院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治

院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）診治原則幾個概念Hosqital-acquiredpneumonia（HAP）

又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia,NP),是指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時及以后發(fā)生的肺炎。Ventilator-associatedpneumonia(VAP)

氣管插管后48-72小時發(fā)生的肺炎病情較嚴(yán)重需接受氣管插管的HAP病人雖然不屬于VAP的范圍，但治療方案與VAP相同Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)

下列任何病人發(fā)生的肺炎：過去的90天內(nèi)因感染加重而緊急住院>2d

居住于養(yǎng)老院，或一些長期護(hù)理機(jī)構(gòu)過去的30天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口感染護(hù)理在醫(yī)院或門診進(jìn)行血液透析治療CAP定義Community-acquiredpneumina(1)

在醫(yī)院外罹患的肺炎，包括入院后48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎Community-acquiredpneumina(2)

在醫(yī)院外罹患的肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎Community-caquiredpneumina(3)

anacuteinfectionofthepuimonaryparenchymathatisassoci-atedbythepressenceofanacuteinfiltrateonachestradiograph,orausculatoryfindingsconslstentwithpneumonia,inapatientnothospitalizedorresidinginalongtermcarefacilityfor≥14daysbeforeonsetofsymptoms.院內(nèi)獲得性肺炎及機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎

具有高死亡率加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)最常見的嚴(yán)重感染包括：院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）嚴(yán)重膿毒血癥，包括由真菌導(dǎo)致的HAP和嚴(yán)重膿毒血癥都有很高的死亡率機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎作為院內(nèi)獲得性肺炎的一種特殊重癥類型，仍是重癥監(jiān)護(hù)病房的主要致死原因。126543耐藥菌感染為主條件致病菌伴基礎(chǔ)疾病較多：糖尿病、昏迷、呼吸障礙、免疫缺陷、老年等大多與醫(yī)療有關(guān)：手術(shù)、ICU、抗生素治療困難、死亡率高常見菌：葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌科細(xì)菌、假單胞菌、不動桿菌、真菌123456院內(nèi)感染特征院內(nèi)感染革蘭陰性菌分布汪復(fù)、朱德妹等，2003，3王輝、陳民鈞等，2003，3ICU院內(nèi)感染流行情況（EUROPE）17國家、447ICUs、10,038病人院內(nèi)感染率

4，501患者感染（44.8%）

▲肺炎：96（46.9%）

▲其他下呼吸道感染368（17.8%）

▲尿路感染363（17.6%）

▲血液感染247（12.0%）銅綠假單胞菌25%01肺炎克雷伯桿菌18%02不動桿菌13%03其他革蘭氏陰性菌46%04我國院內(nèi)呼吸道感染的主要革蘭氏陰性菌HAP患者的起病時間與肺炎的病原譜和耐藥性有密切關(guān)系Early-onsetHAP定義為患者入院后≥48小時并＜5天內(nèi)發(fā)生的HAP通常預(yù)后較好，感染多由非耐藥菌所引起Late-onsetHAP定義為患者入院后≥5天發(fā)生的HAP感染多由MOR病原體引起，通常具有很高的病死率和致殘率HAP：早發(fā)性/遲發(fā)性的區(qū)別CAP01Early-onsetHAP02Late-onsetHAP03Early-onsetHAP的位置HAP-流行病學(xué)第二位常見的醫(yī)院獲得性感染（僅次于尿路感染）

HAP發(fā)病率在不同國家、地區(qū)和醫(yī)院有較大的差異國外：0.5~1%，其中機(jī)械通氣患者的發(fā)病率比非機(jī)械通氣患者高出20倍國內(nèi)：1.3~3.4%

占ICU所有感染的25%

因此使用的抗菌藥物占＞50%高罹患率和病死率：歸因病死率達(dá)33~50%常為多重感染：革蘭氏陰性菌為主對抗菌藥物的耐藥使治療困難致病菌定植于上呼吸道，發(fā)生亞臨床微小吸入（subclinicalmicroaspiration）胃腸道定植菌也起一小部分作用其他可能機(jī)制：醫(yī)源性竇道，血行傳播的感染等（hematogenousspreadofinfectionfromdistantsites）發(fā)病機(jī)制主要機(jī)制Aspitration（吸入）Colonization(定植)病原學(xué)特點(diǎn)一般認(rèn)為，不同國家、不同地區(qū)、不同醫(yī)院的HAP病原譜經(jīng)常存在差異早發(fā)性HAP致病菌主要為社區(qū)獲得性病原體如肺鏈、流感嗜血桿菌、MSSA和非耐藥的革蘭氏陰性腸桿菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、肺克、沙雷氏菌和變形桿菌等）遲發(fā)性HAP的致病菌主要考慮耐藥致病菌包括革蘭氏陰性桿菌（55-85%）、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，以及革蘭染色陽性球菌（20-30%），部分為MRSA。大多數(shù)HAP，特別是VAP，常由多種致病菌引起無論早發(fā)或遲發(fā)性VAP，如合并有危險誘發(fā)因素則其病原菌分布應(yīng)同遲發(fā)HAP，同時尚要兼顧軍團(tuán)菌感染。HAP病原菌分布（304例，311株菌）早期HAPHAP天數(shù)135101520中期HAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAorMRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌晚期HAP發(fā)病時間和病原菌的關(guān)系病情嚴(yán)重度和病原菌關(guān)系我國早性HAP的病原學(xué)特點(diǎn)方法：在北京、上海和廣州6所大學(xué)教學(xué)醫(yī)院回顧性調(diào)查

2001年1月至2003年12月間有呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)致病菌陽性的HAP病例結(jié)果：早發(fā)性HAP以肺炎克雷伯桿菌最常見（18.3%），肺炎鏈球菌（2.4%）和嗜血桿菌（4.3%）占有一定比例；晚發(fā)性HAP以銅綠假單胞菌（4.2%）和MRSA（19.3%)為主HAP臨床診斷胸部X線檢查顯示新近出現(xiàn)的片狀、斑片狀浸潤影或間質(zhì)性改變肺實變體征和（或）濕羅音咳嗽、咳痰，或原有呼吸道濕羅音加重，出現(xiàn)膿性痰發(fā)熱WBC>10X109/L或<4X109/L▲以上診斷需要排除肺不張、肺水腫、心力衰竭、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等，粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可陰性缺點(diǎn)-特異性差支氣管鏡防污染毛刷標(biāo)本（＞103CFU/ml）支氣管鏡肺泡灌洗液（＞104CFU/ml）氣管內(nèi)吸引物（＞106CFU/ml）定量培養(yǎng)域值：抗菌藥物使用更恰當(dāng)和準(zhǔn)確改善生存率優(yōu)點(diǎn)HAP微生物學(xué)診斷ATS-IDSA關(guān)于HAP治療指南的重要觀點(diǎn)最新指南將重點(diǎn)放在HAP、VAP和HCAP的流行病學(xué)、病原學(xué)和可修正的危險因素上病原學(xué)回顧的重點(diǎn)放在MDR致病菌上提倡早期合理抗生素治療，避免過度使用抗生素，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和病人臨床反應(yīng)進(jìn)行降階梯治療抗生素療程限制在最短有效療程內(nèi)。優(yōu)選非創(chuàng)傷性正壓通氣（NPPV）1避免再次插管2優(yōu)選經(jīng)口插管3保持氣囊壓力＞20mmHg4經(jīng)常吸引會厭下分泌物5傾倒管路中污染的沉淀物6插管和機(jī)械通氣（一）可修正的危險因素010203不推薦常規(guī)預(yù)防調(diào)節(jié)定植半臥位（30-45°）優(yōu)選腸道內(nèi)營養(yǎng)吸入、體位以及營養(yǎng)H2拮抗劑或硫糖鋁限制輸液強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激性出血、輸血以及高血糖（一）可修正的危險因素單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀