【醫(yī)療管理】：運(yùn)用PDCA降低住院患者跌倒發(fā)生率

基于JCI標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用PDCA降低住院患者跌倒發(fā)生率的效果觀察摘要目的：探討JCI標(biāo)準(zhǔn)下運(yùn)用PDCA循環(huán)管理降低住院患者跌倒發(fā)生率的應(yīng)用效果。方法：成立PDCA小組，對(duì)住院患者跌倒的發(fā)生原因進(jìn)行分析，確定要因，制定對(duì)策并實(shí)施，實(shí)施前后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果：運(yùn)用PDCA模式降低了住院患者跌倒發(fā)生率，由實(shí)施前的跌倒發(fā)生率0.325‰降至實(shí)施后的0.165‰。結(jié)論：根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施PDCA能有效降低住院患者跌倒發(fā)生率，保證患者安全，減少意外傷害，提高工作人員安全意識(shí)。關(guān)鍵詞PDCA；住院患者；跌倒；發(fā)生率跌倒是指突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地面或更低的平面上[]。PDCA循環(huán)也稱戴明環(huán)，是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士根據(jù)客觀規(guī)律總結(jié)提出，是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系[]。我院從2016年引進(jìn)JCI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量管理，并于2017年4月正式通過JCI評(píng)審。依據(jù)JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，降低病人跌倒/墜床導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)是患者安全目標(biāo)之一。我院在患者安全管理過程中，采用PDCA循環(huán)進(jìn)行降低住院患者跌倒發(fā)生率的質(zhì)量改善活動(dòng)，取得較好的效果?，F(xiàn)將實(shí)踐過程報(bào)告如下。1問題分析現(xiàn)狀調(diào)查2016年3月至7月，我院發(fā)生住院患者跌倒例次數(shù)分別為1例、2例、3例、5例、3例，共14例，跌倒發(fā)生率為0.325‰。2016年8月，我院成立跌倒專項(xiàng)質(zhì)量改善小組，由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、后勤保障科、藥劑科、營(yíng)養(yǎng)科、臨床住院醫(yī)師、護(hù)士、門診護(hù)士等多學(xué)科、多部門組成，明確職責(zé)、相互協(xié)作。原因查找PDCA小組成員一起進(jìn)行“頭腦風(fēng)暴”，并結(jié)合臨床實(shí)際，每人提出2～3條可能導(dǎo)致住院患者發(fā)生跌倒的原因，將這些原因圍繞4大方面進(jìn)行分類，尋找每一個(gè)潛在原因與結(jié)果之間的關(guān)系，整理并繪制成魚骨圖。主因確定設(shè)計(jì)跌倒/墜床發(fā)生原因查檢表，由小組成員對(duì)住院跌倒事件進(jìn)行投票，即每人均對(duì)各條原因進(jìn)行評(píng)選，運(yùn)用柏拉圖進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，根據(jù)“二八”法則，確定主要原因?yàn)橐韵?項(xiàng)：①無規(guī)范化評(píng)估制度；②無系統(tǒng)性針對(duì)性培訓(xùn)；③健教知識(shí)未掌握；④設(shè)備設(shè)施不安全；⑤無持續(xù)性及時(shí)性監(jiān)管系統(tǒng)及組織。2對(duì)策運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法改善跌倒安全質(zhì)量，PDCA循環(huán)包括4個(gè)階段8個(gè)步驟 。4個(gè)階段為：計(jì)劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、處理（A）。8個(gè)步驟為：分析現(xiàn)狀、建立目標(biāo)、分析原因、制定計(jì)劃、實(shí)施對(duì)策、檢查效果、固化成果、轉(zhuǎn)入下一循環(huán)[]。2.1確定目標(biāo)根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果，查閱相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合我院工作實(shí)際，住院患者跌倒發(fā)生率降至0.25‰以下，并呈穩(wěn)定趨勢(shì)。2.2制定對(duì)策針對(duì)無規(guī)范化評(píng)估制度,健全完善制度標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化工作流程；針對(duì)無系統(tǒng)性針對(duì)性培訓(xùn)，加強(qiáng)培訓(xùn)和考核力度；針對(duì)患者及家屬健教知識(shí)未掌握，強(qiáng)化健康教育的落實(shí)；針對(duì)設(shè)備設(shè)施不安全，完善硬件設(shè)施；針對(duì)無持續(xù)性及時(shí)性監(jiān)管系統(tǒng)及組織，討論制定了持續(xù)監(jiān)控追蹤的措施。每個(gè)對(duì)策均運(yùn)用PDCA工作思路和模式進(jìn)行整改。2.2.1健全完善制度標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化工作流程（1）制定跌倒/墜床評(píng)估制度：由護(hù)理部牽頭，醫(yī)務(wù)科、后勤保障科、藥劑科等科室配合，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際制定統(tǒng)一的《病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)防范制度》，院長(zhǎng)簽字審核下發(fā)。產(chǎn)科、兒科、小兒外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等重點(diǎn)住院科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)和服務(wù)對(duì)象的特異性，制定各科室的跌倒防范制度或指引。（2）制定跌倒/墜床護(hù)理工作流程：確立發(fā)生跌倒的應(yīng)急流程，包括評(píng)估是否發(fā)生傷害及傷害等級(jí)的評(píng)定、患者處理、事件上報(bào)等。由于孕產(chǎn)婦為特殊群體，我院為婦兒?？漆t(yī)院，孕產(chǎn)婦收治量在住院患者中占較大比重，故制定了一套完整的個(gè)性化的孕產(chǎn)婦跌倒處理流程，使安全管理工作更加標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化。（3）完善跌倒/墜床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：入院或轉(zhuǎn)科時(shí)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)首次評(píng)估。成人（>14歲）跌倒危險(xiǎn)評(píng)估總分≧8分、兒童（>4歲且≦14歲）≧4分為高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)執(zhí)行預(yù)防措施。每周再評(píng)估一次。手術(shù)后或產(chǎn)后下床活動(dòng)前，病情發(fā)生變化時(shí)，須進(jìn)行跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估。年齡≦4歲無需評(píng)估直接列為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)執(zhí)行預(yù)防措施。（4）規(guī)范跌倒/墜床評(píng)估表單，實(shí)現(xiàn)信息化：使用住院成人跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量（>14歲）和住院兒童跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表（>4歲、≦14歲兒童）進(jìn)行住院評(píng)估，將評(píng)估表單導(dǎo)入護(hù)士信息工作系統(tǒng)，運(yùn)用PDA掌上工作端實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作信息化，病情評(píng)估和記錄更加及時(shí)、便捷，有效提高了工作效率。（5）開通致跌藥物提醒權(quán)限，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)共同評(píng)估：藥劑科制定《致跌藥物目錄》，醫(yī)生開具易致跌藥物醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站相繼顯示“是否使用”和“是否執(zhí)行”彈框，提醒醫(yī)護(hù)人員，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)共同評(píng)估，提高安全責(zé)任意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。2.2.2加強(qiáng)培訓(xùn)和考核力度針對(duì)不同職務(wù)類別、崗位等級(jí)的工作人員開展針對(duì)性的培訓(xùn)，包括醫(yī)生、護(hù)士、行政、后勤職工，要求N0～N4級(jí)的護(hù)士全員參加，培訓(xùn)形式分為全院授課、骨干培訓(xùn)、組內(nèi)學(xué)習(xí)、跌倒應(yīng)急演練模擬等，理論學(xué)習(xí)與操作實(shí)踐相結(jié)合。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，了解工作人員對(duì)于跌倒有關(guān)知識(shí)的掌握程度，評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。2.2.3強(qiáng)化健康教育的落實(shí)（1）制作宣教彩頁(yè)，進(jìn)行針對(duì)性教育：制作《預(yù)防跌倒十知》，對(duì)普通人群進(jìn)行跌倒防范宣教。針對(duì)孕產(chǎn)婦，制作《孕產(chǎn)婦防止跌倒須知》》，針對(duì)兒童，制作《兒童如何預(yù)防跌倒墜床》，使健康教育具有普遍性和特異性。各科室護(hù)士站旁及走廊均設(shè)有宣教折頁(yè)放置架，供患者或家屬隨時(shí)拿取。實(shí)施宣教后，護(hù)士使用《健康教育評(píng)估記錄單》床邊評(píng)估教育效果，了解患者或其家屬掌握程度。醫(yī)患雙方均簽字確認(rèn)，保證健康教育有效落實(shí)。（2）開展多種形式的健康教育活動(dòng)，營(yíng)造輕松的學(xué)習(xí)環(huán)境：門診設(shè)有專人進(jìn)行跌到評(píng)估及宣教，初步篩查跌到風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，在其門診病歷中進(jìn)行標(biāo)識(shí)注明，提醒其他醫(yī)護(hù)人員引起注意，為患者入院治療做好安全防范。各住院科室均開設(shè)健康教育小課堂，運(yùn)用生動(dòng)的課件及視頻為住院患者講解跌倒相關(guān)知識(shí)，告知發(fā)生跌倒的危害性和預(yù)防跌倒的重要性。醫(yī)院舉辦形式多樣的孕媽媽課堂活動(dòng)，為孕產(chǎn)婦講解圍產(chǎn)期保健知識(shí)及安全教育。2.2.4完善硬件設(shè)施（1）改良患者安全防護(hù)設(shè)施：依據(jù)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)教材對(duì)坐臥設(shè)施的規(guī)定，醫(yī)院后勤保障科購(gòu)置符合要求的兒童專用床，保證床高、床欄高、床欄間距符合要求及兒童生理特點(diǎn)，減少發(fā)生墜床的機(jī)率。購(gòu)置安全型平車，平車兩側(cè)有護(hù)欄防護(hù)，保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。購(gòu)置成人及兒童型輪椅，患者坐于輪椅時(shí)，可在腰部及腿部綁定安全帶。在普通成人科室使用單扶手，特殊科室加裝兒童扶手，體重秤旁安置雙扶手，降低跌倒的發(fā)生機(jī)率。墻體使用軟包，減少跌倒傷害。（2）對(duì)衛(wèi)生間進(jìn)行改造：普通住院病區(qū)衛(wèi)生間有蹲式和坐式兩種供患者選擇，衛(wèi)生間內(nèi)添置扶手，安裝緊急呼叫裝置，醫(yī)務(wù)人員可及時(shí)處理意外事件。填平衛(wèi)生間臺(tái)階，避免地面落差導(dǎo)致的跌倒。針對(duì)特殊人群在每層樓增設(shè)親子衛(wèi)生間和無障礙衛(wèi)生間，滿足不同人群的住院需求。（3）改善清潔方式，保持地面干燥：改善潔具潔劑、清潔工作車、清潔方式，潮濕地面及時(shí)防止安全提示牌，避免安全隱患。（4）設(shè)置提醒標(biāo)識(shí)：在樓梯間、晾曬間、配膳間、床頭等區(qū)域設(shè)有“小心臺(tái)階”、“注意落差”、“地面潮濕，注意防滑”、“防跌倒，防墜床”等不同形式的醒目標(biāo)識(shí)，提醒患者時(shí)刻謹(jǐn)防意外發(fā)生。2.2.5持續(xù)監(jiān)管追蹤（1）根據(jù)不良事件管理制度，強(qiáng)化安全管理：鼓勵(lì)自愿上報(bào)不良事件，并嚴(yán)格對(duì)報(bào)告人給予保密性保護(hù)，對(duì)隱瞞不報(bào)的采取相應(yīng)處罰，營(yíng)造良好的安全文化氛圍。（2）開通醫(yī)院OA網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)跌倒/墜床專項(xiàng)模塊：在OA辦公平臺(tái)，開通《跌倒/墜床不良事件上報(bào)》專項(xiàng)版塊、專項(xiàng)流程。成立跌倒小組，專人負(fù)責(zé)個(gè)案調(diào)查。（3）實(shí)施每季度跌倒/墜床專項(xiàng)檢查：護(hù)理部每季度組織專項(xiàng)質(zhì)量檢查，實(shí)行住院病區(qū)全覆蓋，對(duì)跌倒的環(huán)節(jié)質(zhì)量如環(huán)境、患者評(píng)估、預(yù)防措施落實(shí)等進(jìn)行查核，對(duì)落實(shí)率最低的項(xiàng)目?jī)?yōu)先進(jìn)行改進(jìn)。（4）將跌倒/墜床評(píng)估納入護(hù)理質(zhì)控監(jiān)管：召開護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，將跌倒各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)及檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)反饋，督促下一步整改。 3結(jié)果及分析運(yùn)用PDCA模式進(jìn)行針對(duì)性管理后，住院患者跌倒發(fā)生率由2016年8月的0.384‰降至2017年12月的0.165‰，且在該時(shí)間段內(nèi)逐漸穩(wěn)定低于目標(biāo)值，說明改善措施有效，病區(qū)安全管理質(zhì)量得到明顯改善。傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量管理模式著重于對(duì)護(hù)理行為的最終結(jié)果評(píng)價(jià)，在一定時(shí)間內(nèi)以傳統(tǒng)的考核指標(biāo)組織一次檢查、歸納、通報(bào)，而忽略對(duì)護(hù)理工作過程培訓(xùn)和督導(dǎo)，對(duì)存在的問題沒有及時(shí)跟蹤和改進(jìn)[]?？茖W(xué)的質(zhì)量管理手段是提高護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全的重要保證[]。醫(yī)院實(shí)施一系列的改善措施，規(guī)范了工作人員的職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化了工作流程，強(qiáng)化了員工責(zé)任心和安全意識(shí)，提高了患者及其家屬的自我管理意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，促使醫(yī)患共同參與安全管理，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧進(jìn)步，營(yíng)造了安全的文化氛圍。住院患者跌倒發(fā)生率的降低，提高了患者住院的安全感、舒適感，提升了患者滿意度，有利于樹立良好的品牌形象和口碑。標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的住院安全管理，也為員工提供了高效舒適的工作環(huán)境，緩解了工作壓力和擔(dān)憂，增加員工的成就感和自豪感，調(diào)動(dòng)了工作熱情和積極性。綜上所述，運(yùn)用PDCA管理工具降低住院患者跌倒發(fā)生率取得了良好效果。通過項(xiàng)目改進(jìn)，發(fā)現(xiàn)一些有待進(jìn)一步解決的問題，如兒童住院科室發(fā)生墜床的比率增加等，項(xiàng)目組將這些問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，進(jìn)行進(jìn)一步的持續(xù)改善。參考文獻(xiàn)北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織分類合作中心翻譯組.疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10）[M].10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996:839-