重癥顱腦損傷的護(hù)理

重癥顱腦損傷的護(hù)理EICU顱腦損傷是常見的外科急癥，其發(fā)生率在全身各部位損傷中占第二位，僅次于四肢損傷，但病死率和致殘率均居首位。在中國(guó)每年大約60萬人發(fā)生顱腦損傷，其中死亡10萬人左右。常因交通和工礦作業(yè)事故、高空墜落、跌倒、銳器或鈍器擊打頭部所致，戰(zhàn)時(shí)多見于火器傷。0102一·概述顱腦損傷(headinjury)指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭皮損傷（頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷）、顱骨骨折和腦損傷。（注：三者可單獨(dú)或合并存在）二·定義根據(jù)損傷部位可分為顱損傷和腦損傷兩部分。1·根據(jù)腦損傷發(fā)生的時(shí)間和機(jī)制分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷前者主要有腦震蕩、腦挫裂傷等；后者主要有腦水腫和顱內(nèi)出血。2·根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分，分為開放性顱腦損傷(openbraininjury)和閉合性顱腦損傷(closedbraininjury)。凡硬腦膜完整的腦損傷均屬于閉合性腦損傷；有硬腦膜破裂、腦組織與外界相通者為開放性腦損傷，常伴有頭皮裂傷和顱骨骨折。傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷;有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征;體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。重型三·臨床癥狀和體征AB腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等;已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止2、特重型不僅可了解顱骨骨折的情況，還可以了解有無合并腦損傷。早期CT檢查已發(fā)現(xiàn)的腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，病人無明顯意識(shí)障礙加重的，應(yīng)多次CT復(fù)查以了解水腫范圍和血腫有無擴(kuò)大，腦室有無受壓以及中線結(jié)構(gòu)有無移位等。傷后6小時(shí)以內(nèi)的CT檢查如為陰性結(jié)果，不能排除顱內(nèi)血腫的可能。應(yīng)多次重復(fù)CT，以便早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。有利于非手術(shù)治療或術(shù)后確定了療效和治療方案。了解血腫的吸收，腦水腫的消散以及后期有無腦積水、腦萎縮的改變。CT檢查：3·輔助檢查1·嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征變化及肢體活動(dòng)，其中意識(shí)觀察最為重要。意識(shí)障礙分類為：嗜睡意識(shí)模糊昏睡淺昏迷深昏迷總分15分，分值越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。15分表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，3分以下為深昏迷或腦死亡，罕有生存。四·觀察要點(diǎn)昏迷：淺昏迷：意識(shí)遲鈍，反復(fù)呼喚偶爾能應(yīng)，但不能正確回答問題，對(duì)強(qiáng)烈刺激有逃避動(dòng)作，深淺發(fā)射存在?；杳裕阂庾R(shí)喪失，常有躁動(dòng)，強(qiáng)烈疼痛刺激反應(yīng)遲鈍，淺反射消失，深反射減弱或消失，角膜，吞咽發(fā)射尚存。深昏迷：對(duì)外界任何刺激均無反應(yīng)，深淺反射，瞳孔對(duì)光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌張力消失或輕度增強(qiáng)。GCS昏迷評(píng)分量表：睜眼反應(yīng)評(píng)分言語反應(yīng)

評(píng)分

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

評(píng)分自動(dòng)睜眼4能對(duì)答，定向正確5可按指令動(dòng)作

6呼喚睜眼3

能對(duì)答，定向有誤4

刺痛定位

5刺痛睜眼2語無倫次，不能對(duì)答3刺痛肢體回縮

4不能睜眼1只能發(fā)聲，無語言2刺痛時(shí)雙上肢過度屈曲3不能發(fā)聲1不能發(fā)音

1刺痛時(shí)四肢過度伸展2

刺痛時(shí)無動(dòng)作1生命體征包括：意識(shí)、血壓、呼吸、脈搏、瞳孔及體溫。它可以判斷病人病情輕重，對(duì)神經(jīng)外科工作具有重要指導(dǎo)意義。血壓：顱腦外傷初期時(shí)血壓可以下降，當(dāng)血壓升高，脈壓差差加大，表現(xiàn)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，此時(shí)極易發(fā)生腦疝，應(yīng)提高警惕。呼吸：特別注意觀察呼吸頻率，節(jié)律，幅度，形態(tài)，判斷呼吸道是否通暢，是否有呼吸停頓。當(dāng)腦疝發(fā)展至中期時(shí)，呼吸深而慢，到了晚期出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。脈搏：評(píng)估脈搏的脈率，節(jié)率，強(qiáng)弱，鑒別異常脈搏。腦疝的早期脈搏有輕微減慢，而到中腦慢而有力，晚期則快而弱。（2）生命體征瞳孔：評(píng)估雙側(cè)瞳孔的對(duì)光反射，瞳孔的大小，對(duì)稱性，等圓，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。中腦受損：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，伴有眼球歪斜，橋腦損傷，雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，伴有中樞性高熱。0203014．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶性體征在受傷時(shí)出現(xiàn)，不會(huì)繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的，則在傷后逐漸出現(xiàn)。若同時(shí)還有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重表現(xiàn)，則考慮為小腦幕切跡疝。5．消化系統(tǒng)：下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)激性潰瘍可致消化道出血，應(yīng)觀察嘔吐物的顏色，性狀及大便的顏色，性狀，有無腹部體征。另外，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管易引發(fā)泌尿系感染，下丘腦變損可引起尿崩，應(yīng)評(píng)估每小時(shí)尿量。應(yīng)定期查尿常規(guī)，細(xì)菌培養(yǎng)等（6）泌尿系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識(shí)障礙及生命體征的變化等。顱內(nèi)壓增高”三主征”:頭痛、嘔吐、視乳頭水腫.1·頭痛是最常見的癥狀，系顱內(nèi)壓增使腦膜血管和神經(jīng)受刺激與牽拉所致。以清晨和晚間較重，多位于前額及顳部，以脹痛和撕裂痛多見。2·嘔吐多呈噴射狀，常出現(xiàn)與劇烈頭痛時(shí)，易發(fā)生與飯后，可伴惡心，系因迷走神經(jīng)受激惹所致。3·視乳頭水腫因視神經(jīng)受壓、眼底靜脈回流受阻引起。4·慢性顱內(nèi)壓增高的病人往往神志淡漠，反應(yīng)遲鈍；急性顱內(nèi)壓增高的病人有明顯的進(jìn)行性意識(shí)障礙甚至昏迷。2·嚴(yán)密觀察有無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失。早期：瞳孔略微縮小，但時(shí)間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常。藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。晚期：倆側(cè)瞳孔散大，眼球固定對(duì)光反射消失。雙側(cè)瞳孔縮?。?jiǎn)岱?，水合氯醛中毒。注意綜合分析判斷病情變化。腦疝：3·合并顱底骨折者注意耳、鼻腔有無液體流出。顱底骨折的臨床表現(xiàn)：

骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能損傷的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏

眶周、球結(jié)膜下（熊貓眼征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏

和耳漏乳突區(qū)面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無乳突部、枕下部、咽后壁第9-12對(duì)腦神經(jīng)4·開放性顱腦損傷病人注意密切觀察傷口局部是否清潔。意識(shí)障礙與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。清理呼吸道無效營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有廢用綜合征的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高腦疝癲癇等五·常見護(hù)理診斷現(xiàn)場(chǎng)急救保持呼吸道通暢妥善處理傷口防治休克做好護(hù)理記錄搶救工作一定要穩(wěn)﹑準(zhǔn)﹑快。01做好充分的思想準(zhǔn)備，物品準(zhǔn)備及搶救準(zhǔn)備，如氧氣﹑吸引器﹑搶救車﹑治療盤﹑壓舌板等。將病人安置于搶救室或平車上就地?fù)尵?，盡量減少搬動(dòng)，以免加重病情。02立即觀察意識(shí)﹑瞳孔﹑血壓及肢體活動(dòng)情況并做好記錄。同時(shí)詢問病史，了解受傷時(shí)間，外力的性質(zhì)，作用部位，傷后的意識(shí)狀態(tài)以及臨床表現(xiàn)。03急救護(hù)理措施顱內(nèi)壓增高明顯或已發(fā)生腦疝者，應(yīng)快速靜滴20%甘露醇250~500毫升，加入地塞米松5~10毫克，可增強(qiáng)脫水效果，以爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)。保持呼吸道通暢，嘔吐者應(yīng)將頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出口腔及呼吸道的嘔吐物。若舌后墜明顯并阻塞氣道時(shí)，應(yīng)去枕平臥并托起下頜，必要時(shí)應(yīng)用通氣道，給與氧氣吸入。嚴(yán)重呼吸衰竭者，立即給予呼吸興奮劑，必要時(shí)氣管插管，人工輔助呼吸。010201立即糾正休克。開放性顱腦損傷的病人，應(yīng)迅速處理傷口，有效止血，若合并休克，盡快建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量，注意檢查有無胸﹑腹腔臟器及四肢脊椎的復(fù)合傷。立即做好術(shù)前準(zhǔn)備。1·術(shù)前護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)及瞳孔的變化。立即行備皮、備血、導(dǎo)尿等術(shù)前準(zhǔn)備。建立靜脈通路按醫(yī)囑應(yīng)用脫水利尿劑。保持呼吸道通暢。糾正休克：失血性休克時(shí)，平臥保暖，補(bǔ)充血容量。六·護(hù)理措施預(yù)防顱內(nèi)感染：及時(shí)清創(chuàng)和常規(guī)使用抗生素。有腦脊液耳、鼻漏者，頭偏向患側(cè)，保持耳口鼻清潔，嚴(yán)禁填塞沖洗以及經(jīng)鼻吸痰和插胃管。臥位：術(shù)后均應(yīng)抬高床頭15-30度，以利于靜脈回流減輕水腫。01生命體征觀察：定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)，并做好記錄。高熱患者做好降溫措施并記錄。02預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：昏迷的病人定時(shí)翻身拍背排痰，清理呼吸道分泌物，預(yù)防墜積性肺炎；做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生；躁動(dòng)病人應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，給予適當(dāng)約束，防止墜床及意外發(fā)生。032·術(shù)后護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持：靜脈輸液補(bǔ)充熱量，以后可根據(jù)病人的意識(shí)狀態(tài)和胃腸功能改為流食或鼻飼飲食。尿潴留，在膀胱高度膨脹時(shí)，用熱敷，按摩，誘導(dǎo)方法促進(jìn)排尿，