自籌經(jīng)費(fèi)科研課題申報(bào)書（合同書）

———簡(jiǎn)表課題負(fù)責(zé)人情況姓名性別出生年月技術(shù)職稱所學(xué)專業(yè)現(xiàn)從事的專業(yè)學(xué)位A.博士B.碩士C.學(xué)士D.其他是否是訂單定向全科醫(yī)生1.是2.否時(shí)間年月至年月（住培時(shí)間）是否留學(xué)1.是2.否時(shí)間年月至年月（留學(xué)時(shí)間）通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話手機(jī)課題一般情況課題名稱所屬學(xué)科名稱課題組人員共人高級(jí)人中級(jí)人輔助人主要研究?jī)?nèi)容預(yù)期成果摘錄一、研究本課題的科學(xué)依據(jù)(包括國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢(shì)、主要問題、立題依據(jù)等)1．國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀：2.發(fā)展趨勢(shì)：3.立項(xiàng)依據(jù)：4.主要問題：參考文獻(xiàn)：研究目標(biāo)（包括階段目標(biāo)、最終目標(biāo)、成果水平，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益及推廣應(yīng)用等）1.階段目標(biāo)：2.最終目標(biāo)：3.課題預(yù)期成果的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益分析：4.推廣應(yīng)用：預(yù)期成果形式：1.論文2.報(bào)告3.新技術(shù)方法4.產(chǎn)品三、研究?jī)?nèi)容（說明研究課題的具體內(nèi)容并明確重點(diǎn)解決的科學(xué)問題，如應(yīng)用基礎(chǔ)研究，應(yīng)寫明其對(duì)學(xué)科進(jìn)步的推動(dòng)作用和應(yīng)用前景）1.具體研究?jī)?nèi)容：2.重點(diǎn)解決問題：3.應(yīng)用前景：四、擬采取的研究方法和技術(shù)路線（包括研究工作的總體安排和理論分析、計(jì)算、實(shí)驗(yàn)方法和步驟及其可行性論證）1.研究方法：2.技術(shù)路線：3.可行性論證：五、年度計(jì)劃進(jìn)度及考核指標(biāo)（分年度計(jì)劃）1.年度計(jì)劃：2.考核指標(biāo):（1）在國(guó)內(nèi)外合法、公開發(fā)行的期刊上發(fā)表論文1篇及以上、或制定標(biāo)準(zhǔn)、專著、發(fā)明型專利。六、現(xiàn)有條件基礎(chǔ)（預(yù)試驗(yàn)情況、技術(shù)力量、經(jīng)濟(jì)實(shí)力等）七、研究工作條件：所需主要儀器設(shè)備儀器設(shè)備名稱、規(guī)格已有／租借／協(xié)作需購(gòu)置（經(jīng)費(fèi)）備注：八、課題負(fù)責(zé)人近三年所取得的學(xué)術(shù)成就（包括論著、論文、獲獎(jiǎng)、專利以及承擔(dān)科研課題和獲得資助等情況，須注明是第幾作者）日期名稱及內(nèi)容提要獨(dú)著或第幾作者登載、獲獎(jiǎng)或在學(xué)術(shù)會(huì)議上交流九、經(jīng)費(fèi)預(yù)算經(jīng)費(fèi)來(lái)源及年度撥款計(jì)劃單位：萬(wàn)元來(lái)費(fèi)經(jīng)金額源年度來(lái)費(fèi)經(jīng)金額源年度2022年2023年2024年合計(jì)總經(jīng)費(fèi)承擔(dān)單位自籌從其他渠道獲得資助十、對(duì)申請(qǐng)者承擔(dān)衛(wèi)生健康委員會(huì)的前一個(gè)已結(jié)題的計(jì)劃課題（注明課題名稱及合同號(hào)）完成情況的研究工作總結(jié)摘要（300字以內(nèi)）課題名稱：合同號(hào)：十一、單位倫理委員會(huì)審查意見及簽字經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，該課題研究?jī)?nèi)容和過程遵循國(guó)際及國(guó)家頒布的有關(guān)生物醫(yī)學(xué)研究的倫理要求，同意申請(qǐng)2022年衛(wèi)生健康委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題。負(fù)責(zé)人(簽章)年月日十二、單位意見（對(duì)申請(qǐng)書真實(shí)性、基本工作條件能否保證等簽署意見）本課題申報(bào)書的編制是在認(rèn)真閱讀理解《衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題管理辦法》（試行）的基礎(chǔ)上，按程序和規(guī)定編制的。本單位保證申報(bào)材料各項(xiàng)內(nèi)容真實(shí)、客觀，已對(duì)照國(guó)家法律法規(guī)進(jìn)行審查，并承擔(dān)由此引起的相關(guān)責(zé)任，同意申報(bào)。負(fù)責(zé)人（簽章）單位（蓋章）年月日十三、主管部門（市衛(wèi)生健康委員會(huì)）審核意見負(fù)責(zé)人（簽章）部門（蓋章）年月日

十四、共同條款第一條衛(wèi)生健康委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱甲方）與（以下簡(jiǎn)稱乙方），根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》、《中華人民共和國(guó)合同法》等有關(guān)法律及《衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題管理辦法》（試行）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)協(xié)商共同簽訂并遵守。第二條甲、乙雙方一致確認(rèn)，本課題實(shí)施期限為自2022年7月至2025年6月止。第三條乙方自籌研究經(jīng)費(fèi)共萬(wàn)元。第四條乙方必須按合同規(guī)定的進(jìn)度工作，每年12月底書面向甲方匯報(bào)全年課題執(zhí)行情況及經(jīng)費(fèi)使用情況。乙方未經(jīng)甲方同意，不得擅自更改課題名稱，研究?jī)?nèi)容和延長(zhǎng)研究時(shí)間，否則，甲方有權(quán)作出適當(dāng)處理。第五條合同文本一式四份，分存甲方一份，乙方一份，地市衛(wèi)生健康委一份，課題負(fù)責(zé)人一份。第六條課題完成后，必須提交結(jié)題報(bào)告（包括結(jié)題報(bào)告、課題合同書復(fù)印件和論文復(fù)印件）甲方：衛(wèi)生健康委員會(huì)（蓋章）課題管理負(fù)責(zé)人：（簽章）乙方：申請(qǐng)單位：（蓋章）分管領(lǐng)導(dǎo)：（簽章）課題負(fù)責(zé)人：（簽字）簽