內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件-貧血護(hù)理

第二節(jié)貧血病人護(hù)理第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理一、概述貧血是指單位容積外周血液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）和/或血細(xì)胞比容（HCT）低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀。臨床上常以血紅蛋白濃度為主。成人貧血的標(biāo)準(zhǔn)（海平面）：男Hb低于---------------------------120g/L女（非妊娠）Hb低于-------------110g/L孕婦Hb低于-------------------------100g/LSTEP03STEP04STEP01STEP02久居高原的居民Hb正常值高于海平面居民；妊娠、低蛋白血癥、心衰時(shí)血液被稀釋，易誤診為貧血；脫水時(shí)血液濃縮，即使紅細(xì)胞量低，但Hb濃度不降低，貧血容易漏診；貧血不是獨(dú)立的疾病，常常是許多疾病的臨床表現(xiàn)。注意：按病因與發(fā)病機(jī)制分類；按血紅蛋白濃度分類；按紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)分類貧血有三種分類方法：（一）貧血的分類按病因與發(fā)病機(jī)制分類：RBC生成減少：造血干細(xì)胞異常：再障性貧血、骨髓增生異常綜合征、白血病造血微環(huán)境異常：骨髓纖維化、腎功能衰竭造血原料不足：失血性貧血、巨幼紅細(xì)胞貧血0102紅細(xì)胞破壞增多：紅細(xì)胞自身異常：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞周圍環(huán)境異常：免疫學(xué)溶血性貧血、血漿滲透壓改變紅細(xì)胞丟失：各種急、慢性失血性貧血01輕度貧血--------------＞90g/L03重度貧血--------------30～59g/L02中度貧血--------------60～90g/L04極重度貧血-----------＜30g/L2、按血紅蛋白的濃度分類：按紅細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)分類:根據(jù)平均紅細(xì)胞容積MCV、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度MCHC、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量MCH，將貧血分為四類：正常細(xì)胞性貧血：再障性貧血、失血性貧血、溶貧大細(xì)胞性貧血：巨幼細(xì)胞性貧血小細(xì)胞低色素性貧血：缺鐵性貧血單純小細(xì)胞性貧血：慢性感染、尿毒癥、惡性腫瘤臨床表現(xiàn)與貧血的速度、嚴(yán)重程度以及組織器官對(duì)貧血的耐受能力有關(guān)。02最早最常見癥狀是疲乏、困倦、活動(dòng)耐力下降；04貧血——組織缺氧——功能障礙（臨床表現(xiàn)）01一般表現(xiàn)：03貧血最突出體征是皮膚黏膜蒼白。05（二）臨床表現(xiàn)01神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、記憶減退、注意力不集中，嚴(yán)重貧血出現(xiàn)暈厥。02呼吸循環(huán)系統(tǒng)：中度以上貧血有心悸、氣促，甚至發(fā)生端坐呼吸。長(zhǎng)期貧血可導(dǎo)致貧血性心臟?。ㄐ慕g痛、心律失常、心功能不全）03消化系統(tǒng)：消化功能降低、消化不良。04泌尿生殖、內(nèi)分泌系統(tǒng)：多尿、輕度蛋白尿，溶貧可導(dǎo)致急性腎衰。長(zhǎng)期貧血造成性功能下降。（三）輔助檢查血常規(guī)：確定有無(wú)貧血及貧血的程度。骨髓檢查：包括骨髓涂片和骨髓活檢，對(duì)白血病、骨髓纖維化等具有診斷價(jià)值。貧血發(fā)病機(jī)制檢查：造血原料缺乏原發(fā)病檢查，如葉酸、鐵代謝水平測(cè)定；失血性貧血原發(fā)病檢查：造血細(xì)胞質(zhì)異常有關(guān)的染色體、抗體、酶，腫瘤病檢查。（四）治療要點(diǎn)對(duì)癥治療目的：糾正貧血，改善組織器官缺氧，恢復(fù)功能。方法：輸血。重度貧血或心肺功能不全，輸紅細(xì)胞；急性大出血者，輸全血；貧血合并出血，采取針對(duì)性措施；合并感染者，抗感染治療。對(duì)因治療積極尋找和去除病因，針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療是根治貧血的關(guān)鍵。慢性失血，根治出血；巨幼細(xì)胞貧血，補(bǔ)葉酸和維生素B12；溶血性貧血，用糖皮質(zhì)激素治療；造血干細(xì)胞質(zhì)異常性貧血，采用干細(xì)胞移植。小結(jié)按貧血的病因與發(fā)病機(jī)制分類，可將貧血分為紅細(xì)胞生成減少性貧血、紅細(xì)胞破壞過(guò)多性貧血、失血性貧血三大類；按血紅蛋白的濃度分類，可將貧血的嚴(yán)重程度劃分為輕度貧血、中度貧血、重度貧血、極重度貧血四個(gè)等級(jí)；按紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)分類，可將貧血分為正常細(xì)胞性貧血、大細(xì)胞性貧血、小細(xì)胞低色素性貧血、單純小細(xì)胞性貧血。貧血的主要治療是對(duì)癥治療和病因治療。定義：缺鐵性貧血是體內(nèi)貯存鐵缺乏，使血紅蛋白合成減少，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成障礙所引起的一種小細(xì)胞、低色素性貧血。01它是各類貧血中最常見的一種，以生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童和育齡期婦女的發(fā)病率較高。02二、缺鐵性貧血病人的護(hù)理鐵的分布：人體內(nèi)鐵分兩部分功能形態(tài)鐵：血紅蛋白鐵（占67％）肌紅蛋白鐵（占15％）細(xì)胞內(nèi)酶類中儲(chǔ)存鐵（占29％，男1000mg，女300～400mg）包括鐵蛋白和含鐵血黃素?！炯膊「乓浚ㄒ唬╄F的代謝人每天從食物中攝取1～1.5mg的鐵即可維持體內(nèi)鐵的平衡（孕婦和哺乳期的婦女鐵的需要量為2～4mg）。鐵的來(lái)源和吸收正常人體每天需要鐵是20—25mg，衰老破壞的紅細(xì)胞為主要來(lái)源。動(dòng)物食品鐵吸收率高，植物食品鐵吸收率低。鐵吸收主要部位在十二指腸和空腸上段。Fe3+轉(zhuǎn)化為Fe2+才能吸收。促進(jìn)鐵吸收的因素：維生素C及一些還原物質(zhì)使高價(jià)鐵還原成無(wú)機(jī)亞鐵。胃酸能使鐵游離化并促使其與鐵絡(luò)合物結(jié)合，均可幫助鐵被腸粘膜吸收。腸粘膜吸收鐵的量與體內(nèi)貯存鐵量處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。鐵的運(yùn)輸和利用進(jìn)入血液的Fe2+經(jīng)銅藍(lán)蛋白氧化Fe3+與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合或通過(guò)幼紅細(xì)胞膜，與轉(zhuǎn)鐵蛋白受體結(jié)合胞飲入細(xì)胞內(nèi)，再與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離，在線粒體上還原成Fe2+，參與合成Hb。鐵的貯存和排泄人體每天約有0.8%的紅細(xì)胞老化而破壞，破壞后的鐵幾乎全部被利用合成Hb。如此周而復(fù)始維持體內(nèi)鐵的平衡。鐵的貯存：體內(nèi)多余的鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存于肝脾骨髓腸粘膜中。排泄：排泄量<1mg/d，主要是通過(guò)膽汁或糞便排出。少數(shù)由尿中排泄、汗腺排出的極少。育齡婦女可通過(guò)月經(jīng)、哺乳排出。（二）病因及發(fā)病機(jī)制缺鐵性貧血常見原因

鐵丟失過(guò)多

鐵吸收障礙鐵的需要量增加而攝入相對(duì)不足任何原因使體內(nèi)鐵乏，均可引起缺鐵性貧血需要量增加而鐵攝入不足：01如嬰幼兒、青少年，生長(zhǎng)越快，需鐵量愈多，尤其人工喂養(yǎng)的嬰兒以含鐵較少的牛乳為主要食物，應(yīng)較早增加蛋黃、肝、瘦肉等輔食，以供給足夠的鐵。01月經(jīng)期或妊娠、哺乳期婦女需鐵量都增加，若飲食中供給鐵不足易發(fā)生缺鐵性貧血。胃切除術(shù)后或因胃空腸吻合術(shù)后，由于胃酸不足及食物在腸內(nèi)蠕動(dòng)過(guò)快，使鐵的吸收受到影響。01鐵吸收障礙：胃大部切除術(shù)后、腸道功能紊亂、小腸粘膜病變、胃酸缺乏等原因均可引起鐵的吸收不良。鐵丟失過(guò)多：慢性失血是成人缺鐵性貧血的主要原因，如消化道出血、鉤蟲病、痔出血、月經(jīng)過(guò)多等。0102No.3貧血的共同表現(xiàn)：頭暈、乏力、耳鳴、心悸、活動(dòng)后氣急等。組織缺鐵的表現(xiàn)：兒童、青少年發(fā)育遲緩、體力下降、智商低。神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，如易激動(dòng)、頭痛、煩躁、注意力不集中等。少數(shù)病人有異食癖，喜吃泥土、石子、生米等，與腦組織中單氨氧化酶活性降低有關(guān)。原發(fā)病的癥狀：腸道出血導(dǎo)致的黑便、血便，寄生蟲導(dǎo)致的大便性狀的改變，月經(jīng)過(guò)多，溶貧導(dǎo)致的Hb蛋白尿。No.2No.11、癥狀：（三）臨床表現(xiàn)主要有面色蒼白、口腔炎、舌炎，皮膚干燥、毛發(fā)干枯脫落、指甲扁平、薄脆易裂和反甲，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)吞咽困難等。01由于缺鐵時(shí)細(xì)胞內(nèi)含鐵酶或含鐵蛋白減少，使上皮組織的結(jié)構(gòu)和功能改變所致。022、體征：缺鐵性貧血病人反甲表現(xiàn)(四)治療原則改變不合理的飲食結(jié)構(gòu)與方式，預(yù)防性增加含鐵豐富的食物或鐵強(qiáng)化食物；積極治療原發(fā)病。1、病因治療2、補(bǔ)鐵治療口服鐵劑：硫酸亞鐵，首選，主要方法。0.3tid注射鐵劑：對(duì)口服鐵劑后胃腸反應(yīng)嚴(yán)重而無(wú)法耐受、消化道疾病導(dǎo)致鐵吸收障礙及病情要求迅速糾正貧血的病人可注射鐵劑。常用右旋糖酐鐵50mmgQd或100mgQod肌肉注射。計(jì)算公式：鐵總量（mg）=（需達(dá)到的Hb濃度-病人Hb濃度）×0.33×病人體重(kg)護(hù)理評(píng)估健康史詢問病人有無(wú)慢性失血病史、慢性胃腸道疾病和胃腸手術(shù)史；有無(wú)需鐵增加而攝入不足的情況，兒童患者有無(wú)偏食挑食等不良飲食習(xí)慣?！咀o(hù)理】癥狀：力乏、頭暈、耳鳴、活動(dòng)后心悸、氣短。01體征：判斷病人的活動(dòng)耐力，貧血對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，有無(wú)原發(fā)病的相應(yīng)體征，如消化道癥狀、神經(jīng)精神系統(tǒng)異常等。022、身體狀況評(píng)估血常規(guī)：呈小細(xì)胞低色素性貧血。血片中可見成熟紅細(xì)胞體積較正常為小，紅細(xì)胞染色淺淡，中心蒼白區(qū)擴(kuò)大。平均紅細(xì)胞體積小，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量少，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度低。網(wǎng)織紅細(xì)胞大多正?；蛴休p度增多。白細(xì)胞和血小板多無(wú)改變。3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查人體正常紅細(xì)胞與低色素小紅細(xì)胞骨髓象：骨髓增生活躍或明顯活躍。主要為紅系增生活躍，中晚幼紅細(xì)胞比例增多。骨髓鐵染色檢查，常表現(xiàn)骨髓細(xì)胞外含鐵血黃素消失，幼紅細(xì)胞內(nèi)含鐵顆粒減少或消失。01粒細(xì)胞系統(tǒng)和巨核細(xì)胞系統(tǒng)多正常。02鐵代謝：血清鐵常低于8.95μmol/L；血清總鐵結(jié)合力可大于64.44μmol/L。血清鐵蛋白測(cè)定為直接準(zhǔn)確反映體內(nèi)貯存鐵多少較敏感的指標(biāo),可準(zhǔn)確反映體內(nèi)貯存鐵情況，低于12μg/L，可作為缺鐵的重要依據(jù)。其他檢查：大便常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、內(nèi)鏡檢查等，有利于尋找病因?！咀o(hù)理診斷】低于機(jī)體需要量

與體內(nèi)鐵不足有關(guān)

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與貧血致組織缺氧有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力

鐵劑治療的不良反應(yīng)

潛在并發(fā)癥護(hù)理措施除按貧血一般護(hù)理外，還應(yīng)做好以下護(hù)理：休息與環(huán)境休息可減少氧的消耗。根據(jù)貧血程度、發(fā)生速度及既往身體狀況。中重度貧血的病人應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷。飲食護(hù)理：均衡飲食,定時(shí)定量,細(xì)嚼慢咽,少量多餐;多吃含鐵豐富且吸收率高的食物,搭配富含維生素C的蔬菜和水果,避免同服牛奶、濃茶、咖啡和刺激性食物。病情觀察：觀察原發(fā)病及貧血癥狀和體征、生命體征變化；監(jiān)測(cè)心臟功能,了解紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細(xì)胞；鐵代謝的指標(biāo)變化。用藥護(hù)理口服鐵劑護(hù)理:口服鐵劑易引起胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，故應(yīng)從小劑量開始并在飯后服用，以減輕對(duì)胃腸道的刺激。避免與谷類、牛奶、咖啡等同服，以免影響鐵劑的吸收。應(yīng)避免同時(shí)服用抗酸藥及H2受體拮抗劑等，這些藥物均可抑制鐵的吸收。魚、肉類、維C可增加鐵的吸收?？诜后w鐵劑時(shí)用吸管,將藥液吸至舌根部咽下，再喝溫開水并漱口，避免損傷牙釉質(zhì)。01服鐵劑期間,糞便顏色會(huì)變黑,這是由于鐵與硫化氫作用生成黑色的硫化鐵所致，應(yīng)做好解釋工作。01治療有效于用藥一周左右網(wǎng)織紅細(xì)胞（有效指標(biāo)）上升;兩周血紅蛋白升高，8至10周恢復(fù)正常.為補(bǔ)足體內(nèi)貯存鐵,在血紅蛋白恢復(fù)正常后仍需服鐵劑4～6個(gè)月，待鐵蛋白正常后停藥。01（2）注射鐵劑護(hù)理：注射鐵劑會(huì)產(chǎn)生注射局部腫痛、硬結(jié)、皮膚發(fā)黑、過(guò)敏等不良反應(yīng)。采取以下措施可減少不良反應(yīng)：采取深部肌內(nèi)注射法，不在皮膚暴露部位注射,常更換注射部位，以促進(jìn)吸收，避免形成硬結(jié)。抽取藥液后更換針頭，避免附著在針頭的鐵劑使組織著色。采用“Z”形注射法或留空氣注射法，以免藥液溢出使皮膚著色。注射鐵劑會(huì)產(chǎn)生面部潮紅、蕁麻疹、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、低血壓及過(guò)敏性休克等反應(yīng)。

注射時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備腎上腺素，注射后10分鐘至6小時(shí)之內(nèi)注意觀察局部和全身反應(yīng)。

（3）鐵中毒的預(yù)防及護(hù)理：急性鐵中毒的主要表現(xiàn)：頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化道出血等，嚴(yán)重時(shí)可致休克、昏迷、驚厥甚至死亡。慢性鐵中毒以中老年男性較多，體內(nèi)鐵量超過(guò)正常10～20倍就可能出現(xiàn)慢性中毒癥狀?？杀憩F(xiàn)為肝硬化、骨質(zhì)疏松、皮膚呈綜黑色等。告誡病人嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，避免長(zhǎng)時(shí)間或大劑量服用，防止兒童誤服。應(yīng)用過(guò)程中監(jiān)測(cè)鐵總量，防食物中攝鐵過(guò)多。對(duì)癥護(hù)理通過(guò)輸血等措施緩解病人頭暈、心慌癥狀；臥床休息、防止感染。預(yù)防缺鐵性貧血：在易患人群中開展預(yù)防缺鐵性貧血的衛(wèi)生知識(shí)教育，合理搭配膳食，妊娠期、哺乳期婦女除多食用含鐵豐富的食物外，必要時(shí)可每日口