神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)解讀一、目的與意義神經(jīng)外科重癥及術(shù)后患者疼痛、躁動(dòng)和興奮可引起血壓增高、心率增快和焦慮，這些都會(huì)增加再出血、顱內(nèi)壓增高、導(dǎo)管脫落和誤傷等風(fēng)險(xiǎn)，因此必須進(jìn)行處理。神經(jīng)外科重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的在于:消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮;幫助和改善患者睡眠，減少或消除患者疾病治療期間對(duì)病痛的記憶;減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為干擾治療，保護(hù)患者的生命安全;誘導(dǎo)并較長(zhǎng)時(shí)間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害，降低代謝，減少氧耗氧需;短效鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護(hù)理。二、疼痛與鎮(zhèn)靜程度評(píng)估評(píng)估疼痛強(qiáng)度最常用的是數(shù)字評(píng)分法(NRS)，即“十分法”疼痛量表(C-2)［20］，將疼痛分為0～10分，0為完全沒(méi)有疼痛，10分為患者和醫(yī)師能夠想象的極端疼痛。對(duì)于有人工氣道等不能交流的患者，觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法。01面部表情評(píng)分法(FPS):其由6種面部表情及0～10分構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。FPS與NRS有很好的相關(guān)性和重復(fù)性。02疼痛強(qiáng)度評(píng)估鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)程度的評(píng)估:主觀性評(píng)估：Ｒamsay評(píng)分、Ｒiker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)客觀性評(píng)估：腦電雙頻指數(shù)(BIS)。靜動(dòng)鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估:Ｒamsay評(píng)分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為6級(jí)，1級(jí):患者焦慮、躁動(dòng)不安;2級(jí):患者配合，有定向力、安靜;3級(jí):患者對(duì)指令有反應(yīng);4級(jí):嗜睡，對(duì)輕扣眉間或高聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷;5級(jí):嗜睡，對(duì)輕叩眉間或高聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍;6級(jí):嗜睡，對(duì)輕叩眉間或高聲聽(tīng)覺(jué)刺激無(wú)任何反應(yīng)。SAS評(píng)分根據(jù)患者七項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分(見(jiàn)表)。但對(duì)有神經(jīng)損害的患者，僅有主觀評(píng)分是不夠的。鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估BIS為一種簡(jiǎn)單的量化指標(biāo)，以腦電為基礎(chǔ)判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)麻醉深度。100:清醒狀態(tài)，0:完全無(wú)腦電活動(dòng)狀態(tài)(大腦皮層抑制)。一般認(rèn)為BIS值85～100為正常狀態(tài)，65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制。三、鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜實(shí)施鎮(zhèn)痛治療:疼痛評(píng)分≥4分的患者可選用非甾體類(lèi)抗炎藥物(對(duì)藥物變態(tài)反應(yīng)、急性出血事件或者合并消化道潰瘍時(shí)禁用)、非阿片類(lèi)止痛藥、阿片類(lèi)止痛藥物。鎮(zhèn)靜治療重癥患者涉及判斷和觀察意識(shí)問(wèn)題，鎮(zhèn)靜治療要慎重，鎮(zhèn)靜治療前要綜合評(píng)估患者鎮(zhèn)靜的必要性和可行性。鎮(zhèn)靜治療期間Ｒamsay評(píng)分或SAS評(píng)分可達(dá)3～4分，BIS達(dá)65～85。應(yīng)及時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄鎮(zhèn)靜效果，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到并維持預(yù)期鎮(zhèn)靜水平。建議應(yīng)用短效且不良反應(yīng)可控的鎮(zhèn)靜藥物，如丙泊酚、咪達(dá)唑侖和右美托咪定。短期(≤3d)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪達(dá)唑侖產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。常見(jiàn)鎮(zhèn)靜劑的特點(diǎn)#2022注意事項(xiàng)靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥應(yīng)逐漸增加劑量至鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜所需的終點(diǎn)。特別應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，上述鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)均存在不同程度的呼吸抑制以及導(dǎo)致患者血壓下降，腦的低灌注是神經(jīng)重癥患者的禁忌，尤其是鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合使用的情況下風(fēng)險(xiǎn)增加。所以，要適當(dāng)控制藥物劑量，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的呼吸、血壓狀況(C-2)，充分準(zhǔn)備并及時(shí)糾正可能發(fā)生的呼吸及循環(huán)變化。特殊情況的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療重型顱腦外傷患者，使用鎮(zhèn)靜藥可防止顱內(nèi)壓的升高;應(yīng)用深度鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內(nèi)高壓。對(duì)于插管、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和中心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的患者，尤其需要維持鎮(zhèn)靜;必要時(shí)應(yīng)持續(xù)鎮(zhèn)痛治療。01急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后頭痛可引起血壓增高、心率增快、煩躁和焦慮，增加動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，推薦使用短效可逆性藥物。必須及時(shí)治療譫妄狀態(tài)。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。01躁動(dòng)或有其他精神癥狀的患者則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀。氟哌啶醇是治療譫妄首選的藥物，由于可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用過(guò)程中須監(jiān)測(cè)心電圖。勞拉西泮或咪達(dá)唑侖可用于緊張不安的譫妄患者。對(duì)某些氟哌啶醇禁忌或無(wú)法耐受的患者，建議準(zhǔn)備抗精神病藥物，如氯氮平或奧氮平等。應(yīng)查找造成患者疼痛或各種不適的原因，盡可能消除這些因素或采取物理治療及心理