醫(yī)療保險索賠協(xié)議書

醫(yī)療保險索賠協(xié)議書合同編號：__________

甲方（以下簡稱“投保人”）：__________

乙方（以下簡稱“保險公司”）：__________

鑒于甲方因疾病、意外傷害等原因，按照《中華人民共和國社會保險法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，已向乙方繳納了相應的醫(yī)療保險費用，并按照乙方提供的保險條款、保險費率、保險責任等約定，投保了醫(yī)療保險，為確保甲方的合法權(quán)益，雙方本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方向乙方提出醫(yī)療保險索賠事宜，達成如下協(xié)議：

一、合同目的

本協(xié)議旨在明確甲方在發(fā)生疾病、意外傷害等情況時，向乙方提出醫(yī)療保險索賠的權(quán)利和義務，以及雙方在處理索賠事宜中的責任和權(quán)益。

二、合同背景

甲方在投保醫(yī)療保險后，根據(jù)保險條款的約定，在發(fā)生保險事故時，有權(quán)向乙方提出索賠。為保障甲方的合法權(quán)益，雙方經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。

三、保險責任范圍

本協(xié)議所涉及保險責任范圍，以甲方所投保的醫(yī)療保險條款為準，乙方將按照保險條款的約定，對甲方在保險期間內(nèi)發(fā)生的疾病、意外傷害等情況進行賠付。

四、索賠流程

1.甲方在發(fā)生保險事故后，應及時向乙方提供以下資料：

（1）有效的身份證件；

（2）疾病診斷證明、醫(yī)療費用收據(jù)等相關(guān)證明材料；

（3）其他乙方要求提供的證明材料。

2.乙方在收到甲方提供的索賠資料后，將按照保險條款的約定，對甲方的索賠申請進行審核。

3.乙方在審核通過后，將在規(guī)定的時間內(nèi)，將賠付款項支付給甲方。

五、爭議解決

本協(xié)議的履行、解釋及爭議解決，均適用中華人民共和國法律法規(guī)。雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方住所地人民法院提起訴訟。

六、其他

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

3.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。

甲方（蓋章）：__________

乙方（蓋章）：__________

主要條款：

第一條服務內(nèi)容

1.1乙方承諾，在甲方發(fā)生保險事故時，按照本協(xié)議及保險條款的約定，對甲方提供的醫(yī)療保險索賠進行審核和處理。

1.2乙方應提供以下服務：

（1）在接到甲方索賠申請后，及時進行審核；

（2）對符合保險責任范圍的索賠，按照約定支付賠付款項；

（3）對不符合保險責任范圍的索賠，及時通知甲方，并說明理由；

（4）定期向甲方提供索賠處理情況報告。

第二條質(zhì)量標準

2.1乙方在處理索賠過程中，應確保以下質(zhì)量標準：

（1）按照法律法規(guī)和保險條款的規(guī)定，準確、及時地處理索賠；

（2）保障甲方的合法權(quán)益，公平、公正地處理索賠；

（3）提高服務效率，縮短索賠處理周期；

（4）加強內(nèi)部管理，確保信息安全。

第三條價格支付

3.1甲方按照保險條款的約定，向乙方支付相應的醫(yī)療保險費用。

3.2乙方在收到甲方支付的保險費用后，將為甲方提供相應的保險服務。

3.3乙方在處理索賠過程中，如需甲方提供額外費用，應事先征得甲方同意。

第四條保密條款

4.1雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及甲方個人信息負有保密義務，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方泄露。

4.2本保密條款在本協(xié)議有效期內(nèi)及終止后，對雙方均具有約束力。

第五條違約責任

5.1如甲方未按照本協(xié)議約定支付保險費用，乙方有權(quán)要求甲方支付滯納金，并保留采取法律手段維護自身權(quán)益的權(quán)利。

5.2如乙方未按照本協(xié)議約定提供保險服務，甲方有權(quán)要求乙方承擔違約責任，包括但不限于賠償甲方因此遭受的損失。

5.3如雙方發(fā)生爭議，任何一方違反本協(xié)議約定，應承擔相應的法律責任。

第六條爭議解決

6.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。

6.2如協(xié)商不成，任何一方均可向甲方住所地人民法院提起訴訟。

第七條合同解除

7.1如甲方連續(xù)兩次未按時支付保險費用，乙方有權(quán)解除本協(xié)議。

7.2如乙方連續(xù)兩次未按照本協(xié)議約定提供保險服務，甲方有權(quán)解除本協(xié)議。

7.3本協(xié)議解除后，雙方應按照約定履行各自義務，并妥善處理未了事宜。

第八條其他

8.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決，均適用中華人民共和國法律法規(guī)。

8.2本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。

8.3本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

雙方權(quán)利與義務的進一步詳細說明：

第九條甲方權(quán)利與義務

9.1權(quán)利：

（1）甲方有權(quán)要求乙方按照保險條款的約定，對其提出的醫(yī)療保險索賠進行審核和處理；

（2）甲方有權(quán)獲得乙方提供的保險服務，包括但不限于索賠審核、賠付款項支付等；

（3）甲方有權(quán)要求乙方在處理索賠過程中，遵守法律法規(guī)和保險條款的規(guī)定，保障甲方的合法權(quán)益。

9.2義務：

（1）甲方應按照保險條款的約定，按時足額支付保險費用；

（2）甲方應向乙方提供真實、完整、有效的索賠資料，確保索賠申請的準確性；

（3）甲方應在發(fā)生保險事故后，及時通知乙方，并按照乙方的要求提供相關(guān)證明材料；

（4）甲方應配合乙方進行索賠審核，并按照乙方的要求提供補充材料。

第十條乙方權(quán)利與義務

10.1權(quán)利：

（1）乙方有權(quán)要求甲方按照保險條款的約定，支付相應的保險費用；

（2）乙方有權(quán)對甲方的索賠申請進行審核，并按照保險條款的規(guī)定作出決定；

（3）乙方有權(quán)要求甲方提供與索賠相關(guān)的證明材料，并有權(quán)對提供的材料進行核實。

10.2義務：

（1）乙方應按照保險條款的約定，對甲方的索賠申請進行審核和處理；

（2）乙方應確保在收到甲方提供的索賠資料后，及時進行審核，并在規(guī)定的時間內(nèi)作出決定；

（3）乙方應按照保險條款的約定，支付符合保險責任范圍的賠付款項；

（4）乙方應遵守法律法規(guī)和保險條款的規(guī)定，維護甲方的合法權(quán)益；

（5）乙方應加強內(nèi)部管理，確保信息安全，防止泄露甲方個人信息。

第十一條合同執(zhí)行過程中的合作方式

11.1雙方應本著誠信、合作的原則，共同維護本協(xié)議的履行。

11.2雙方應通過以下方式進行合作：

（1）定期召開會議，就索賠處理、服務質(zhì)量等問題進行溝通和協(xié)商；

（2）建立信息共享機制，及時傳遞與索賠處理相關(guān)的信息；

（3）設(shè)立專門的聯(lián)系人，負責處理索賠事宜，確保溝通渠道暢通；

（4）在處理索賠過程中，如遇特殊情況，雙方應協(xié)商解決。

第十二條合同變更與解除

12.1雙方如需變更本協(xié)議內(nèi)容，應書面通知對方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致后生效。

12.2如出現(xiàn)以下情形之一，任何一方均有權(quán)解除本協(xié)議：

（1）一方嚴重違約，另一方給予書面通知后，違約方在合理期限內(nèi)仍未糾正；

（2）法律法規(guī)或政策發(fā)生變化，導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行；

（3）雙方協(xié)商一致，決定解除本協(xié)議。

第十三條終止條款

13.1本協(xié)議終止后，雙方應按照約定履行各自義務，并妥善處理未了事宜。

13.2本協(xié)議終止后，雙方應繼續(xù)遵守保密條款的約定，對所知悉的對方信息保密。

合同有效期限、變更、終止條件等詳細說明：

第十四條合同有效期限

14.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。

14.2如雙方未約定合同期限或合同期限屆滿，且雙方均未提出解除協(xié)議，則本協(xié)議自動續(xù)期____年，直至一方提出解除協(xié)議或合同約定的其他終止條件成就。

第十五條合同變更

15.1本協(xié)議的任何變更，必須以書面形式進行，并經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后生效。

15.2合同變更不影響雙方在變更前已發(fā)生的權(quán)利和義務。

15.3未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得單方面變更合同內(nèi)容。

第十六條合同解除

16.1雙方在協(xié)議有效期內(nèi)，如遇下列情況之一，任何一方均有權(quán)解除本協(xié)議：

（1）一方嚴重違約，另一方給予書面通知后，違約方在合理期限內(nèi)仍未糾正；

（2）法律法規(guī)或政策發(fā)生變化，導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行；

（3）一方因不可抗力事件導致合同無法履行；

（4）雙方協(xié)商一致，決定解除本協(xié)議。

16.2合同解除應當以書面形式通知對方，并自通知到達對方之日起生效。

第十七條終止條件

17.1本協(xié)議在以下條件下終止：

（1）合同有效期限屆滿，雙方未續(xù)簽；

（2）合同解除條件成就；

（3）本協(xié)議約定的其他終止條件成就。

17.2合同終止后，雙方應按照約定履行各自義務，并妥善處理未了事宜。

第十八條爭議解決機制

18.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。

18.2如協(xié)商不成，任何一方均可向甲方住所地人民法院提起訴訟。

18.3訴訟期間，本協(xié)議除爭議部分外，其他條款繼續(xù)有效。

第十九條法律適用與管轄法院

19.1本協(xié)議的簽訂、效力、解釋、履行和爭議解決均適用中華人民共和國法律。

19.2雙方因本協(xié)議發(fā)生的任何爭議，應提交甲方住所地人民法院管轄。

第二十條合同效力

20.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起具有法律效力。

20.2本協(xié)議的任何部分無效，不影響其他部分的效力。

20.3本協(xié)議的標題僅為方便查閱，不構(gòu)成對本協(xié)議任何條款的解釋或說明。

第二十一條雙方簽字、蓋章位置及日期

21.1本