血液凈化科醫(yī)院感染管理-胡瑞霞

血液凈化科醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

血液凈化科胡瑞霞血液凈化科介紹現(xiàn)有血液透析機(jī)30臺(tái)；床邊血濾機(jī)2臺(tái)和其他必須具備的設(shè)備及配置；于2011年被評(píng)定為“山東省血液凈化專業(yè)護(hù)士”臨床培訓(xùn)基地。每年透析治療12000多人次；血液凈化模式CRRT單重血漿置換血液凈化模式雙重血漿置換血液透析濾過人員配備醫(yī)生3名護(hù)士15名工程師1名行政管理結(jié)構(gòu)血液凈化科設(shè)科主任1名,護(hù)士長(zhǎng)1名血液凈化科人員配備及結(jié)構(gòu)學(xué)歷層次：醫(yī)學(xué)博士1名、碩士2名；護(hù)理人員均在?？埔陨?，其中本科7名、?？?名；主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名；副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師1名、護(hù)師6名、護(hù)士7名；職稱結(jié)構(gòu)血液凈化科人員配備及結(jié)構(gòu)01020304血液透析兼具門診、病房、急診等多重工作性質(zhì)，病人治療周期長(zhǎng)。頻繁進(jìn)行有創(chuàng)性和侵入性操作，感染環(huán)節(jié)多。高危人群、高危因素的聚集地。職業(yè)暴露高?？剖液歪t(yī)院感染控制的重點(diǎn)管理科室血液凈化工作特點(diǎn)血液透析是項(xiàng)專業(yè)性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)性大醫(yī)療護(hù)理專業(yè)技術(shù)，容易造成病毒性肝炎等傳染病的播散01嚴(yán)重醫(yī)療安全事件均因操作不規(guī)范、管理不到位。因此在質(zhì)量、安全、培訓(xùn)和監(jiān)管工作上亟待加強(qiáng)管理02差錯(cuò)并非完全由于一個(gè)人的疏忽和無能所致，與整個(gè)系統(tǒng)內(nèi)部潛在的缺陷有直接關(guān)系03規(guī)范化管理是安全的基本保障2008年醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)；2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案；2007年山東省衛(wèi)生廳制定了《山東省醫(yī)院血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》；2005年衛(wèi)生部制定《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》；衛(wèi)生行政管理部門高度重視2010.3.23《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》《血液透析室執(zhí)業(yè)登記管理》022010.3.12《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》01衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)生部總體要求1嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)。2按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》，做到血液透析室規(guī)章制度、設(shè)備、人員等符合基本標(biāo)準(zhǔn)。3貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)療感染控制工作。4貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》，加強(qiáng)血液透析室管理。血液透析室的組織管理、質(zhì)量控制及醫(yī)院感染防控措施符合規(guī)范要求。綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)包含了七類項(xiàng)目，21條評(píng)審要點(diǎn)三甲評(píng)審主要內(nèi)容基本條件管理職責(zé)及規(guī)章制度醫(yī)院感染預(yù)防與控制人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護(hù)經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記，有符合標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)許可材料；血液透析室在分區(qū)布局、人員、房屋設(shè)施、設(shè)備及規(guī)章制度5個(gè)方面符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求。1.基本條件《基本標(biāo)準(zhǔn)》要求布局和流程應(yīng)當(dāng)滿足工作需求，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。《規(guī)范管理》規(guī)定血透室的建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。血透室分區(qū)布局要求《操作規(guī)程2010版》要求血液透析室應(yīng)該合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道必須分開。必須具備的功能區(qū)包括：清潔區(qū)半清潔區(qū)污染區(qū)01山東省實(shí)施的血透室布局規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與衛(wèi)生部要求一致：清潔區(qū)半污染區(qū)污染區(qū)02血透室分區(qū)布局要求半清潔區(qū)清潔區(qū)污染區(qū)庫房三通道病人通道污物通道工作人員通道人員配置要求1.《基本標(biāo)準(zhǔn)》要求：

至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，20臺(tái)血液透析機(jī)以上，每增加10臺(tái)血液透析機(jī)以上至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，每臺(tái)透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)士，至少1名技師。2.《管理規(guī)范》要求：

血液透析室醫(yī)師、護(hù)士和技師的配備應(yīng)當(dāng)達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)要求，血液透析室應(yīng)當(dāng)根據(jù)透析機(jī)和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境布局，合理安排護(hù)士，每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)治療和護(hù)理患者應(yīng)相對(duì)集中，且數(shù)量不超過5名透析患者。3.《操作規(guī)程2010版》要求：

要求“護(hù)士配備應(yīng)根據(jù)透析機(jī)和患者的數(shù)量及透析布局等合理安排，每個(gè)護(hù)士最多同時(shí)負(fù)責(zé)5-6臺(tái)透析機(jī)的操作及觀察”?！?0臺(tái)以上透析機(jī)的血液凈化室（中心）應(yīng)至少配備專職工程技術(shù)人員1名。20臺(tái)一下透析機(jī)的中心，可由所在單位工程技術(shù)人員兼任。透析治療室房屋、設(shè)施III類環(huán)境：空氣消毒裝置；地面使用防酸材料并設(shè)置地漏。雙路電力供應(yīng)。透析單元：一機(jī)一床。每透析單元：電源插座組、反滲水供給接口、廢透析液排水接口、供氧裝置、中心負(fù)壓接口。透析治療室陽性者血透病人應(yīng)與一般血透病人分開根據(jù)床位數(shù)配備相應(yīng)的洗手池（非接觸水龍頭）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對(duì)患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作透析治療室必備物品：治療車搶救車搶救設(shè)備房屋、設(shè)施治療室應(yīng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-1995）規(guī)定的對(duì)III類環(huán)境的要求。透析中需要使用的藥品應(yīng)在治療室中配制。并儲(chǔ)備消毒物品。房屋、設(shè)施水處理間水處理間面積地面水處理設(shè)備：避免日光直射、放置處應(yīng)有水槽，防止水外漏。水處理機(jī)：自來水供給量應(yīng)滿足要求，入口處安裝壓力表，入口壓力應(yīng)符合設(shè)備要求。透析用水的水質(zhì)監(jiān)控微生物參數(shù)（每月監(jiān)測(cè)一次）

AAMI允許的最高上限：CFU<200FU/ml

內(nèi)毒素(每三個(gè)月一次）Entotoxins<2.0Eu/ml化學(xué)污染物（每年一次）重金屬離子（AAMI）硬度、余氯（每天）制定并落實(shí)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)范，明確工作人員的崗位職責(zé)；01有相關(guān)部門負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)控工作；02按照要求配備血液透析室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)；03有專人負(fù)責(zé)信息錄入、報(bào)告等工作；04建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、水質(zhì)監(jiān)測(cè)、患者登記和醫(yī)療文書管理等相關(guān)制度。052.管理職責(zé)及規(guī)章制度2血液凈化護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)3血液凈化護(hù)士崗位職責(zé)1血液凈化醫(yī)生崗位職責(zé)6血液凈化實(shí)習(xí)進(jìn)修帶教崗位職責(zé)5血液凈化專管員崗位職責(zé)4血液凈化技術(shù)員崗位職責(zé)明確各級(jí)人員崗位職責(zé)建立健全血液透析規(guī)章制度

1.血透患者接診制度

2.血透室消毒隔離制度

3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度

4.血透室搶救車管理制度

5、血透室?guī)旆抗芾碇贫?/p>

6.血透室人員培訓(xùn)制度

7.血透室一次性醫(yī)療用品及設(shè)備、設(shè)施管理制度

8.血透室設(shè)備維修保養(yǎng)制度

9.水處理系統(tǒng)的運(yùn)行和保養(yǎng)制度10.透析液和透析用水監(jiān)測(cè)制度11.血液透析濃縮液配制室制度12、血透室工作人員職業(yè)安全管理制度規(guī)范血液透析技術(shù)操作流程

1.血透診療流程

2.各種透析機(jī)操作流程

3血液透析流程

4.血液透析上機(jī)流程

5.空氣培養(yǎng)樣本留取流程

6.傳染病患者隔離透析流程

7.深靜脈插管上下機(jī)及封管操作流程

8.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺操作流程

9.透析用水和透析液微生物學(xué)檢測(cè)流程10.濃縮透析液配制流程11.危急值報(bào)告流程12.院感監(jiān)測(cè)指標(biāo)收集流程制定血液透析各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案

1.深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案

2.透析水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案

3.傳染病暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案

4.透析中致熱源反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

5無肝素透析過程中發(fā)生凝血應(yīng)急預(yù)案

6.透析過程中靜脈血腫應(yīng)急預(yù)案

7.動(dòng)靜脈穿刺針眼滲血應(yīng)急預(yù)案

8.深靜脈留置導(dǎo)管血栓應(yīng)急預(yù)案

9.首次使用綜合癥應(yīng)急預(yù)案

10.透析過程中空氣栓塞應(yīng)急預(yù)案

11.緊急狀況時(shí)護(hù)理人員調(diào)配應(yīng)急預(yù)案

12.透析時(shí)水原中斷應(yīng)急預(yù)案

13、透析時(shí)電源中斷應(yīng)急預(yù)案126543建立布局合理、潔污分開；區(qū)分輔助區(qū)域和工作區(qū)域，工作區(qū)域達(dá)到相應(yīng)要求；設(shè)有隔離透析治療間（區(qū)）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到要求；消毒藥械一次性醫(yī)療器械和器具的配備和使用符合國家有關(guān)規(guī)定；每次透析結(jié)束后，對(duì)透析機(jī)、透析單元地面等進(jìn)行有效消毒、清潔；透析液和透析用水按照規(guī)定進(jìn)行質(zhì)量檢測(cè)；1234563.醫(yī)院感染預(yù)防與控制定期沖洗消毒水處理系統(tǒng)并進(jìn)行水質(zhì)監(jiān)測(cè)；01對(duì)初次透析的患者進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，定期（每半年一次）復(fù)查，做到隔離專機(jī)透析；02嚴(yán)格執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》有關(guān)要求等。033.醫(yī)院感染預(yù)防與控制3.醫(yī)院感染預(yù)防與控制醫(yī)護(hù)人員在診療過程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防3.醫(yī)院感染預(yù)防與控制正確的手衛(wèi)生操作方法（每接觸一個(gè)病人應(yīng)更換一次手套，并用流動(dòng)水洗手或快速手消毒劑擦拭）血透室應(yīng)配備相應(yīng)的洗手設(shè)施完善各項(xiàng)操作流程護(hù)理陽性患者的工作人員不能同時(shí)護(hù)理陰性的患者透析機(jī)消毒：3.醫(yī)院感染預(yù)防與控制透析機(jī)外部的消毒透析機(jī)內(nèi)部的消毒3.醫(yī)院感染預(yù)防與控制醫(yī)療廢物的處理

血液透析室醫(yī)院感染預(yù)防與控制

標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）1.血透室醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

2.透析用水和透析液微生物檢測(cè)超標(biāo)管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程

3.血透室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

4.導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

5.醫(yī)務(wù)人員銳器損傷處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

6.空氣微生物學(xué)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

7.物體表面微生物檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

8.醫(yī)院感染暴發(fā)處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

9.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程10.一次性醫(yī)療用品及消毒藥械管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程11.醫(yī)療廢物處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程12.醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)暴露防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程制定并落實(shí)工作人員培訓(xùn)計(jì)劃職業(yè)安全防護(hù)健康管理工作4.人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護(hù)人員培訓(xùn)人員培訓(xùn)透析室每年制定年度工作人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期培訓(xùn)，每月考核一次。新進(jìn)入透析室護(hù)士系統(tǒng)培訓(xùn)職業(yè)安全防護(hù)透析室醫(yī)務(wù)人員定期體檢，每年檢測(cè)HBV和HCV，乙肝易感者，建議注射乙肝疫苗免疫保護(hù)為醫(yī)務(wù)人員提供必要防護(hù)用品落實(shí)《血透室工作人員職業(yè)安全管理制度》和《醫(yī)務(wù)人員銳器損傷處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》2010年血液凈化科工作人員查體情況日期姓名乙肝五項(xiàng)丙肝艾滋梅毒疫苗注射情況胡瑞霞－＋―――－－無張青云－＋―――－－無李靜－＋―――－－無李麗梅－＋―――－－無李燕燕－＋―――－－無卞魯峰－＋―――－－無陳紅－＋―――－－無劉佳慧－＋―――－－無倪佳－＋―――－－無李新建－－－－－－－張宜明－＋－－－－－無劉雷－＋－－－－－無魏明明－＋－－－－－無陳晨－＋－－－－－無定期質(zhì)量評(píng)價(jià)建立由各級(jí)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控專管員等組成質(zhì)量管理小組每月感染辦、護(hù)理部對(duì)透析室質(zhì)量檢查反饋匯總分析01及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)改進(jìn)→質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)02每月定期評(píng)估定期質(zhì)量評(píng)價(jià)查看透析室布局、分區(qū)、配液間、水處理。查看搶救物品如監(jiān)