2024成人體外膜氧合感染防控專家共識解讀課件

成人體外膜氧合輔助期間感染防控專家共識2024解讀臨床問題與推薦意見目

錄共識背景content總結(jié)共識背景Part

1目前國內(nèi)外多數(shù)的ECMO

中心仍缺乏系統(tǒng)完善的感染預(yù)防和控制方案。目前國際上尚無明確的ECMO相關(guān)感染的定義，由ECMO操作、導(dǎo)管、膜

肺等因素直接導(dǎo)致的感染可稱為ECMO相關(guān)感染。ECMO

輔助期間感染的流行病學(xué)與重癥監(jiān)護(hù)病房

(intensivecareunit,

ICU)

的其他患者相比，接受ECMO輔助的患者感染風(fēng)險(xiǎn)更高。靜脈-動脈體外膜氧合(

VA-ECMO)

和靜脈-靜脈體外膜氧合(

VV-

ECMO)期間報(bào)告的血流感染發(fā)生率每

ECMO

日分別為44.26次/1000

和16.56

次/1000。>

根據(jù)現(xiàn)有報(bào)道，感染的發(fā)生率和流行病學(xué)特點(diǎn)，各中心之間存在著較大的

差異。共

識

背

景

摘要感染是體外膜氧合(ECMO)

輔助期問常見的并發(fā)癥。感染的發(fā)生不僅增加患者泊療費(fèi)用。而且會影響患者的預(yù)

后導(dǎo)致更高的病死率。日前國內(nèi)外各ECMO中心對于感染的防控尚缺乏流一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，中國心胸血管麻醉學(xué)會

體外生命支持分會聯(lián)合浙江省ICU質(zhì)量控制中心。組織專家根據(jù)國內(nèi)外最新研究結(jié)果。參考相關(guān)指南。結(jié)合流行病

學(xué)及臨床實(shí)踐，措寫了本專家共識，以期規(guī)范ECMO

輔助期間的感染防控，降低感染的發(fā)生率及提高控制率。改善

患者的預(yù)后關(guān)鍵詞

體外膜氧合：感染：防控ExpertConsensuson

the

Prevention

and

ManagementofInfection

During

Extracorporeal

MembraneOxygenationin

Adult

PatientsEatraroporealLifeSuppontBcanchofChinseScielyofCandathoracieVacoalarAaeathesia.QualityCoatral

Ceuter

oflatensie

CareUnitofZhejiangProrinceCorresposlingAuthonCHENKun,Fmall:139579707070sin南與共識成人體外膜氧合輔助期間感染防控專家共識中國心胸血管麻醉學(xué)會體外生命支持分會漸江省ICU質(zhì)量控制中心

年3月第30卷第3期(總第300期)ChinesCmalatiJrnal,Mach,2024,Val.39No3(SeridNo309)

209臨床問題與推薦意見Part

2有創(chuàng)性操作增加、長時(shí)間留置導(dǎo)管、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用和

病情危重導(dǎo)致的低免疫狀態(tài)等

均會增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。ECMO管路需要較多的連接，手術(shù)以及暴露于超廣譜抗生素等

因素都會增加患者發(fā)生院內(nèi)感染

的風(fēng)險(xiǎn)。皮膚屏障的破壞，使微生物病原體更容易入侵患者本身病情危重，

增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。膜肺的中空纖維結(jié)構(gòu)給微生

物提供了良好的生長環(huán)境感染原因及相關(guān)的危險(xiǎn)因素231感染45感染的監(jiān)測與防控

ECM

O

輔助期間發(fā)生感染與病死率、

ECMO

輔助時(shí)間、住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間相關(guān)。

常規(guī)抽取血培養(yǎng)是常用的感染監(jiān)測方法。氣道分泌物以及尿路等其它途徑的培養(yǎng)對感染的診斷也有一定的幫助。>

不依賴于培養(yǎng)的技術(shù)如二代宏基因組測序(

metagenomicsequencing,mNGS)

等，在快

速診斷感染領(lǐng)域有較高的應(yīng)用價(jià)值。目前國內(nèi)外多數(shù)的ECMO

中心仍缺乏系統(tǒng)完善的感染預(yù)防和控制方案，因此，做好早期預(yù)防早期診斷以降低感染

的發(fā)生率顯得尤為重要。為進(jìn)一步規(guī)范ECMO

輔助期間感染的預(yù)防和控制，由中國心胸血管麻醉學(xué)會體外生命支持分會和浙江省

ICU

質(zhì)量控制中心牽頭，根據(jù)國內(nèi)外最新研究結(jié)果，參考相關(guān)指南，結(jié)合流行病學(xué)及臨床實(shí)踐，

制定此版成人ECMO

輔助期間感染防控專家共識。(8.41±2.26

)

分]條件允許時(shí)，ECMO

建議在手術(shù)室、導(dǎo)管室等潔凈程度較高的環(huán)境下實(shí)施。但ECMO患者常因病情危重轉(zhuǎn)運(yùn)

風(fēng)險(xiǎn)高，需緊急在ICU、急診室等場所床旁上機(jī)。潔凈度低的環(huán)境、床邊的儀器設(shè)備、患者衣物等都會增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。在置管過程中應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施最大范圍的無菌屏障，以避免污染增加感染風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。ECPR

上機(jī)

前，建議醫(yī)護(hù)人員在保證按壓質(zhì)量的前提下，盡早從徒手心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary

resuscitation,CPR)轉(zhuǎn)為機(jī)械胸外按壓裝置，以減少污染無菌臺面的可能。此外，研究發(fā)現(xiàn)，皮膚準(zhǔn)備過程中使用備皮刀容易損

傷毛囊，進(jìn)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)[21]。因此，不建議在ECMO上機(jī)前使用備皮刀，可使用電推剪進(jìn)行術(shù)野毛發(fā)清

理以避免損傷毛囊。ECMO

上機(jī)前建議充分評估操作環(huán)境并嚴(yán)格遵守最大范圍的無菌屏障措施。體外心肺復(fù)蘇

(extracorporeal

cardiopulmonary

resuscitation,ECPR)

上機(jī)時(shí)建議使用機(jī)械

胸外按壓裝置。不建議在皮膚準(zhǔn)備過程中使用備皮刀。[推薦強(qiáng)度：推薦，推

薦

1經(jīng)皮穿刺置管。ECMO

置管通常采用經(jīng)皮穿刺置管和外科切開置管等方式，而各中心所采用的置管方式有所不同。相關(guān)研究表

明，創(chuàng)口越小，感染發(fā)生的概率越低；與外科切開置管相比較，采用經(jīng)皮穿刺置管，置管處感染的發(fā)生率更低

(16.5%vs.27.8%,P=0.001),嚴(yán)重感染需要外科干預(yù)的頻率也更低(5.3%vs.15.0%,P<0.001)[22]。超聲作為有效的可視化工具，目前已廣泛應(yīng)用于危重患者救治中。超聲引導(dǎo)下穿刺能有效提高穿刺置管的成功率，減少穿刺相關(guān)的損傷。研究表明，超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管可降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

(catheterrelatedbloodstreaminfection,CRBSI)發(fā)生率[23]。因此，在ECMO

上機(jī)時(shí)建議首選超聲ECMO上機(jī)時(shí)建議首選超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管，外科切開置管可作為后備方案。[推薦強(qiáng)度：推薦，

(9.27±1.80

)

分推

薦

2ECMO患者由于免疫力低下，更易受到感染的影響[9-10]。為了降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，防止多重耐

藥菌的擴(kuò)散，建議將ECMO患者與那些感染或定植多重耐藥菌、嚴(yán)重感染、傷口污染的患者分開

[10]。如果條件允許，應(yīng)該為ECMO患者提供單間隔離，做到專人護(hù)理，并在床邊做好隔離標(biāo)識，

落實(shí)隔離措施，以減少感染的發(fā)生。推

薦

3

建議對ECMO

患者盡可能使用單間隔離、專人護(hù)理。[推薦強(qiáng)度：推薦，(8.73±1.88)分盡管在ECMO

輔助期間，患者存在各種ICU

獲得性感染的風(fēng)險(xiǎn)，因預(yù)防性使用抗生素的療效并不明確，ECMO

患者上機(jī)

后不建議常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。但當(dāng)上機(jī)環(huán)境相對復(fù)雜，無菌條件差，感染風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可考慮預(yù)防性使用抗生素。

皮膚軟組織常見的污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等，參照外科手術(shù)I

類切口管理要求[4],建議經(jīng)皮穿

刺或切開前0.5~1.0h內(nèi)預(yù)防性使用第一、第二代頭孢菌素。對于高?；颊呒按嬖谀图籽跷髁纸瘘S色葡萄球菌(methicllin

resistant

staphylococcus

aureus,MRSA)感染高發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可考慮使用萬古霉素。建議單次給藥，抗菌

藥物的有效覆蓋時(shí)間包括整個(gè)置管過程即可，如置管前無法完成給藥應(yīng)在置管后1h

內(nèi)完成給藥。過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48h

會增加耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。推

薦

4

不建議ECMO

患者上機(jī)時(shí)常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防性使用抗生素應(yīng)遵循外科手術(shù)I類

切口管理要求。[推薦強(qiáng)度：推薦，(8.77±1.77)分研究表明，對

ECMO

穿刺置管處進(jìn)行日常評估是有必要的，能夠盡早發(fā)現(xiàn)感染，從而減少血流感染的發(fā)生[24]。尤其是導(dǎo)管與管路的連接處是最容易發(fā)生感染的部位之一，采用無菌敷貼進(jìn)行密封，有助于減少污染和

控制感染[25]。研究顯示60.5%的

ECMO中心在ECMO

輔助期間行按需(污染、敷貼粘貼不良等)換藥，

有25

.9%的ECMO中心每日換藥，而兩者感染的發(fā)生率是相近的[17]。此外，置管部位與管道鄰近人體排

泄通道易受排泄物的污染，因此需要及時(shí)清理患者的排泄物，減少污染和感染的發(fā)生。建議對ECMO置管處以及連接處進(jìn)行每日感染評估，采用無菌敷貼進(jìn)行密封，并按需換藥，及時(shí)清理患者的排泄物。[推薦強(qiáng)度：推薦，

(

9.36±1.79)分

]推

薦

5氯己定是一種具有廣譜高效殺菌作用的皮膚消毒劑，對革蘭陽性及陰性菌均有效[26]。研究表明，有38.8%的中心日常使用氯己定，使用氯己定對管路和接頭進(jìn)行廣泛消毒能夠降低血流感染的發(fā)生率以及細(xì)菌在ECMO

管路的定植[27]。有研究發(fā)現(xiàn)使用氯己定進(jìn)行每日兩次口腔護(hù)理能明顯降低唾液中細(xì)菌的多樣性和豐

度[28-29]。有的中心使用氯己定進(jìn)行每周三次的全身消毒可有效降低感染發(fā)生率[29]。因此，我們建議對ECMO

輔助的患者使用氯己定對管路及插管部位進(jìn)行消毒，每日兩次口腔護(hù)理、每周三次全身擦浴，以降低建議對

ECMO輔助的患者使用氯己定對管路及插管部位進(jìn)行消毒，定期口腔護(hù)理和全身擦浴。[推薦強(qiáng)度：推薦，(9.32±1.70)分推

薦

6感染的風(fēng)險(xiǎn)。細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)在早期感染識別和控制中起著重要作用，血流、氣道和尿路是這類患者感染的主要來源，在ECMO

輔助的患者，有的中心建議每周進(jìn)行一次血液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，也有研究建議增加培養(yǎng)的次數(shù)[10]。根據(jù)

ELSO

的一項(xiàng)問卷調(diào)查表明，有34.1%的ECMO

中心常規(guī)每日抽取血培養(yǎng)[17]。通過增加培養(yǎng)的頻率不僅能

對細(xì)菌進(jìn)行識別，還能指導(dǎo)抗生素的使用，有利于盡早控制感染[30]。但近期一項(xiàng)研究表明，常規(guī)每日血培

養(yǎng)的陽性率較按需血培養(yǎng)低(4%

vs.7%,P=0.00

5),

常規(guī)每日血培養(yǎng)與血流感染的診斷率是負(fù)相關(guān)的(OR=0.55,95%Cl:0.38~0.81,P=0.002),另外過多的血培養(yǎng)會增加醫(yī)源性失血[31-32]。因此，我們

建議在ECMO

輔助期間按需送檢血培養(yǎng)，不建議每日抽取血培養(yǎng)?？筛鶕?jù)臨床情況增加氣道、尿路、導(dǎo)管等

其他部位的培養(yǎng)頻率以早期識別感染的發(fā)生。有研究顯示，對于肺部感染患者，特別是危重患者，支氣管鏡肺

泡灌洗液mNGS檢測具有較高的診斷性能，對于常規(guī)檢測未明確病原學(xué)診斷的危重患者，應(yīng)盡早選擇mNGS

推薦7

建議在

ECMO

輔助期間按需送檢血液培養(yǎng)，不建議每日常規(guī)抽取血培養(yǎng)，可根據(jù)臨床情

況增加其他部位如氣道、尿路、導(dǎo)管等培養(yǎng)頻率。[推薦強(qiáng)度：推薦，(9.14±1.75)分檢測[10]。導(dǎo)管的留置會破壞患者皮膚的完整性，增加患者感染的機(jī)會，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長，感染的風(fēng)險(xiǎn)也會增加。減少導(dǎo)管留置的數(shù)量和時(shí)間對于預(yù)防和控制患者感染都是有益的[10]。因此我們建議ECMO

輔助期間盡量避免留置長期的靜脈通路[如經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)

(peripherallyinserted

central

catheter,PICC)、長期血透導(dǎo)管等],如病情允許應(yīng)盡早移除中心靜脈導(dǎo)管和其它

侵入性設(shè)備。ECMO

輔助期間，建議避免使用長期的靜脈通路，盡早移除中心靜脈導(dǎo)管和其它侵入性設(shè)備。[推薦強(qiáng)度：推薦，(9.00±1.93)分推

薦

8ECMO的管路是高危導(dǎo)管，其完整性的重要程度是不言而喻的，管路的完整性對感染的預(yù)防至關(guān)重要。應(yīng)盡量避免在ECMO

管路進(jìn)行采血和輸液等操作。ECMO

輔助期間需行膜肺壓力監(jiān)測、連續(xù)腎臟替代治療(continuous

renal

replacement

therapy,CRRT)等操作時(shí)，應(yīng)使用無針連接，

可避免管路的損傷，減少細(xì)菌定植的機(jī)會[10]。ECMO

輔助期間建議盡量減少管路完整性的破壞，如需連接時(shí)，使用無針連接。[推薦強(qiáng)度：推薦，(9.32±1.59)

分]推

薦

9ECMO輔助期間做好預(yù)防壓力性損傷日常管理，避免局部受壓，定期翻身，保持受壓部位皮膚整

潔、干燥。ECMO管道會帶來額外的皮膚壓力性損傷機(jī)會，如導(dǎo)管與皮膚縫合周圍部位容易因縫

合過緊、管路跨關(guān)節(jié)部位在體位改變時(shí)容易出現(xiàn)壓力性損傷等。另外ECMO患者常常伴有皮膚

水腫，如果沒有及時(shí)調(diào)整管道固定，也會增加壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究建議可在高危部位

導(dǎo)管下方襯墊無菌紗布、減壓貼或水膠體敷料等材料以減少壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)[33]。俯臥位通氣已

成為ECMO患者的重要治療手段。俯臥位通氣治療同時(shí)會帶來新的壓力性損傷機(jī)會，因此，需

特別注意調(diào)整ECMO管道固定部位避免受壓，重點(diǎn)關(guān)注耳、頰部、眼部、肩部、髖部、膝部、腳趾、乳房、生殖器等部位的皮膚保護(hù)。ECMO

輔助期間建議關(guān)注壓力性損傷導(dǎo)致的皮膚軟組織感染。[推薦強(qiáng)度：推薦，(9.32±1.8

1

)

分

]推

薦

1

0目前尚缺乏關(guān)于

ECMO輔助期間使用抗生素治療血流感染的證據(jù)。結(jié)合其它研究，早期使用抗生素能盡早的控制感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高存活率[34-36]。因此，建議對懷疑或確診血流感染的患者，盡早開始抗感染治療。

抗生素的使用需要結(jié)合當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)情況，并評估使用抗生素所帶來的風(fēng)險(xiǎn)和收益。由于循環(huán)管路中的驅(qū)動泵、氧合器等部位對藥物的吸附及管路增加了藥物的表觀分布容積[37]、ECMO

對機(jī)體的炎癥反應(yīng)等一系列因素影響

了抗菌藥物的藥代動力學(xué)(pharmacokinetic,PK)

及

療

效

，ECMO

輔助期間應(yīng)進(jìn)行治療性藥物濃度監(jiān)測，維持

抗生素濃度在治療水平以上，以確?；颊哂盟幍挠行院桶踩訹38]。ECMO

輔助期間感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率

較其它患者高，因此需要關(guān)注患者是否發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。經(jīng)食道超聲心動圖能更

好的發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎的常見征象如瓣膜組織結(jié)構(gòu)的破壞、贅生物形成等，對于經(jīng)胸超聲心動圖不能確診的心

內(nèi)膜炎應(yīng)及時(shí)經(jīng)食道超聲心動圖檢查。當(dāng)懷疑或確診血流感染時(shí)，建議盡早使用抗生素，并結(jié)合當(dāng)?shù)氐募?xì)菌學(xué)制定抗感染方案。積極評估感染性心內(nèi)膜炎的可能性。[推薦強(qiáng)度：推薦，

(9.32±1.76)分推

薦

1

1有研究數(shù)據(jù)顯示，ECMO

患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用劑量明顯增加，而深度鎮(zhèn)靜與不良預(yù)后相關(guān)，包括機(jī)械通

氣時(shí)間延長、VAP

發(fā)生率增加、認(rèn)知能力下降，甚至長期死亡率增加等[39-40]。根據(jù)ELSO

的建議，在ECMO置管之后的12~24h

內(nèi)對患者實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略，以減少氧氣消耗，優(yōu)化通氣，實(shí)現(xiàn)更好的循環(huán)穩(wěn)定[41]。有研究表明，ECMO

超過2天后實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略，將RASS

評分維持在0~2分是安全的[39]。咪達(dá)唑

侖和芬太尼是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的首選藥物[42]。

一項(xiàng)多中心國際研究的結(jié)果顯示，約28%的ECMO中心在插管后

的48h內(nèi)的鎮(zhèn)靜目標(biāo)是“冷靜和合作”[43]。一些ECMO

中心甚至提倡“清醒ECMO”策略，即在呼吸衰竭

的早期啟動ECMO,以避免鎮(zhèn)靜和插管，并保持自主呼吸[42]。在ECMO

上機(jī)后，應(yīng)關(guān)注氧輸送與氧需求

的平衡，如氧輸送提高困難，需采用深鎮(zhèn)靜策略來降低機(jī)體的氧需求，以減少氧債。在患者深鎮(zhèn)靜期間或需

較長時(shí)間ECMO

輔助情況下，胸部物理治療聯(lián)合纖維支氣管鏡氣道廓清的治療策略優(yōu)于單一方案[43]。一旦

患者病情穩(wěn)定氧供需平衡，應(yīng)盡早實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略，避免過度使用鎮(zhèn)靜劑。建議對ECMO輔助患者一旦病情穩(wěn)定，盡早實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略。[推薦強(qiáng)度：推薦，(8.59±1.9

4

)

分

]推

薦

1

2議至少每周更換一次

[46-47]。對于接受ECMO輔助患者，條件允許下盡早拔除人工氣道。人工氣道的建立以及呼吸機(jī)的使用是患者發(fā)生VAP的重要危險(xiǎn)因素，尤其是氣管導(dǎo)管留置時(shí)間長、重復(fù)插管的患者，VAP的發(fā)生率大大增加。因此，縮短

機(jī)械通氣時(shí)間，盡早拔除人工氣道有助于預(yù)防

VAP的發(fā)生。在無禁忌證(頸椎骨折、循環(huán)不穩(wěn)定等)的情況

下，建議將患者床頭抬高30°~45°。一項(xiàng)大樣本數(shù)據(jù)分析表明，相比體位在0°~10°

的患者，床頭抬高

大于30°患者的VAP發(fā)生率明顯下降[44]。建議將人工氣道的氣囊壓力維持在20~30

cmH2O(1cmH2O=0.098

kPa),并盡可能的去除氣囊上方分泌物。導(dǎo)管上方咽喉部及口腔內(nèi)的分泌物是機(jī)械通氣患者誤吸的主要來源，通過維持20~30cmH2O的氣囊壓力，可以有效預(yù)防分泌物誤吸，同時(shí)聲門下吸引能夠降低VAP

的發(fā)生，縮短ICU的住院時(shí)間[45]。建議及時(shí)清理呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水以及濕化罐、霧化器內(nèi)的液體并且至少每周一次更換呼吸機(jī)管路。呼吸機(jī)管路中的冷凝水為細(xì)菌的定植提供了很好的條件。冷凝水倒流入呼吸道可引起

VAP,

因此需將冷凝水收集并及時(shí)清理。另外呼吸機(jī)管路也是細(xì)菌傳播的重要途徑，因此，建ECMO

輔助期間建議遵循VAP

集束化干預(yù)策略。[推薦強(qiáng)度：推薦，

(9.45±1.71)分推

薦

1

3早期的腸內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)腸道蠕動、改善消化道血流灌注，有助于維持腸道粘膜的完整性和屏障功能。與腸外營養(yǎng)相比，幽門后喂養(yǎng)更能降低患者返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，減少VAP的發(fā)生。同時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)能降低醫(yī)院獲得性

感染發(fā)生率，多項(xiàng)研究顯示胃管可作為主要營養(yǎng)通道，幽門后喂養(yǎng)的使用率是6%~35%。另一方面，腸道是

感染的重要來源，早期的腸內(nèi)營養(yǎng)能維持腸道的穩(wěn)定性，降低腸道菌群移位的風(fēng)險(xiǎn)[48-49]。歐洲的指南認(rèn)為即使是血液動力學(xué)不穩(wěn)定，需要大劑量血管活性藥的患者，早期低劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)也是安全可行的[50]。對ECMO

輔助的患者，多項(xiàng)研究支持在ECMO

開始的24~48h

內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)[49-50]。開通腸內(nèi)營養(yǎng)后應(yīng)及

時(shí)評估胃潴留情況，以避免返流誤