心臟介入治療與他汀

舒降之?(辛伐他?。┬难鼙Ｗo(hù)性藥物治療—鞏固PCI戰(zhàn)績必需行動目錄

PCI手術(shù)—?dú)g喜與憂慮并存

PCI手術(shù)與心血管保護(hù)性藥物現(xiàn)狀：選擇了PCI，喪失了警惕性PCI手術(shù)：幾多歡喜極大的改善了嚴(yán)重心血管病患者的生活質(zhì)量和存活率PCI手術(shù)是治療冠脈急性閉塞和減少再狹窄的有效方法近期效果明顯，安全性高，創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快、住院時間短PCI手術(shù)：幾多憂慮PCI對基礎(chǔ)病變動脈硬化不起作用，只是機(jī)械性地增加血流而改善缺血癥狀01PCI治療后患者發(fā)生心血管事件、再次入院治療和死亡的風(fēng)險(xiǎn)仍較正常人高02PCI治療后患者的心血管保護(hù)性藥物治療不足03PCI對基礎(chǔ)病變并不起作用，治療后患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)仍較高—PCI治療后4年內(nèi)，30％的患者將會發(fā)生嚴(yán)重心血管事件—PCI治療后5年隨訪中無心臟事件生存率僅為50%—有PCI治療史的患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是沒有明確動脈硬化性疾病的普通人群的5～7倍PCI治療：虎口脫險(xiǎn)，仍被狼追？PTCA術(shù)后：心血管事件危險(xiǎn)性仍很高術(shù)后年數(shù)RuygrokPNetal.JAmCollCardiol.1996;27:1669-1677.無MACE的受試者（%）0204080100608601359471121210死亡死亡/心梗死亡/心梗/CABG死亡/心梗/CABG/再次PTCAMACE,主要不良心血管事件PCI手術(shù)—?dú)g喜與憂慮并存PCI手術(shù)與心血管保護(hù)性藥物現(xiàn)狀：選擇了PCI，喪失了警惕性目錄PCI術(shù)后：他汀降脂治療最具益處?他汀類穩(wěn)定動脈粥樣斑塊抵抗炎性因子

改善內(nèi)皮功能

抑制血栓形成

LIPS(氟伐他汀40)4YoungJoonHong,(辛伐他汀40)5StevenE.Nissen,REVERSAL(阿伐他汀80)1LisetteO.Jensen(辛伐他汀40)2Jo?oA.C.Lima(辛伐他汀20～80)3臨床研究：他汀降脂治療的益處REVERSAL:

阿伐他汀使動脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展停止ChangefromBaseline,

%p=.02p=.02p<.0012.7–0.44.4–0.9NissenSEetal.JAMA2004;291:1071-1080.p<.0011.60.2p=.01p=.0011°endpoint:

Percentchangein

atheromavolumeTotal

atheromavolumeChangeinpercentatheromavolumep=.98p=.72p=.18普伐他汀阿伐他汀辛伐他汀40mg逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進(jìn)展

--舒降之

IVUS研究患者冠心病史TC>190(5.0)LDL>115(3.0)冠脈病變<50%44

男性舒降之40mg治療12個月(2例未達(dá)標(biāo)增80mg/d)，LDL-C降低>42.6%主要終點(diǎn):冠脈內(nèi)超聲檢測斑塊體積的變化12個月JensenLO,etal.Circulation,2004;110:265-270飲食t3個月辛伐他汀40mg減少動脈粥樣硬化斑塊體積

（IVUS測定）冠脈斑塊體積(mm3)舒降之40mg12個月基線飲食3個月504030**p<0.01vs.基線JensenLO,etal.Circulation,2004;110:265-270辛伐他汀20-80mg:縮小動脈粥樣硬化斑塊體積辛伐他汀20－80mg/日可縮小動脈粥樣硬化斑塊體積達(dá)12％（P<0.02）LIPS主要終點(diǎn):

無MACE生存時間無MACE的受試者（%）MACE,主要不良心血管事件.SerruysPW.JAMA.2002;287(24):3215-22.07080901000.00.51.52.53.5隨機(jī)化后年數(shù)安慰劑氟伐他汀2.03.04.01.0危險(xiǎn)性降低22%P=0.0127辛伐他汀40mg:

心臟死亡、再狹窄和再次PCI發(fā)生率下降202patientswithPCIforAMIwithLVEF<40%，Simvastatin40mgfor1year(n=106)辛伐他汀40mg改善PCI術(shù)后的心臟功能HongYJetal,AmJCardiol2005;95:619-22.simvastatinChangeinLVEF6monthsafterPCINon-simvastatin他汀類獲益:

是否依賴于基礎(chǔ)LDL膽固醇水平？無論基礎(chǔ)LDL膽固醇水平如何，接受PCI治療后的患者都能從他汀類藥物治療獲益心臟保護(hù)研究（HPS）證實(shí)：辛伐他汀治療LDL水平低于100mg/dl的患者，相對風(fēng)險(xiǎn)降低的程度與LDL水平很高的患者相似LIPS試驗(yàn)、YoungJoonHong等的研究表明：他汀類藥物治療的獲益不依賴于患者基礎(chǔ)LDL水平在無禁忌的前提下，他汀類藥物治療應(yīng)當(dāng)推薦給所有發(fā)生冠脈事件和接受PCI治療的患者四類心血管保護(hù)性藥物的累積效果

使用單藥可降低的心血管事件相對風(fēng)險(xiǎn)藥物種類依次累加后，5年心血管事件絕對風(fēng)險(xiǎn)的降低趨勢無治療0.0%20.0%阿司匹林25.0%15.0%β受體阻滯劑25.0%11.3%ACE抑制劑25.0%8.4%降脂治療30.0%5.9%如果同時使用四種心血管保護(hù)性藥物治療，累計(jì)減少相對風(fēng)險(xiǎn)70%，而絕對風(fēng)險(xiǎn)從20％降低至5.9%。心血管事件=心血管原因死亡、非致命性心梗、非致命性卒中。01研究證實(shí)：PCI術(shù)前應(yīng)積極降脂02PCI術(shù)前服用他汀類藥物，降低早期（術(shù)后1個月）或長期（術(shù)后6個月）的死亡的危險(xiǎn)性03PCI術(shù)前進(jìn)行他汀降脂治療顯著降低血清高敏C反應(yīng)蛋白水平，同時顯著降低圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率PCI術(shù)前降脂：軍事總攻前的大轟炸目錄PCI手術(shù)—?dú)g喜與憂慮并存PCI手術(shù)與心血管保護(hù)性藥物現(xiàn)狀：選擇了PCI，喪失了警惕性心血管保護(hù)性藥物的應(yīng)用不足急性心肌梗死患者出院時心血管藥物的使用情況。數(shù)據(jù)來自于1999年1460家美國醫(yī)院213665位國家心肌梗死登記項(xiàng)目（NRMI）紀(jì)錄在案的患者。多時間點(diǎn)進(jìn)行治療，治療方案多種多樣治療花費(fèi)高，處方的收益不足，可使用的藥物有限缺乏資源和設(shè)備時間限制、缺乏激勵措施以往的指南認(rèn)為應(yīng)該延遲治療的開始時間，采用多步驟，?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生缺乏交流，責(zé)任的轉(zhuǎn)移存在不足醫(yī)生訓(xùn)練不足，關(guān)于治療的益處知識不足，缺乏使用藥物的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生專注于處理急性狀況患者為何沒得到救命藥物的治療？住院治療階段門診治療階段臨床檢查、超聲檢查、運(yùn)動試驗(yàn)、血管造影抗血小板藥物、Beta阻滯劑、ACEI、辛伐他汀或其他他汀類藥物運(yùn)動和飲食療法LDL

100mg/dl增加他汀類藥物劑量和/或加用煙酸、樹脂類藥物6周后復(fù)查上述指標(biāo)冠狀動脈、腦血管、外周血管LDL<100mg/dl,HDL>40mg/dl繼續(xù)原治療3–6個月后復(fù)查第6周檢驗(yàn)空腹血脂情況和肝功能動脈粥樣硬化患者“CHAMP”試驗(yàn):

讓心血管保護(hù)性藥物“咬定”住院患者(CHAMP)CardiovascularHospitalizationAtherosclerosisManagementProgramCHAMP的影響FonarowGCetal.AmJCardiol2001;87:819-822.UCLA急性心?；颊叱鲈褐委煼桨福篘RMI21994–1995(1369centers)Therapy1992–1993(n=256)1994–1995(n=302)PvalueNRMI2Hosp(n=74,530)Aspirin78%92%0.0172%BetaBlockers12%61%0.00145%Nitrates62%34%0.00156%CalciumBlockers68%12%0.00136%ACEInhibitors4%56%0.00129%Statins6%86%0.0001~12%ASABetaBlockerCalciumBlockerACEInhibitorStatin治療的依從率(%)6818581610CHAMP的結(jié)果：對治療依從程度的影響

心梗后1年的回顧9457691Pre-CHAMP1992–93Post-CHAMP1994–9548LDLPre-CHAMP1992–93Post-CHAMP1994–95<100mg/dl6%58%100–130mg/dl15%16%130–160mg/dl18%4%>160mg/dl14%0%Notdocumented48%22%CHAMP結(jié)果：心梗1年后達(dá)到NCEP治療目標(biāo)的情況CHAMP：急性心?；颊叱鲈汉蟮谝荒昱R床事件的發(fā)生情況EventRate,%Recurrent

MIHeart

FailureHospital-izationTotal

MortalityPre-CHAMPPost-CHAMP7.84.714.87.03.3*2.67.6*3.3**P<0.05CHAMP:8年間的持續(xù)影響FonarowGCetal.Circulation2001;104:II-711.TreatmentRate%ASABeta-BlockerACEInhibitorStatin68929194967712687278856546526470754288899091371992–931994–951996–971998–992000–01UCLA:NRMIRxrates(1437hospitals):2000–0101040203有人認(rèn)為研究表明在改善生活方式的基礎(chǔ)上，無論基礎(chǔ)LDL膽固醇水平如何，他汀類藥物治療均有益患者出院后才開始用藥治療、治療率低、用藥中