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文檔簡介
工傷協(xié)議書甲方(用人單位):________________________
地址:_____________________________
法定代表人:________________________
乙方(工傷職工):________________________
身份證號:________________________
住址:_____________________________
鑒于乙方在甲方工作期間,于____年__月__日發(fā)生工傷事故,現(xiàn)雙方就此事達成以下協(xié)議:
一、事故情況
1.乙方在甲方工作期間,于____年__月__日,因____________(事故原因),導(dǎo)致____________(傷情描述)。
二、工傷認定及賠償
1.甲方已向乙方支付了醫(yī)療費用人民幣____元。
2.甲方同意按照國家有關(guān)工傷賠償政策,一次性支付乙方工傷賠償金人民幣____元(大寫:________________________元整)。
3.甲方承諾在乙方治療期間,按照國家規(guī)定給予乙方相應(yīng)的工資待遇。
4.乙方同意放棄向甲方提出其他與工傷事故有關(guān)的賠償請求。
三、協(xié)議生效及解除
1.本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
2.在乙方治愈康復(fù)后,甲乙雙方按照國家有關(guān)政策規(guī)定辦理勞動合同解除或終止手續(xù)。
四、其他事項
1.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行協(xié)商補充。
甲方(蓋章):
乙方(簽字):
簽訂日期:____年__月__日工傷協(xié)議書(二)甲方(用人單位):____________________
乙方(勞動者):____________________
鑒于乙方在甲方工作期間,于____年__月__日發(fā)生工傷事故,經(jīng)雙方協(xié)商,現(xiàn)就工傷賠償事宜達成如下協(xié)議:
一、乙方工傷情況
1.工傷事故發(fā)生時間:____年__月__日
2.工傷事故地點:____________________
3.工傷部位:____________________
4.工傷程度:經(jīng)____醫(yī)院診斷,乙方工傷為____級
二、賠償事項
1.甲方一次性賠償乙方人民幣(大寫):____元整(小寫):¥_____元。
2.甲方負責為乙方支付以下費用:
(1)醫(yī)療費用:甲方支付乙方因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用,包括門診、住院、藥品費用等。
(2)誤工費:甲方支付乙方因工傷誤工期間的工資。
(3)護理費:甲方支付乙方住院期間的護理費。
(4)交通費:甲方支付乙方治療期間的交通費。
3.甲方一次性賠償乙方后,雙方就工傷賠償事宜一次性了結(jié),乙方不得再向甲方提出任何形式的賠償要求。
三、協(xié)議生效
1.本協(xié)議經(jīng)雙方簽字(或蓋章)后生效。
2.本協(xié)議一
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