結(jié)核病和原發(fā)性肺結(jié)核

結(jié)核病

Tuberculosis

肺結(jié)核病占各器官結(jié)核病總數(shù)的80～90％AIDS的流行，多重耐藥菌的出現(xiàn)，使結(jié)核病死灰復(fù)燃1993年WHO發(fā)布了《全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言》，結(jié)核病仍是全球感染與傳染病的第一“殺手”。概述在世界上，每年有２００百萬人死于TB每年有大約８百萬人新患結(jié)核病從2001年到2020，將有１０００萬人新感染結(jié)核菌，200萬人將患病，如果照目前的趨勢發(fā)展下去，35萬人將死于本病。-----WHO簡介Introduction01結(jié)核病發(fā)病率最高的國家是：南亞、中國、印度、非洲和拉丁美洲。02因此，1993年WTO宣布全球結(jié)核處于緊急狀態(tài)。Introduction輸入標(biāo)題中國輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題結(jié)核病的感染率是9.6%2三百三十多萬人感染了結(jié)核病六百多萬人患結(jié)核病143Introduction簡介Introduction----WHOMarch24WorldTBDay世界結(jié)核病日Intheworld結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病原發(fā)性肺結(jié)核主要發(fā)生在兒童期，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%0102定義Definition

Etiology

病因Mycobacteriumtuberculosis/結(jié)核桿菌結(jié)核菌：分枝桿菌，具抗酸性，為需氧菌，革蘭染色陽性抗酸染色為紅色---抗酸桿菌分4型：人型、牛型、鳥型、鼠型，對人類致病的主要為人型和牛型，其中人型是人類結(jié)核病的主要病原體。傳播源：常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核。傳播途徑：呼吸道：為主要傳染途徑，痰（帶菌）→呼吸道→肺部感染（原發(fā)病灶）；(主要傳播途徑為呼吸道)消化道：少數(shù)，產(chǎn)生咽部及腸道原發(fā)病灶；皮膚和胎盤：少見。流行病學(xué)TransmissionTransmission易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟(jì)落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的原因。新生兒對結(jié)核菌非常易感。兒童發(fā)病與否主要取決于：結(jié)核菌的毒力與數(shù)量機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱遺傳因素TransmissionanopenactiveTBpatient01Pathogenesis02發(fā)病機(jī)制PathogenesisAcid-Fastbacillus

↓進(jìn)入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生）

↓致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，4~8周）

↓

釋放INF-r

↓

單核細(xì)胞聚集、激活、增殖、分化

↓

吞噬和殺滅結(jié)核桿菌細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)同一細(xì)胞免疫免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)結(jié)核菌→T細(xì)胞介導(dǎo)→巨嗜細(xì)胞（效應(yīng)細(xì)胞）↓↙↘防止擴(kuò)散 細(xì)胞壞死↙↘干酪樣壞死空洞遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制Inheritancefactors

感染結(jié)核菌后

↙↓↘90%不發(fā)病5%繼發(fā) 5%原發(fā)性肺結(jié)核

↓（成人肺結(jié)核的主要類型）感染結(jié)核菌后機(jī)體狀況Diagnosis

診斷

性別Sex:女female＞男male01年齡Age:＜5歲02DiagnosisDiagnosis-----病史CaseHistory結(jié)核中毒癥狀

Toxicsymptomsoftuberculousinfection

結(jié)核接觸史

Historyofcontactwithpulmonarypatients卡介苗接種史

HistoryofBCGvaccination

既往病史

急性傳染病史

Historyofotherinfectionillness結(jié)核過敏現(xiàn)象

Diagnosis-----病史CaseHistory

結(jié)核中毒癥狀

低熱mildfever盜汗nightsweat乏力fatigue食欲減退poorappetite

消瘦weightloss輕咳Diagnosis-----病史CaseHistory結(jié)核病接觸史應(yīng)特別注意家庭病史，肯定的開放性結(jié)核病接觸史對診斷有重要意義，年齡越小，意義越大。Diagnosis-----病史CaseHistory卡介苗接種史卡痕（卡疤）CheckthescarofBCGDiagnosis-----病史CaseHistory既往病史01結(jié)核病TB02麻疹measles03水痘chickenpox04等etc.05Diagnosis---體征sign癥狀明顯而體征輕微Diagnosis---體征sign結(jié)節(jié)性紅斑一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎結(jié)核過敏現(xiàn)象皰疹性結(jié)膜炎Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗

機(jī)理：結(jié)核菌感染后4~8周→致敏淋巴細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞積聚在真皮血管周圍→分泌TH1類細(xì)胞因子IFN-→炎癥反應(yīng)→血管通透性增高→局部炎癥反應(yīng)→局部硬結(jié)試驗方法劑量：0.1ml(含5個結(jié)素單位)PPD部位:左側(cè)前臂掌側(cè)面中下1/3交界處皮內(nèi)→直徑6~10mm皮丘觀察時間：48~72小時，以72小時最準(zhǔn)測量方法：縱、橫兩者的平均值logoDiagnosis-----結(jié)核菌素試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)：硬結(jié)直徑、狀態(tài)〈5mm≥5

mm10~19mm≥20mm硬結(jié)、水皰、破潰、雙圈意義—++++++++++Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗ABC結(jié)節(jié)性紅斑一過性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎特殊情況：皰疹性結(jié)膜炎Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗臨床意義陽性反應(yīng)的意義：①接種卡介苗后；②年長兒無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應(yīng)，表示曾感染過結(jié)核桿菌；③嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動性結(jié)核可能性愈大；④強(qiáng)陽性反應(yīng)者，示體內(nèi)有活動性結(jié)核病；⑤由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時，示新近有感染。Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗

接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別：

接種卡介苗后自然感染硬結(jié)直徑多為5~9mm多為10~15mm硬結(jié)顏色淺紅深紅硬結(jié)質(zhì)地較軟、邊緣不整較硬、邊緣清楚陽性反應(yīng)持續(xù)時間較短、2~3天即消失較長，可達(dá)7~10天以上陽性反應(yīng)的變化有明顯的逐年減弱傾向，短時間內(nèi)反應(yīng)無減弱傾向，一般于3~5年內(nèi)逐漸消失可持續(xù)若干年，甚至終身Diagnosis-----結(jié)核菌素試驗未感染過結(jié)核；假陰性反應(yīng)，由于機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結(jié)核??；急性傳染病如麻疹、水痘、風(fēng)疹、百日咳等；體質(zhì)極度衰弱者如重度營養(yǎng)不良，重度脫水，重度水腫等，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療時；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷??；結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染后4~8周內(nèi)）；技術(shù)誤差或結(jié)核菌失效。陰性反應(yīng)：實驗室檢查結(jié)核桿菌檢查Diagnosis------實驗室檢查線條探針雜交試驗DNA探針酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）血沉聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷：酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)（ELIEP）Diagnosis------結(jié)核病影像學(xué)診斷計算機(jī)斷層掃描X線檢查磁共振影像Diagnosis------其他輔助檢查纖維支氣管鏡檢查01周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片02肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢03結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞。Diagnosis------Answer結(jié)核菌素接種后，多長時間觀察結(jié)果？接觸結(jié)核后，多長時間結(jié)素試驗出現(xiàn)反應(yīng)？0102原發(fā)型肺結(jié)核

PrimaryPulmonaryTuberculosisDefinition－－定義原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。原發(fā)性肺結(jié)核01↓02↙↘03原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核04↓05肺原發(fā)病灶+局部淋巴結(jié)病變+淋巴管炎06分型下葉的上部，近胸膜處。肺部原發(fā)病灶的部位：右側(cè)肺上葉底部、01滲出:炎性細(xì)胞、單核細(xì)胞、纖維蛋白增殖：結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫壞死：干酪樣改變特征性病理改變：上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)、Langerhans細(xì)胞浸潤基本病變：02病理－－Pathology病理轉(zhuǎn)歸吸收好轉(zhuǎn)：最常見原發(fā)病灶擴(kuò)大→空洞支氣管淋巴結(jié)周圍炎→淋巴結(jié)支氣管瘺支氣管內(nèi)膜TB→干酪樣肺炎壓迫支氣管淋巴結(jié)腫大－→肺不張，肺氣腫結(jié)核性胸膜炎進(jìn)展01粟粒性肺結(jié)核血行播散→全身粟粒性結(jié)核病02惡化臨床表現(xiàn)納差、疲乏、盜汗嬰幼兒：高熱2~3周，結(jié)核中毒癥狀體重不增、生長發(fā)育障礙、肝脾腫大年齡大的兒童：結(jié)核中毒癥狀，低熱、01叩診可為濁音聽診呼吸音減低聽診少許濕羅音多無明顯體征02臨床表現(xiàn)－－癥狀Signs01皮膚結(jié)節(jié)性紅斑多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎4、高過敏狀態(tài)：眼皰疹性結(jié)膜炎02壓迫支氣管分叉處：痙攣性咳嗽壓迫支氣管：喘鳴壓迫喉返神經(jīng)：聲音嘶啞壓迫靜脈：靜脈怒張。5、壓迫支氣管癥狀：臨床表現(xiàn)－－癥狀Signs病史體格檢查結(jié)核菌素試驗X線檢查：（1）、原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：分三種類型診斷－－Diagnosis原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影01支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：分三種類型02炎癥型03結(jié)節(jié)型04微小型05表現(xiàn)為：肺門影增濃診斷－－DiagnosisTuberculosisofTracheobronchialLymphonodus左側(cè)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核-腫瘤型淋巴結(jié)壓迫：管腔狹窄、粘連粘膜、充血、炎性侵潤、潰瘍、肉芽腫突入支氣管的腫物淋巴結(jié)穿孔，火山樣突起，色澤紅、干酪樣物質(zhì)排出纖維支氣管鏡檢查診斷－－DiagnosisX線檢查前：01上呼吸道感染02支氣管炎03百日咳04風(fēng)濕熱05傷寒06鑒別診斷01X線檢查后：肺炎、支氣管擴(kuò)張02胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大與縱隔良、惡性腫瘤鑒別03X線表現(xiàn)肺不張：異物吸入鑒別；鑒別診斷無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)（供參考）

①有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史；

②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效；

③結(jié)素試驗陽性：無卡介苗接種史者>10mm

有卡介苗接種史者>15mm④符合肺結(jié)核診斷的X線征象；⑤抗結(jié)核治療有效（兩個月后體重增加10%以上，

癥狀好轉(zhuǎn)）。--------具有以上兩點或兩點以上條件結(jié)素試驗≥20mm；<3歲、尤<1歲未種卡介苗結(jié)素試驗陽性；有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀；找到結(jié)核菌；胸片顯示活動性原發(fā)性肺結(jié)核改變者；血沉增快而無其他原因可解釋者；纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結(jié)核病變判斷小兒結(jié)核病具有活動性的參考指標(biāo)Treatment治療一般治療抗結(jié)核藥物治療目的：殺滅病灶中的結(jié)核菌；防止血行播散。治療原則：早期；適量；聯(lián)用；規(guī)律；全程；分段。治療3241目前常用的抗結(jié)核藥：抑菌劑：乙胺丁醇乙硫異煙胺卡那霉素對氨柳酸全效殺菌劑：異煙肼利福平半效殺菌劑：鏈霉素吡嗪酰胺治療利福噴?。≧ifapentine）：老藥的衍生物力排肺疾（Dipasic）：獨立合成的新藥新的抗結(jié)核藥藥物劑量（kg/d）給藥途徑副作用異煙肼10mg(＜300)口服或肌注靜注肝毒性、末梢神經(jīng)炎、過敏、皮疹、發(fā)熱利福平10mg(≦450)口服肝毒性、惡心、嘔吐、流感樣癥狀鏈霉素20~30mg(≦0.75)肌注Ⅷ顱神經(jīng)損害、腎毒性、過敏、皮疹、發(fā)熱吡嗪酰胺20~30mg(≦0.75)口服肝毒性、高尿酸學(xué)癥、關(guān)節(jié)痛、過敏、發(fā)熱乙胺丁醇15~25mg口服皮疹、視神經(jīng)炎乙硫異菸胺10~15mg口服胃腸道反應(yīng)、肝毒性、末梢神經(jīng)炎卡那霉素15~20mg肌注腎毒性、Ⅷ顱神經(jīng)損害對氨柳酸150~200mg口服胃腸道反應(yīng)、肝毒性、過敏、皮疹、發(fā)熱