物理化學(xué)因素所致疾?。ㄅR床醫(yī)學(xué)概論課件）

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥多屬有機(jī)磷酸酯類化合物，可經(jīng)皮膚、呼吸道及消化道侵入人體。對(duì)人、畜的毒性主要是能與體內(nèi)膽堿酯酶結(jié)合形成較為穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶使其失去分解乙酰膽堿的能力，引起乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致功能先過(guò)度興奮，繼而轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)一系列毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒等癥狀和體征。嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。

有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥大都呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍具有揮發(fā)性，且有大蒜味。除敵百蟲(chóng)以外，一般難溶于水，在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，在堿性條件下易分解失效。一、概述有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分類劇毒類如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605)高毒類甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂(lè)果、敵敵畏中度毒類樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類馬拉硫磷二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因

1.職業(yè)性中毒

在農(nóng)藥的生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管、使用過(guò)程中未嚴(yán)格按照操作規(guī)程而經(jīng)皮膚和呼吸道吸收引起中毒。

2.生活性中毒

由于誤服、自服、或攝入被殺蟲(chóng)藥污染的水源和食物而經(jīng)消化道進(jìn)入引起中毒。（二）毒物的吸收和代謝

有機(jī)磷農(nóng)藥可經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收。吸收后迅速分布于全身各臟器，其中以肝臟內(nèi)濃度最高，其次為腎、肺、脾等。有機(jī)磷農(nóng)藥大多在肝臟進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。一般氧化后毒性反而增強(qiáng)，如對(duì)硫磷。經(jīng)水解后降低毒性。有機(jī)磷農(nóng)藥排泄較快，24h內(nèi)通過(guò)腎由尿排泄，體內(nèi)并無(wú)積蓄。二、病因和發(fā)病機(jī)制抑制酶活性（膽堿脂酶）

有機(jī)磷農(nóng)藥→進(jìn)入人體后→與體內(nèi)乙酰膽堿脂酶迅速結(jié)合→形成磷?；憠A脂酶→使其失去水解乙酰膽堿的能力→導(dǎo)致組織中的乙酰膽堿蓄積引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制（功能紊亂）→出現(xiàn)毒蕈堿（M）樣、煙堿（N）樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可昏迷以至呼吸衰竭而死亡（三）中毒機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制急性中毒發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6h后發(fā)病，口服中毒在10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。

三、臨床表現(xiàn)（一）急性中毒M樣癥狀（毒菌堿樣）出現(xiàn)最早副交感神經(jīng)興奮所致平滑肌痙攣腺體分泌增加煙堿樣表現(xiàn)N樣癥狀，先興奮后抑制全身橫紋肌纖維顫動(dòng)，肌肉強(qiáng)直性痙攣，直至肌力減退和癱瘓心動(dòng)過(guò)速、血壓升高；三、臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；呼吸道痙攣、分泌物增多；流涎、多汗；視物模糊、瞳孔縮??；嚴(yán)重者肺水腫、大小便失禁；中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭暈、頭痛，嚴(yán)重者有抽搐和昏迷樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒“反跳”現(xiàn)象（二）遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病中毒癥狀消失后2～3周，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)（三）中間型綜合征約在急性中毒后24～96小時(shí)突然發(fā)生死亡三、臨床表現(xiàn)對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷對(duì)硝基酚尿敵百蟲(chóng)三氯乙醇氧化四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.全血膽堿酯酶活力測(cè)定特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，中毒程度，療效判斷均重要，低于正常值的80%有診斷意義2.尿中有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定1.診斷

根據(jù)有接觸史或口服史、呼出氣味有大蒜味、典型癥狀和體征較易診斷。

有意識(shí)障礙，但無(wú)明確病史，又缺乏M樣癥狀者不易診斷。

有肌束纖顫時(shí)提示有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒。

診斷應(yīng)具備：

①具有膽堿能癥狀②接觸有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥后12h內(nèi)發(fā)病，脂溶性高的毒物（如倍硫磷）中毒可超過(guò)12h③血漿和紅細(xì)胞膽堿酯酶活性降低50%以上④應(yīng)用阿托品治療后M樣癥狀緩解。五、診斷和鑒別診斷分級(jí)依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分級(jí)2.鑒別診斷毒草堿和河豚毒中毒類似有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒尚應(yīng)與中暑急性胃腸炎和腦炎鑒別五、診斷和鑒別診斷六、治療治療原則：迅速清除毒物特效解毒藥的應(yīng)用早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥膽堿酯酶復(fù)活劑抗膽堿藥阿托品對(duì)癥治療膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用（一）迅速清除毒物，防止繼續(xù)吸收皮膚、頭發(fā)、指甲污染：肥皂水或5％NaHCO3溶液（敵百蟲(chóng)除外）、清水、溫清水（忌用熱水）清洗口服中毒者：溫水或2％NaHCO3溶液（敵百蟲(chóng)忌用）徹底洗胃，洗胃徹底與否是搶救成敗的關(guān)鍵眼部污染：清水或2％NaHCO3溶液沖洗，洗后滴入1％阿托品六、治療（二）應(yīng)用解毒藥1.膽堿酯酶復(fù)活劑對(duì)解除煙堿樣毒作用較為明顯用量過(guò)大，抑制膽堿酯酶活力對(duì)已老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用對(duì)不同的有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的療效也不同氯磷定和碘解磷定——內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲拌磷、甲胺磷雙復(fù)磷——敵敵畏及敵百蟲(chóng)2.抗膽堿藥爭(zhēng)奪膽堿受體緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用對(duì)毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)治療應(yīng)達(dá)到阿托品化瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快注意阿托品中毒瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留（二）應(yīng)用解毒藥嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)藥登記管理法規(guī)―《中華人民共和國(guó)農(nóng)藥登記管理?xiàng)l例》、《農(nóng)藥安全使用規(guī)定》等加強(qiáng)農(nóng)藥運(yùn)輸、銷售、貯存和使用的管理普及農(nóng)藥中毒防范知識(shí)，加強(qiáng)農(nóng)藥安全操作培訓(xùn)，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)改進(jìn)農(nóng)藥生產(chǎn)工藝及施藥器械，防止跑、冒、滴、漏加強(qiáng)農(nóng)藥生產(chǎn)和使用的工人就業(yè)前體檢和定期健康監(jiān)護(hù)七、預(yù)防農(nóng)藥中毒氧化碳中毒一氧化碳是一種無(wú)色無(wú)味的氣體，不易察覺(jué)。血液中血紅蛋白與一氧化碳的結(jié)合能力比與氧的結(jié)合能力要強(qiáng)200多倍，而且，血紅蛋白與氧的分離速度卻很慢。吸入過(guò)量CO即可發(fā)生急性CO中毒，俗稱煤氣中毒。是最常見(jiàn)的生活中毒和職業(yè)中毒。家庭中煤氣中毒主要指一氧化碳、液化石油氣、管道煤氣、天然氣煤氣中毒中毒，前者多見(jiàn)于冬天用煤爐取暖，門窗緊閉，排煙不良時(shí)，后者常見(jiàn)于液化灶具漏泄或煤氣管道漏泄等。

一、概述二、病因與中毒機(jī)制1、生活用煤不裝煙筒，或是裝了煙筒但卻堵塞、漏氣，會(huì)使室內(nèi)一氧化碳濃度增高；2、室內(nèi)用炭火鍋涮肉、燒烤用餐，而門窗緊閉通風(fēng)不良，容易造成一氧化碳停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；3、冬天在門窗緊閉的小車內(nèi)連續(xù)發(fā)動(dòng)汽車，產(chǎn)生大量含一氧化碳的廢氣；4、煤氣熱水器安裝使用不當(dāng)，熱水器安裝在浴室里；5、自制土暖氣取暖，雖與煤爐分室而居，但發(fā)生泄漏、倒風(fēng)引起煤氣中毒；6、城區(qū)居民使用管道煤氣，管道中一氧化碳濃度為25%至30%，如果管道漏氣、開(kāi)關(guān)不緊或燒煮中火焰被撲滅后，煤氣大量溢出，可造成中毒。三、臨床表現(xiàn)（一）急性中毒的表現(xiàn)：按中毒程度可分三級(jí)（正常血液中COHb可達(dá)5％～10％）1.輕度中毒血液碳氧血紅蛋白濃度10%-20%。

a)出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭昏、四肢無(wú)力、惡心、嘔吐;b)輕度至中度意識(shí)障礙，嗜睡、意識(shí)模糊、視物不清、感覺(jué)遲鈍、譫妄、幻覺(jué)、抽搐等，但無(wú)昏迷；c）脫離有毒環(huán)境吸入新鮮空氣或吸氧，癥狀很快消失。2.中度*血中COHb達(dá)30%~40%昏迷，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射遲鈍、腱反射減弱*皮膚粘膜“櫻桃紅色”。*氧療后恢復(fù)正常，不留后遺癥3.重度中毒*血中COHb達(dá)50%以上深昏迷，各種反射消失*去大腦皮層狀態(tài)*腦水腫、肺水腫、上消化道出血、休克和嚴(yán)重心肌損害、心律失常、心肌梗塞、大腦局灶性損害、錐體系或錐體外系體征、橫紋肌溶解癥、急性腎小管壞死、急性腎衰、死亡率高，幸存者留有后遺癥急性中毒的表現(xiàn)（小結(jié)）中毒程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)血COHb濃度治療反應(yīng)輕度中毒輕~中度10％～20％癥狀很快消失（吸人新鮮空氣或氧療）中度中毒淺昏迷對(duì)光反射和角膜反射遲鈍30％～40％可以恢復(fù)正常且無(wú)明顯并發(fā)癥重度中毒深昏迷去大腦皮層狀態(tài)＞50％死亡率高，幸存者可有并發(fā)癥（二）中毒遲發(fā)性腦?。ㄉ窠?jīng)精神后發(fā)癥）

意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)過(guò)2～60天的“假愈期”，再次出現(xiàn)一系列神經(jīng)、精神障礙的臨床表現(xiàn)。精神意識(shí)障礙精神及意識(shí)障礙呈癡呆狀態(tài)，譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài);錐體外系神經(jīng)障礙錐體外系神經(jīng)障礙出現(xiàn)帕金森氏綜合征的表現(xiàn);表情淡漠、肌張力增強(qiáng)、靜止震顫、前沖步態(tài)。四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血液COHb測(cè)定2.動(dòng)脈血?dú)夥治黾毙訡o中毒患者Pao2和Sao2降低PaCo2正?；蜉p度降低。中毒時(shí)間較長(zhǎng)者常呈代謝性酸中毒，血pH和剩余堿降低。3.腦電圖檢查腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)中度及高度異常4.頭部CT

檢查可發(fā)現(xiàn)腦部有病理性密度減低區(qū);腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)中度及高度異常。COHb≥50％時(shí)才呈陽(yáng)性反應(yīng)脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)8小時(shí)以內(nèi)盡早抽取靜脈血五、治療（一）現(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)盡快讓患者離開(kāi)中毒環(huán)境，并立即打開(kāi)門窗，流通空氣患者應(yīng)安靜休息，避免活動(dòng)后加重心、肺負(fù)擔(dān)及增加氧的消耗量有自主呼吸，充分給以氧氣吸入神志不清的中毒患者必須盡快抬出中毒環(huán)境，在最短的時(shí)間內(nèi)，檢查患者呼吸、脈搏、血壓情況，根據(jù)這些情況進(jìn)行緊急處理呼吸心跳停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇呼叫120急救服務(wù)，急救醫(yī)生到現(xiàn)場(chǎng)救治患者（二）盡快送到醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療及時(shí)有效給氧是急性一氧化碳中毒最重要的治療原則，吸氧盡可能>3L/分，有中毒癥狀的患者直到癥狀完全消失爭(zhēng)取盡早進(jìn)行高壓氧艙治療，減少后遺癥。即使是輕度、中度，也應(yīng)進(jìn)行高壓氧艙治療五、治療（三）防治腦水腫腦水腫診斷發(fā)生昏迷提示有腦水腫的可能性對(duì)于昏迷時(shí)間較長(zhǎng)、瞳孔縮小、四肢強(qiáng)直性抽搐或病理反射陽(yáng)性的患者，提示已存在腦水腫臨床上常用20%甘露醇腦水腫較輕的患者選擇125ml，15分鐘內(nèi)滴入，1次/8h腦水腫較重的患者選用250ml，30分鐘內(nèi)滴入，1次/8h或1次/6h對(duì)于高熱昏迷患者可以進(jìn)行人工冬眠及降溫治療能量合劑（三磷酸腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C）；大量維生素C；胞磷膽堿500-1000mg加入5%葡萄糖溶液250ml靜滴，每日一次。對(duì)遲發(fā)腦病者，可給