醫(yī)療保險定點管理制度

醫(yī)療保險定點管理制度第一章總則第一條為了規(guī)范醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)的合作，確保醫(yī)療保險服務(wù)的質(zhì)量和可連續(xù)發(fā)展，訂立本規(guī)章制度。第二條醫(yī)療保險定點管理制度適用于我院與各級醫(yī)療保險機構(gòu)的合作管理。第二章醫(yī)院定點管理第三條我院由管理負(fù)責(zé)人牽頭，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療保險政策要求，訂立醫(yī)院定點管理方案，明確醫(yī)院定點的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和流程。第四條我院定點范圍包含門急診、住院、特殊檢查與治療等相關(guān)診療項目，定點標(biāo)準(zhǔn)依照醫(yī)療保險政策要求進(jìn)行訂立。第五條醫(yī)療保險定點管理包含定點申請、備案、監(jiān)管和評估等環(huán)節(jié)。醫(yī)院需按規(guī)定向醫(yī)療保險機構(gòu)供應(yīng)相關(guān)信息，并搭配醫(yī)療保險機構(gòu)進(jìn)行定點監(jiān)管和評估工作。第三章定點合作與商定第六條醫(yī)院在與醫(yī)療保險機構(gòu)簽訂合作協(xié)議前，需進(jìn)行充分的準(zhǔn)備工作，包含但不限于適應(yīng)醫(yī)療保險政策、加強內(nèi)部管理、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等。第七條合作協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)益和義務(wù)，包含醫(yī)院定點范圍、醫(yī)保支出方式、醫(yī)療保險報銷流程等內(nèi)容，并受相關(guān)法律法規(guī)和政策法規(guī)的管束。第八條醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)合作期限一般不超出三年，雙方可依據(jù)實際情況進(jìn)行延期等適當(dāng)調(diào)整。第九條醫(yī)院在與醫(yī)療保險機構(gòu)合作期間，不得違反醫(yī)療保險政策規(guī)定，不得進(jìn)行虛假報銷、騙取報銷和其他違法違規(guī)行為。第四章定點申請與備案第十條醫(yī)院在申請醫(yī)療保險定點時，需提交具備法定資質(zhì)和條件的申請料子，包含但不限于醫(yī)院基本情況介紹、醫(yī)院設(shè)施設(shè)備情況、醫(yī)療服務(wù)本領(lǐng)和質(zhì)量掌控措施等。第十一條醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)依據(jù)醫(yī)院的定點申請料子進(jìn)行審查，對符合要求的醫(yī)院進(jìn)行備案，并及時告知醫(yī)院備案結(jié)果。備案料子應(yīng)保管三年以上。第十二條醫(yī)院在備案后，應(yīng)及時向醫(yī)療保險機構(gòu)報送相關(guān)信息，包含但不限于醫(yī)院人員更改、設(shè)施設(shè)備更改、診療項目更改等。第五章定點監(jiān)管與評估第十三條醫(yī)療保險機構(gòu)有權(quán)對我院進(jìn)行定期和不定期的定點監(jiān)管，并及時反饋監(jiān)管結(jié)果。醫(yī)院應(yīng)依照要求搭配醫(yī)療保險機構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管工作。第十四條醫(yī)療保險機構(gòu)定期對我院的定點服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包含但不限于醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、診療合理性等。評估結(jié)果可作為醫(yī)院定點管理和合作洽談的緊要參考依據(jù)。第十五條醫(yī)院在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險定點管理中的問題或存在的困難時，可向醫(yī)療保險機構(gòu)提出合理化建議，并樂觀搭配改進(jìn)工作。第六章違規(guī)處理與糾紛解決第十六條若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在違反醫(yī)療保險政策和違規(guī)行為的，醫(yī)療保險機構(gòu)有權(quán)采取相應(yīng)的處理措施，包含但不限于暫時停止定點資格、扣罰金額、追究法律責(zé)任等。第十七條在醫(yī)療保險定點合作中發(fā)生糾紛時，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。如無法通過協(xié)商解決的，可依法向有關(guān)行政或司法機關(guān)申訴或起訴。第七章附則第十八條本規(guī)章制度由管理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)解釋，并在實施過程中依據(jù)需要進(jìn)行適當(dāng)修