PCI術(shù)后患者手術(shù)的圍術(shù)期管理

PCI術(shù)后患者手術(shù)的圍術(shù)期管理副標(biāo)題PCI技術(shù)的臨床應(yīng)用在美國，每分鐘就會(huì)發(fā)生一次由“冠狀動(dòng)脈”因素導(dǎo)致的死亡事件；美國每年行PCI手術(shù)治療的患者高達(dá)50萬人?？梢?，冠心病形式依然嚴(yán)峻，這就要求麻醉科醫(yī)生必須時(shí)刻關(guān)注PCI手術(shù)的圍術(shù)期管理，一旦在臨床遇到此類患者，不至于做出錯(cuò)誤的決策。PCI技術(shù)的臨床應(yīng)用冠脈介入技術(shù)展史1977年，AndreasGruentzig在蘇黎世成功完成了世界首例人體經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)；據(jù)2018年發(fā)表的文獻(xiàn)報(bào)道，世界上最早的2例接受冠狀動(dòng)脈成形術(shù)治療的患者仍然健在，其中一例患者在1977年（38歲）接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，在2000年接受裸金屬支架植入，2014年接受藥物洗脫支架植入，該患者的手術(shù)史直觀地反映了冠脈介入技術(shù)發(fā)展的歷史進(jìn)程PCI技術(shù)的臨床應(yīng)用20世紀(jì)80年代，經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）的出現(xiàn)暫時(shí)解決了冠脈堵塞的問題，但PTCA術(shù)后部分患者會(huì)發(fā)生冠脈突然閉合。此外，中晚期冠脈再狹窄率高達(dá)50%；20世紀(jì)90年代，裸金屬支架（BMS）的出現(xiàn)解決了術(shù)后冠脈閉合的問題，將PCI術(shù)后再狹窄率降至20%～30%，但是PCI的廣泛開展仍然受限；20世紀(jì)初期，第一代藥物洗脫支架（DES）的出現(xiàn)明顯減少了PCI術(shù)后冠脈再狹窄率，但DES存在的明顯問題是晚期或非常晚期時(shí)支架內(nèi)血栓的形成。PCI技術(shù)的臨床應(yīng)用支架內(nèi)血栓形成支架內(nèi)血栓形成的發(fā)病率馬丁·路德金曾說，一個(gè)問題的解決必定伴隨著一個(gè)新問題的產(chǎn)生。支架內(nèi)血栓形成的總體發(fā)生率為0.5%~3%，由于冠脈阻塞屬于突發(fā)阻塞，沒有時(shí)間發(fā)展冠脈側(cè)支循環(huán)，其導(dǎo)致的心肌梗死或突發(fā)死亡率為45%～75%。因此，PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成是臨床醫(yī)生不容忽視的問題。PCI技術(shù)的臨床應(yīng)用據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，不同類型支架內(nèi)血栓形成發(fā)病率如下：①急性血栓在24小時(shí)之內(nèi)發(fā)病，一般由于支架放置不良導(dǎo)致；②早期血栓在30天內(nèi)發(fā)病，BMS和DES支架內(nèi)血栓形成發(fā)病率均為1%；③晚期血栓在1年內(nèi)發(fā)病，BMS支架內(nèi)血栓形成發(fā)病率為0.1%，DES支架內(nèi)血栓形成發(fā)病率為0.5%～3%；④非常晚期血栓超過＞1年才發(fā)病，BMS支架內(nèi)血栓形成發(fā)病率為0.1%，DES支架內(nèi)血栓形成發(fā)病率為0.5%。PCI技術(shù)的臨床應(yīng)用近年來，無論是植入DES還是BMS，支架內(nèi)血栓形成發(fā)病率均有所下降，這主要與雙重抗血小板藥物治療（DAPT）的作用有關(guān)。PCI技術(shù)的臨床應(yīng)用支架內(nèi)血栓形成的臨床結(jié)局

DES和BMS不僅在支架內(nèi)血栓形成的發(fā)病率方面有所不同，其臨床結(jié)局也存在較大差異。一向于2008年發(fā)表在Anesthesia&Analgesia的研究表明，DES導(dǎo)致的心源性死亡率、心肌梗死率明顯高于BMS。PCI技術(shù)的臨床應(yīng)用支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的不良結(jié)局可以歸因于患者自身處于高敏反應(yīng)狀態(tài)；冠脈內(nèi)支架放置不良；支架內(nèi)新的細(xì)胞增生；DES釋放的藥物抑制了支架內(nèi)皮細(xì)胞增生，延長了支架的內(nèi)皮細(xì)胞化（JAmCollCardiol，2018）。PCI技術(shù)的臨床應(yīng)用早在2006年，就有學(xué)者進(jìn)行BMS和DES支架內(nèi)皮化的相關(guān)研究，研究結(jié)果表明，BMS在植入后6～9個(gè)月就可基本完成支架內(nèi)皮細(xì)胞化進(jìn)程，而DES在40個(gè)月時(shí)內(nèi)皮化進(jìn)程才完成30%～59%（JAmCollCardiol，2006）。另有研究者指出，在支架植入10年后，DES內(nèi)血栓形成發(fā)病率為5.6%，而在這部分患者中僅有11%一直在長期服用雙重抗血小板藥物（EuropeanHeartJournal，2016）。PCI技術(shù)的臨床應(yīng)用新型支架特點(diǎn)第二代藥物洗脫支架因?yàn)閲?yán)重的支架內(nèi)血栓形成問題，2012～2015年，第二代藥物洗脫支架（EES）出現(xiàn)了。與DES相比，EES支架內(nèi)血栓形成明顯減少，EES的優(yōu)勢(shì)在于其釋放的藥物及支架結(jié)構(gòu)不同，這樣可以大大降低支架內(nèi)血栓形成率（Circulation，2012）。PCI技術(shù)的臨床應(yīng)用可生物降解聚合物支架藥物洗脫支架主要由高分子聚合物（含藥物）和支架組成。高分子聚合物在釋放藥物之后可引起炎癥反應(yīng)，造成不良反應(yīng)，然而可生物降解聚合物支架的出現(xiàn)解決了這一問題。可生物降解聚合物支架在藥物釋放后可自動(dòng)進(jìn)行生物降解。一項(xiàng)納入28項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析表明，可生物降解聚合物支架比DES具有更好的治療效果，但不如EES。PCI技術(shù)的臨床應(yīng)用可生物降解支架除了聚合物會(huì)引起炎癥反應(yīng)，支架本身也會(huì)引起炎癥反應(yīng)。有研究表明，金屬支架的大小不僅影響支架內(nèi)血栓形成，也與冠脈再狹窄率有直接關(guān)系（BMJ，2013）。為了解決支架本身帶來的不良反應(yīng)，可生物降解支架（BVS）被研制出來，但其臨床應(yīng)用不盡人意。一項(xiàng)關(guān)于BVS的薈萃分析表明，BVS并不產(chǎn)生優(yōu)于EES的治療效果，且其支架內(nèi)血栓形成的情況更加嚴(yán)重（Circulation，2018）。PCI技術(shù)的臨床應(yīng)用PCI術(shù)后患者的圍術(shù)期管理PCI術(shù)后患者的圍術(shù)期管理對(duì)麻醉科醫(yī)生而言，無疑是一個(gè)巨大的考驗(yàn)。如何評(píng)價(jià)支架內(nèi)血栓形成與出血之間的風(fēng)險(xiǎn)平衡、是否停止DAPT、手術(shù)是否延期、是否需要心血管內(nèi)科會(huì)診、是否需要橋接治療等，都應(yīng)當(dāng)由麻醉科醫(yī)生慎重考慮。PCI術(shù)后患者的圍術(shù)期管理支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素支架內(nèi)血栓形成與交感神經(jīng)激活、停止DAPT、患者自身存在高危險(xiǎn)因素等有關(guān)。患者伴發(fā)左心功能下降、糖尿病、腎功能衰竭等疾??；患者植入3個(gè)甚至更多支架、植入的支架交叉重疊、植入的支架≥60mm；患者有支架內(nèi)血栓形成病史；患者在急診情況下植入支架等，都是支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素PCI術(shù)后患者的圍術(shù)期管理支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估直接決定患者是否停止DAPT。早在2013年，已經(jīng)11個(gè)冠脈支架手術(shù)患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期繼續(xù)使用或停止DAPT的相關(guān)指南問世，由此可見，支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有十分重要。PCI術(shù)后患者的圍術(shù)期管理ACC/AHA相關(guān)指南我們大致可以從美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）近年來相繼發(fā)布指南的進(jìn)展來評(píng)估支架內(nèi)血栓形成、手術(shù)時(shí)間、是否停止DAPT之間的關(guān)系。PCI術(shù)后患者的圍術(shù)期管理1993年，美國食品藥物監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)BMS的使用但并無相關(guān)指南；20世紀(jì)初，臨床醫(yī)生開始有使用BMS，并有BMS導(dǎo)致圍術(shù)期死亡的報(bào)道；2002年，ACC/AHA發(fā)布指南建議，BMS術(shù)后手術(shù)至少延期6周進(jìn)行手術(shù)；2003年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)DES使用，后續(xù)出現(xiàn)近300例不良反應(yīng)的報(bào)道；繼而，2007年ACC/AHA發(fā)布指南，非心臟手術(shù)應(yīng)在DES術(shù)后延期一年；在EES出現(xiàn)后，2014年ACC/AHA發(fā)布指南，使用EES后，再次手術(shù)應(yīng)延期半年至一年。PCI術(shù)后患者的圍術(shù)期管理值得一提的是，2016年ACC/AHA發(fā)布指南，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)抗血小板治療和延長DAPT時(shí)必須權(quán)衡缺血風(fēng)險(xiǎn)降低與出血風(fēng)險(xiǎn)增加情況：植入BMS患者的非心臟手術(shù)應(yīng)推遲30天，植入DES患者應(yīng)推遲6個(gè)月；若患者植入支架后因必須行外科手術(shù)不得不停止DAPT方案中的P2Y12抑制劑，則應(yīng)繼續(xù)阿司匹林治療，并在術(shù)后盡快恢復(fù)P2Y12抑制劑治療。但2016年版指南存在一些問題：內(nèi)容不包括圍術(shù)期管理、不區(qū)分冠脈支架指征、不區(qū)分患者自身因素和手術(shù)類別因素。PCI術(shù)后患者的圍術(shù)期管理美國和歐洲指南比較美國和歐洲的相關(guān)指南推薦的支架后手術(shù)時(shí)間相近，但美國指南更保守：歐洲指南推薦，PCI術(shù)后1個(gè)月就可以進(jìn)行非心臟手術(shù)，高危險(xiǎn)支架延期6個(gè)月進(jìn)行手術(shù)；美國指南推薦，PCI術(shù)后3個(gè)月可進(jìn)行手術(shù)，時(shí)間性手術(shù)可在3～6個(gè)月進(jìn)行，擇期手術(shù)6個(gè)月后進(jìn)行非心臟手術(shù)。PCI術(shù)后患者的圍術(shù)期管理血栓形成VS出血風(fēng)險(xiǎn)諸多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，支架內(nèi)血栓形成主要在PCI術(shù)后1月內(nèi)發(fā)生。因而，2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）與歐洲心胸外科手術(shù)協(xié)會(huì)（EACTS）合作制定指南，更新了DAPT方案：PCI術(shù)后是否進(jìn)行手術(shù)或停止DAPT應(yīng)根據(jù)患者是否存在血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)，并行缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后決定。PCI術(shù)后患者的圍術(shù)期管理在一項(xiàng)納入8個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)、14,963例患者的薈萃分析中，有3,118例患者經(jīng)歷過高危PCI手術(shù)和支架內(nèi)血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，低出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分患者長期接受DAPT可降低支架內(nèi)血栓形成的發(fā)病率，且長期DAPT增加出血風(fēng)險(xiǎn)僅發(fā)生在高出血評(píng)分患者（JACC，2019）。PC