0.5cm/h。12陰道分娩如何選擇正確的干預(yù)方式？舒適的環(huán)境必要的器材舒適的體位適度的鎮(zhèn)痛13分娩痛78分娩痛的路徑79宮體運動宮體感覺宮頸運動宮頸感覺陰道上部感覺陰道下部感覺外陰部感覺會陰部感覺T5?T10交感神經(jīng)T10?L1交感神經(jīng)S2?S4副交感神經(jīng)S2?S4脊神經(jīng)S1?S4脊神經(jīng)分娩痛的機制和特點80第一產(chǎn)程由子宮收縮、子宮下段和宮頸進行性擴張引起的疼痛。疼痛主要發(fā)生在下腹部和腰部，支配的脊神經(jīng)主要是T10?L1第二產(chǎn)程由先露部對會陰部壓迫及對骨盆出口及產(chǎn)道的擴張、牽拉為主引起的疼痛。自宮頸擴張的疼痛逐漸減輕而代之以不自主的排便感。特點為疼痛部位確切，集中在陰道、直腸、會陰，性質(zhì)為刀割樣銳痛。支配的脊神經(jīng)是S2?S4第三產(chǎn)程（時間30分鐘以內(nèi)）疼痛明顯緩解分娩痛的危害導(dǎo)致產(chǎn)程停滯產(chǎn)程停滯可以導(dǎo)致母親衰竭、胎兒窘迫，剖宮產(chǎn)率增加分娩痛的恐懼導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的增加第一產(chǎn)程的劇烈疼痛是發(fā)生產(chǎn)后精神創(chuàng)傷的獨立精神因素81分娩痛對母子的影響MaternalResponsestoLaborPain82產(chǎn)痛引起的大腦皮質(zhì)的影響：對疼痛的感受恐懼和焦慮的程度年齡及其它因素等產(chǎn)痛引起的生理反應(yīng)：應(yīng)激激素釋放，交感興奮氧耗量增加，過度通氣CO、血管阻力、血壓均增加胃排空延遲83分娩痛程度50％的產(chǎn)婦分娩時感到劇烈疼痛，難以忍受。其中20％甚至達到“痛不欲生”的地步。35％產(chǎn)婦感到中等程度疼痛，還可以忍受。15％產(chǎn)婦分娩時輕微疼痛感覺。90％產(chǎn)婦對生產(chǎn)有恐懼感84宮頸裂傷01概念概念初產(chǎn)婦分娩后宮頸兩側(cè)常有輕度撕裂，長度<1cm，因胎頭的壓迫，常伴有水腫，很少出血，產(chǎn)后很快愈合，縮復(fù)成橫裂形的外口，是婦女已產(chǎn)的標(biāo)志之一。若長度>1cm，并有出血，成為宮頸裂傷。裂傷常呈縱形，嚴(yán)重者可達穹隆，陰道上段和子宮下段，若累及子宮動脈分支可致大出血或闊韌帶血腫。均應(yīng)縫合。02診斷及處理診斷及處理診斷：胎盤排出后，子宮收縮好，檢查胎盤完整，但陰道持續(xù)流鮮血，應(yīng)警惕宮頸及陰道高位裂傷。此時可用陰道拉鉤暴露陰道頂端，用兩把無齒卵圓鉗交替依次鉗住子