糖尿病酮癥酸中毒課件

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)

糖尿病酮癥酸中毒：體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素反調(diào)激素增加，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂出現(xiàn)的臨床綜合癥。是內(nèi)科急癥，要求迅速合理治療。DKA是1型糖尿病突出并發(fā)癥，也多見于2型糖尿病的應(yīng)急狀態(tài)。是最常見、最重要但經(jīng)過合理治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性并發(fā)癥。DKA死亡率在胰島素問世前為60%,胰島素以后為5~15%,死亡率隨年齡而增加。男女患病比例1：12流行病學(xué)誘因感染胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量創(chuàng)傷手術(shù)胃腸功能紊亂飲食不當(dāng)嚴(yán)重的心腦血管病變?nèi)焉锖头置洳±砩?/p>

酸中毒乙酰乙酸、β羥丁酸、丙酮嚴(yán)重失水電解質(zhì)平衡紊亂攜帶氧系統(tǒng)失常周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙中樞神經(jīng)功能障礙臨床表現(xiàn)原糖尿病癥狀加重：肢軟無力、極度口渴、多飲多尿、體重下降0103020405呼吸系統(tǒng)癥狀：爛蘋果的氣味，代謝性酸中毒可引起深而快的呼吸；當(dāng)pH<7.0時(shí)則發(fā)生呼吸中樞抑制。01神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識(shí)障礙，昏迷者約10%。02尿液檢查血液檢查其他檢查（胸片、心電圖）實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖：強(qiáng)陽性。尿酮：陽性。尿液檢查血?dú)釶H<7.35、CO2結(jié)合力↓血生化鉀、鈉、氯降低，BuN、Cr上升血酮體升高血糖16.7～33.3mmol/L血液檢查

DKA分級(jí)輕度僅有酮癥，無酸中毒，即糖尿病酮癥。中度有酮癥，有輕度酸中毒，即糖尿病酮癥酸中毒。重度酸中毒伴有意識(shí)障礙，即糖尿病酮癥酸中毒昏迷。或雖無意識(shí)障礙，但co2CP<10mmol/L診斷標(biāo)準(zhǔn)早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵，臨床上對(duì)以原因不明的惡心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有爛蘋果味、血壓低而尿量多者，無論有無糖尿病史，均應(yīng)想到此癥。高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒鑒別診斷高滲性非酮癥糖尿病昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查血糖血糖＞33.3mmol/L血滲透壓＞350mmol/L血鈉＞155mmol/L血?dú)饪蔁o明顯酸中毒尿檢治療基本與DKA相同高滲性昏迷此類病人亦可有脫水、休克、昏迷等表現(xiàn)，老年人多見，但血糖常超過33.3mmol/L，血鈉超過155mmol/L，血漿滲透壓超過330mmol/L，血酮體為陰性或弱陽性。低血糖昏迷人曾有進(jìn)食過少的情況，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮陰性，血糖低，多有過量注射胰島素或過量服用降血糖藥史乳酸性酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)為:血乳酸≥5mmol/L;動(dòng)脈血pH≤7.35;陰離子間隙>18mmol/L;HCO3-<10mmol/L;CO2結(jié)合力降低;丙酮酸增高,乳酸/丙酮酸≥30：1;血酮體一般不升高。治療

治療原則01立即補(bǔ)液，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)、外液容量02立即補(bǔ)充胰島素03補(bǔ)鉀04糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)05消除誘因06治療并發(fā)癥。07補(bǔ)液01輸液是搶救DKA首要的，及其關(guān)鍵的措施，可根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量，必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。02No.1一般先輸?shù)葷B氯化鈉液，開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在2h內(nèi)輸入1000～2000ml補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。第4-6h輸入1000～2000ml。No.2低血壓或休克者可輸膠體溶液一律采用小劑量、短效胰島素治療。給藥途徑：持續(xù)靜滴血糖下降速度：每小時(shí)3.6～6.1mmol/L為宜。如開始治療后2小時(shí)血糖無肯定下降，胰島素劑量應(yīng)加倍。當(dāng)血糖降至11.1～13.9mmol/L，改輸5％葡萄糖液加入普通胰島素(按每3~4g葡萄糖加1U胰島素計(jì)算)。胰島素治療糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)PH>7.1時(shí)不宜使用碳酸氫鈉，只用生理水，以避免腦細(xì)胞酸中毒和高鈉血癥；不宜常規(guī)使用葡萄糖液，只有血糖降至之<l3.5mmol/L(250mg/dl)時(shí)，可改用5%葡萄糖液加普通胰島素；見尿補(bǔ)鉀并注意磷酸鉀的補(bǔ)充，以補(bǔ)足酮癥酸中毒時(shí)磷的缺損。040301血pH<7.0；CO2CP<10mmol/L或HCO3-<5mmol/L；糾酮治療后2小時(shí)血pH<7.1；呼吸抑制；02補(bǔ)堿指征嚴(yán)重高血鉀（>6.5mmol/L）；01對(duì)輸液無反應(yīng)的低血壓；02治療后期發(fā)生嚴(yán)重的高氯性酸中毒；03乳酸性酸中毒。04一般使用碳酸氫鈉，不用乳酸鈉。01020304補(bǔ)堿量：伴有休克時(shí)禁用乳酸鈉，因有增加乳酸性酸中毒的可能。先給碳酸氫鈉50mmol，相當(dāng)于5％NaHCO384ml，用注射用水稀釋成1.25％溶液，靜脈滴注。pH>7.2或HCO3->15mmol/L后，即可停止補(bǔ)堿

01補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)

02補(bǔ)鉀量補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)：。血鉀高于5.5mmol/L不補(bǔ)。尿量少于30ml/h不補(bǔ)；01補(bǔ)鉀量：02補(bǔ)鉀量不應(yīng)超過20mmol/L。第1日內(nèi)03可補(bǔ)氯化鉀4.5~9g。補(bǔ)鉀2~6小時(shí)后必須查血鉀。補(bǔ)鉀速度快者，必須有心電圖監(jiān)護(hù)。病情好轉(zhuǎn)，血鉀正常，已能進(jìn)食者可改為口服補(bǔ)鉀。0201心力衰竭、心律失常腎衰竭腦水腫胃腸道表現(xiàn)并發(fā)癥的防治可根據(jù)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等調(diào)整輸液量和速度，酌情應(yīng)用利尿藥和正性肌力藥。心力衰竭、心律失常01強(qiáng)調(diào)注意預(yù)防，治療過程中密切觀察尿量變化，及時(shí)處理。腎衰竭02可給予地塞米松（同時(shí)觀察血糖，必要時(shí)加大胰島素劑量）、呋塞米。在血漿滲透壓下降過程中出現(xiàn)的可給予白蛋白。慎用甘露醇。腦水腫因酸中毒引起嘔吐或伴有急性胃擴(kuò)張者，可用1.25％碳酸氫鈉溶液洗胃，清除殘留食物，預(yù)防吸人性肺炎胃腸道表現(xiàn)治愈標(biāo)準(zhǔn)：01癥狀消失，失水糾正，神志、血壓正常。02血酮正常，尿酮陰性。03碳酸氫鹽、血pH正常。04血電解質(zhì)正常。0501嚴(yán)密觀察病情02按重癥護(hù)理護(hù)理01體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般生命體征的觀察。02準(zhǔn)確記錄出入量，防止嚴(yán)重失水。03定時(shí)測定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質(zhì)平衡紊亂。04觀察血糖、尿