糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座

糖尿病特殊情況妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第1頁妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定義在糖尿病診療之后妊娠者妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)覺糖耐量減低或糖尿病者血糖特點血糖波動相對較輕，血糖輕易控制血糖水平波動較大，血糖較難控制治療方案多數(shù)可經(jīng)過嚴格飲食計劃和運動使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖大多數(shù)需要使用胰島素控制血糖一.妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第2頁有高度糖尿病危險妊娠婦女盡早監(jiān)測血糖有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史,肥胖,多囊卵巢綜合征,有糖尿病家族史,早孕期空腹尿糖陽性者無顯著原因?qū)掖巫匀涣鳟a(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者血糖水平FBG≥7.0mmol/L及（或）隨機血糖≥11.1mmol/L,應(yīng)在2周內(nèi)重復(fù)測定如血糖依然如此可診療糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第3頁全部妊娠婦女24-28周采取一步法或兩步法測血糖一步法75gOGTT檢測兩步法50gOGTT進行初篩1h血糖高于7.2mmol/L者進行75gOGTT糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第4頁妊娠糖尿病診療標準75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹5.395服糖后1h10.0180服糖后2h8.6155服糖后3h7.81402個以上時間點高于上述標準可確定診療糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第5頁A1級空腹血糖＜5.8mmol/L經(jīng)飲食控制，餐后2hPG＜6.7mmol/LA2級空腹血糖≥5.8mmol/L或經(jīng)飲食控制餐后2hPG≥6.7mmol/L需使用胰島素控制血糖妊娠糖尿病分級糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第6頁計劃妊娠在糖尿病未得到滿意控制之前應(yīng)采取避孕措施告知妊娠期間強化血糖控制的重要性以及高血糖可能對母嬰帶來的危險病史回顧糖尿病病程急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥糖尿病治療情況其他伴隨疾病和治療情況月經(jīng)史、生育史、節(jié)育史家庭和工作單位的支持情況妊娠評估由糖尿病醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師評估是否適于妊娠受孕前準備全面檢查停用口服降糖藥物，改用胰島素嚴格控制血糖，加強血糖監(jiān)測嚴格將血壓控制在130/80mmHg以下停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物加強糖尿病教育戒煙計劃妊娠糖尿病婦女妊娠前準備糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第7頁血糖控制標準FBG

3.9～6.5mmol/LPBG<8.5mmol/LHbA1c用胰島素治療者<7.0%在防止低血糖情況下盡可能<6.5%糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第8頁停用ACEI和ARB改為甲基多巴或鈣拮抗劑停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥品糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第9頁妊娠期間糖尿病管理盡早診斷按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進行管理1~2周就診1次糖尿病教育根據(jù)孕婦的文化背景進行飲食控制既能保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓酮癥少量多餐制，每日分5~6餐鼓勵血糖自我監(jiān)測抽查FBG、PBG（1~2h）及尿酮體血糖控制的目標：空腹、餐前、或睡前血糖3.3~5.3mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L；或餐后2hPG≤6.7mmol/L；HbA1c盡可能控制在6.0%以下避免使用口服降糖藥通過飲食治療血糖不能控制時，使用胰島素治療糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第10頁尿酮陽性檢查血糖，如血糖正常，考慮饑餓性酮癥血壓應(yīng)該控制在130/80mmHg以下定期檢查每3個月進行一次腎功能、眼底和血脂檢測胎兒發(fā)育情況監(jiān)護超聲檢查分娩方式無特殊情況可經(jīng)陰道分娩如合并其他高危因素，應(yīng)進行選擇性剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征血糖監(jiān)測分娩時和產(chǎn)后加強血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第11頁分娩后糖尿病管理糖尿病合并妊娠分娩后胰島素的需要量會明顯減少適時減少胰島素，避免低血糖糖尿病的管理與一般糖尿病患者相同妊娠糖尿病分娩后多可停用胰島素分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周行75gOGTT終身隨訪糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第12頁糖尿病合并妊娠時特殊問題視網(wǎng)膜病變在懷孕前嚴格控制血糖有適應(yīng)證者可進行預(yù)防性眼底光凝治療高血壓嚴格控制血壓避免使用ACEI、ARB、β受體阻滯劑和利尿劑糖尿病腎病輕度腎病患者可出現(xiàn)暫時性腎功能減退腎功能不全者可發(fā)生永久性損害神經(jīng)病變胃輕癱、尿潴留、對低血糖的防衛(wèi)反應(yīng)差和體位性低血壓可進一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度心血管病變有潛在心血管疾病者死亡風險增加有懷孕愿望的糖尿病婦女的心功能應(yīng)該達到能夠耐受運動試驗的水平糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第13頁二、兒童和青少年糖尿病兒童及青少年糖尿病仍以1型為主2型糖尿病表現(xiàn)出顯著上升趨勢,尤其是肥胖兒童分型困難患兒貌似2型糖尿病時,仍應(yīng)注意有1型糖尿病或其它類型糖尿病可能有條件者應(yīng)深入測定胰島β細胞本身抗體和C肽釋放水平需要經(jīng)過一段時間對治療方法和療效隨訪糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第14頁兒童及青少年糖尿病分類1型糖尿病為免疫介導(dǎo)性和特發(fā)性2型糖尿病成年起病青少年糖尿病為常染色體顯性遺傳其它類型糖尿病胰高糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、生長抑素瘤等以及藥品或化學制劑所致糖尿病、磺脲類受體Kir6.2基因突變等糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第15頁臨床表現(xiàn)起病較急典型者有三多一少癥狀不典型隱匿發(fā)病多表現(xiàn)為疲乏無力，遺尿，食欲降低約20%~40%的患兒以糖尿病酮癥酸中毒急癥就診治療原則需終生依賴外源性胰島素替代治療飲食治療：控制總熱量；均衡膳食，保證足夠營養(yǎng)；定時定量，少量多餐運動治療：個體化，注意安全，包括防止運動后低血糖心理治療和教育加強血糖的自我監(jiān)測每2~3個月門診復(fù)查1次1型糖尿病糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第16頁門診隨訪每次攜帶病情統(tǒng)計本每次隨訪均應(yīng)測量身高、體重、血壓、尿常規(guī)、尿糖及酮體、餐后2hPG和HbA1c預(yù)防慢性并發(fā)癥:每六個月至1年檢測一次血脂譜、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或負荷后C肽水平、血壓在診療時應(yīng)測定TSH及甲狀腺本身抗體糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第17頁兒童和青少年1型糖尿病控制目標年紀段血糖目標值范圍HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜間mmol/L幼兒-學齡前期（0-6歲）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易發(fā)生低血糖學齡期（6-12歲）5.0-10.05.6-10.0<8%青春期前低血糖風險相對高，而并發(fā)癥風險相對低青春期和青少年期（13-19歲）5.0-7.25.0-8.3<7.5%有嚴重低血糖風險需要考慮發(fā)育和精神健康如無過多低血糖發(fā)生，能抵達7%以下愈加好糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第18頁2型糖尿病臨床表現(xiàn)發(fā)病較隱匿，多見于肥胖兒童不易發(fā)生酮癥酸中毒部分患兒伴有黑棘皮病，多見于頸部或腋下青春期少女還應(yīng)注意是否合并多囊卵巢綜合征和成人2型糖尿病不一樣,兒童胰島素敏感性會伴隨患兒生長、發(fā)育改變而降低糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第19頁治療原則健康教育飲食治療：維持正常發(fā)育和標準體重、糾正已發(fā)生的代謝紊亂和減輕胰島β細胞的負擔；肥胖兒童的減低體重量要因人而異運動治療：占有重要地位，需個體化藥物治療：飲食和運動治療2~3個月，若血糖仍未達標者，可使用口服降糖藥或胰島素治療自我血糖監(jiān)測控制目標：空腹血糖<7.0mmol/L，HbA1c盡可能<7.0%以下，避免低血糖定期隨訪：身高、體重、血壓、血脂、血糖和HbA1c，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第20頁降糖藥品藥品選擇及應(yīng)用基本上與成年人相同口服降血糖藥物療效和安全性都未在兒童進行過全方面評定FDA僅同意二甲雙胍用于10歲以上兒童用藥應(yīng)表達個體化在多數(shù)情況下,尤其對于超重或肥胖患兒,二甲雙胍作為首選藥品胰島素應(yīng)用和注意事項與兒童1型糖尿病相同糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第21頁2型糖尿病篩查早發(fā)覺、早診療、早治療對高危人群進行篩查和預(yù)防不定時進行身高、體重、血壓、血脂、血糖檢驗糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第22頁兒童及青少年中糖尿病高危人群篩查標準(1)高危原因：超重（相對于同性別、年紀人群，BMI超出85個百分點）合并以下任意2項指標：家族史：一級或二級親屬患有糖尿??；高風險種族；胰島素抵特征(如黑棘皮癥，高血壓，血脂異常，多囊卵巢綜合癥等)；母親懷孕時有糖尿病史或診療為GDM(2)年紀：10歲或青春期（假如青春期提前）(3)篩選頻率：每隔3年糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第23頁三、老年糖尿病概念年齡>60歲的糖尿病患者（西方國家>65歲）包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者特點絕大多數(shù)為2型糖尿病，異質(zhì)性較大新診斷的老年糖尿病多數(shù)起病緩慢，多無癥狀部分以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)少數(shù)患者表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、肌萎縮和認知功能減退部分患者伴有潛在的伴隨疾病糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第24頁老年糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥高血糖高滲狀態(tài)慢性并發(fā)癥80%死于心血管合并癥周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨增齡而增加白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼明顯增多部分患者存在明顯認知功能障礙和活動受限糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第25頁老年糖尿病治療注意事項治療標準與普通成人糖尿病相同降低其心腦血管風險和事件（降壓、調(diào)脂、抗血小板）治療非常主要口服降糖藥品選擇伴有心、腎、肝、肺功效不全者,應(yīng)注意口服降糖藥適應(yīng)證和禁忌證血糖控制目標個體化,治療重點是防止低血糖發(fā)生,而非強化治療控制血糖糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第26頁老年糖尿病預(yù)防保持健康生活方式和生活習慣糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第27頁四、圍手術(shù)期糖尿病管理術(shù)前準備及評定擇期手術(shù)全方面評定術(shù)前FBG<7.8mmol/L,PG<10mmol/L對于口服降糖藥血糖控制不佳患者,應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療口服降糖藥治療患者小手術(shù)術(shù)前當晚及手術(shù)當日停用口服降糖藥大中手術(shù)在術(shù)前3天停用口服降糖藥,改為胰島素急診手術(shù)評定及糾正血糖水平,有沒有酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第28頁術(shù)中處理小手術(shù)對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達標2型糖尿病患者，術(shù)中不需要使用胰島素大中型手術(shù)靜脈應(yīng)用胰島素，并加強血糖監(jiān)測血糖控制目標:5.0~11.0mmol/L術(shù)中可輸注5%葡萄糖液100~125ml/h依據(jù)血糖改變及時調(diào)整葡萄糖與胰島素百分比糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第29頁胰島素恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射需要重癥監(jiān)護或機械通氣的患者如血漿葡萄糖＞10.0mmol/L，通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8~10.0mmol/L范圍內(nèi)血糖控制目標空腹血糖<7.8mmol/L，隨機血糖<10.0mmol/L防止低血糖發(fā)生術(shù)后處理糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第30頁五、糖尿病與感染糖尿病輕易并發(fā)各種感染感染可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥,也是糖尿病主要死因之一糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第31頁泌尿系感染常見的致病菌是大腸桿菌及克雷白桿菌可導(dǎo)致腎盂腎炎、敗血癥等嚴重的并發(fā)癥肺炎常見的致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌及革蘭陰性菌，真菌感染亦多見結(jié)核發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者更多見非典型的影像學表現(xiàn)皮膚及軟組織感染皮膚葡萄球菌感染常見足部潰瘍的常見致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性菌及厭氧菌感染類型糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第32頁合并感染防治預(yù)防良好的血糖控制加強自身衛(wèi)生必要的免疫接種治療嚴格控制血糖為首要措施胰島素治療為首選有效的抗感染治療必要時行外科手術(shù)干預(yù)糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第33頁六、糖皮質(zhì)激素與糖尿病血糖升高是糖皮質(zhì)激素治療常見并發(fā)癥長久應(yīng)用或單次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素均能夠促發(fā)或加重糖尿病通常是劑量和時間依賴性停用糖皮質(zhì)激素后,糖代謝通常會恢復(fù)至用藥之前狀態(tài)假如用藥時間過長,則可能會造成永久性血糖增高非糖尿病患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療時應(yīng)監(jiān)測血糖最少48h,依據(jù)血糖情況及時給予胰島素糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第34頁六、糖皮質(zhì)激素與糖尿病糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素過程中應(yīng)嚴密監(jiān)測血糖和HbA1c經(jīng)典血糖譜為相對正?？崭寡羌爸鸩缴卟秃笱窃谑褂锰瞧べ|(zhì)激素同時,應(yīng)加強降糖治療,并隨糖皮質(zhì)激素劑量改變而調(diào)整胰島素治療常作為首選糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第35頁七、抑郁癥糖尿病患者抑郁癥患病率顯著高于非糖尿病人群抑郁、焦慮等負性情緒可加重糖尿病病情一些抗抑郁藥可能對血糖控制不利(利眠寧、洛沙平、阿莫沙平、酚噻嗪、氯氮平、米安色林等)抑郁、焦慮、飲食失調(diào)、認知障礙等應(yīng)作為患者心理評定及治療主要方面糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第36頁八、精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病精神分裂癥患者比普通人群罹患代謝綜合征風險更大治療精神異常一些藥品有誘發(fā)或加重糖尿病不良后果,而且有增加心血管疾病危險治療HIV/AIDS高活性抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒藥品可造成血脂異常和胰島素抵抗糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第37頁八、精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病開始上述藥品治療前檢驗患者血糖和血脂問詢是否存在其它危險原因,如高血壓、肥胖、吸煙史和特殊疾病家族史治療中每個月測量血糖和體重一次體重增加者應(yīng)進行常規(guī)血液生化檢驗糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第38頁代謝綜合征代謝綜合征診療標準代謝綜合征防治糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第39頁一、代謝綜合征診療標準是一組以肥胖、高血糖（糖尿病或糖調(diào)整受損）、血脂異常（指高甘油三酯血癥和/或低高密度脂蛋白膽固醇血癥）以及高血壓等聚集發(fā)病,嚴重影響機體健康臨床征候群MS患者是發(fā)生心腦血管疾病高危人群與非MS者相比,其心血管病危險和發(fā)生2型糖尿病危險均顯著增加糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第40頁具備以下4項組成成份中3項或全部者:具備以下4項組成成份中3項或全部者:具備以下4項組成成份中3項或全部者:具備以下4項組成成份中3項或全部者:具備以下4項組成成份中3項或全部者:具備以下4項組成成份中3項或全部者:具備以下4項組成成份中3項或全部者:具備以下4項組成成份中3項或全部者:具備以下4項組成成份中3項或全部者:中華醫(yī)學會糖尿病學分會關(guān)于代謝綜合征診療標準（）糖尿病的特殊情況代謝綜合征專家講座第41頁指

標WHO（1999）NCEP-ATPⅢ（）IDF（）初選人群高血糖及胰島素抵抗人群中全人群中中心性肥胖人群①組成成份數(shù)初選人群中最少2項其它組分最少3項初選人群中最少2項其它組分肥胖BMI(kg/m2)腰圍

(cm)腰臀比>30及/或－>0.90(男)，0.85(女)－不一樣人種采取特定腰圍，華人：男≥90cm，女≥80cm－－不一樣人種采取特定腰圍切點華人：男≥90cm，女≥80cm血脂紊亂TG(mmol/L)HDL-C(mmol/L)≥1.70及（或）<0.9(男)，<1.0(女