糖尿病腎病診斷治療新進展

糖尿病腎病診斷治療

新進展云南省第二人民醫(yī)院昆明醫(yī)學院第四附屬醫(yī)院腎內科潘麗萍一、概述：糖尿病腎病又稱糖尿病性腎小球硬化癥,是糖尿病最常見最嚴重的微血管并發(fā)癥之一。目前全世界有糖尿病患者約2億,到2025年將突破3億,僅我國糖尿病患者就已達4000萬。糖尿病患者并發(fā)DN的病死率是未并發(fā)DN者的30倍。在西方國家,DN已經(jīng)成為慢性腎衰竭進行血液透析與腎移植的首因。糖尿病腎病是指糖尿病本身引起的腎臟損害，臨床上以糖尿病出現(xiàn)持續(xù)的蛋白尿為主要標志。01其病理改變以腎球系膜區(qū)無細胞性增寬或結節(jié)性病變，腎小球毛細血管基底膜增厚為主要特征。02國外對糖尿病腎病的臨床診斷定義為：糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)白蛋白尿>200ug/min或24小時300mg，若伴視網(wǎng)膜病變，臨床及實驗室檢查排除其它腎臟或尿路疾病，臨床上即可診斷糖尿病腎病。該定義對1型和2型糖尿病均適用。DN是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病致殘和致死的重要原因。二、糖尿病腎病的流行病學單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人均壽命的延長，患病率急劇增高。19791%19892.02%19963.21%20023.52%2型糖尿病患病率統(tǒng)計:單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。以每年1%的速度上升，目前全國糖尿病患者總數(shù)單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。4000萬。糖尿病腎病患者約1200萬。糖尿病腎病是糖尿病主要微血管并發(fā)癥之一，發(fā)生率在不斷升高，據(jù)文獻報道，1型糖尿病患者DN患病率為33%–40%，2型糖尿病的DN患病率為20%–25%。第一章DN與糖尿病病程關系密切1型DM中DN發(fā)生<5年，發(fā)生率很低。15—17年達高峰，20—25年DN患病率最高。達40%左右。2型DM中DN發(fā)生率約20%,嚴重性僅次于心腦血管疾病。病程<5年，其患病率為7%~10%，病程20—25年，患病率20%~35%，病程>25年，患病率57%。在歐美發(fā)達國家及地區(qū)DN已經(jīng)成為“終末期”腎?。‥SRD）的首要原因。01美國1997年新診斷的ESRD患者中44%為糖尿病腎?。ㄆ渲?0%以上為2型糖尿病）0201添加標題日本ESRD中糖尿病腎病也高達28%02添加標題香港、臺灣地區(qū)DL占ESRD的20%以上。03添加標題1997年中國DN約占ESRD的5%。04添加標題目前這個數(shù)字在繼續(xù)上升。05添加標題一些資料表明已上升至16%。06添加標題1型DM約有40%死于尿毒癥。三、病因學DN病因學相當復雜，至今尚有許多問題沒有完全明了。DN發(fā)生率與病程長短、遺傳因素、糖尿病控制水平，合并高血壓高脂血癥，吸煙情況有一定關系。遺傳因素：有遺傳傾向。Siperstein等人發(fā)現(xiàn)，夫婦均為糖尿病患者,50%的非DM子女股四頭肌毛細血管基底膜厚度增加。PARTONE代謝因素：高血糖癥是引起微血管病變的重要因素。糖尿病控制水平與毛細血管基底膜厚度、視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率以及腎臟體積相關。糖尿病鼠在血糖水平得到滿意控制后，基底膜及系膜區(qū)病理改變可以逆轉。激素作用：包括胰島素、生長激素、胰升糖激素、前列腺素、腎小球加壓素、心鈉素。血糖不變，生長激素和胰升糖素能使GRF增加。腎小球加壓素、心鈉素在糖尿病腎病動物體內均升高，用相應抗體與心鈉素結合可使GFR下降。腎臟血液動力學因素：起著重要作用，其高灌注、高濾過、高壓力直接損害腎小管和系膜細胞，造成腎小球毛細血管通透性增加和蛋白尿的發(fā)生，最終導致腎小球硬化。其它環(huán)境因素：如吸煙、高血壓、飲食、用藥等因素在糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展中取重要作用。DN是多種因素共同作用的結果。PARTONE引發(fā)糖尿病腎病的危險因素血糖控制不良01高蛋白攝入04高血壓02高血壓的家族史05糖尿病病程03血脂異常06心血管疾病的家族史07吸煙08用藥09高血壓是糖尿病腎病進展的

非常危險的因素1型糖尿病10年時高血壓發(fā)生率5%，20年30%，40年70%，而無糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓，伴白蛋白尿者，血壓均明顯高于無白蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高。2型糖尿病被診斷時即有40%伴高血壓，且有半數(shù)無白蛋白尿。高血壓常伴有肥胖，且預示將有心血管病變。糖尿病腎病發(fā)病機制確切機制至今未明，可能有相互關聯(lián)的多種因素參與。高血糖的作用：高糖本身可引起腎小球系膜細胞合成大量的細胞外基質，腎小球基底膜增厚。腎血流動力學改變：高灌注、高內壓、高濾過四、糖尿病腎病的病理改變腎臟肥大（早期腎臟體積增加20%—40%）腎小球硬化癥（基底膜增厚和系膜內玻璃樣物質增生聚集）病變包括：①彌漫性病變結節(jié)性病變滲出性病變0102期—腎小球高濾過和腎臟肥大期。腎小球濾過率(GFR)高于正常的25%～40%,腎臟體積增大約20%,此期與高血壓水平一致,沒有病理組織學損失,血糖控制后可得到部分緩解。期—正常白蛋白尿期。GFR高出正常水平,腎小球病理改變是腎小球基底膜增厚,系膜基質增多,運動后尿白蛋白排泄率(UAER)升高(大于20μg/min),休息后恢復正常(小于5μg/min)五、糖尿病腎病的臨床特征

及臨床分期糖尿病腎病的臨床分期：期—早期DN期又稱“持續(xù)微量白蛋白尿期”尿白蛋白排泄率(UAER)持續(xù)升高20～200μg/min(相當于24h尿白蛋白30～300mg),GFR開始下降到正常,出現(xiàn)腎小球結節(jié)樣病變和小動脈玻璃樣病變,患者血壓升高。期—臨床DN期。特點為持續(xù)性大量白蛋白尿(大于200μg/min),GFR持續(xù)明顯下降,病理上出現(xiàn)典型的K—W結節(jié)。期—終末期腎功能衰竭期。六、糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)DN是一個慢性過程，早期的臨床癥狀不明顯，而當臨床癥狀出現(xiàn)時，往往已不是腎病早期。1、蛋白尿：早期可為間歇性，以后則變?yōu)槌掷m(xù)性。多數(shù)患者在出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后10年左右進入腎功能不全期。2、高血壓：高血壓發(fā)生率明顯升高，疾病晚期腎病患者多有持續(xù)性高血壓，而高血壓與糖尿病腎病又?；橐蚬?，加速病情的發(fā)展。PART13、腎功能不全大部分西方國家糖尿病已成為終末期腎病的主要原因，美國占42.8%，德國占36.1%，日本占28%，中國占15%。4、腎病綜合征約有10%的糖尿病腎病患者臨床上表現(xiàn)為腎病綜合征，此類患者預后不佳，將在短期內進入腎功不全期，2年生存率在50%左右。5、其他臨床表現(xiàn)：糖尿病性視網(wǎng)膜病變。大血管病變。神經(jīng)病變。貧血。腎糖閾下降：尿糖常減少，而且血糖波動大，易發(fā)生低血糖。七、糖尿病腎病的防治及治療防治目標：防止DN的發(fā)生和發(fā)展。糖尿病腎病的預防；糖尿病腎病的早期治療，逆轉微量白蛋白尿；預防和延緩腎功能不全的進展。微量白蛋白尿是臨床DN的一個很好的預測指標。但對糖尿病伴微量白蛋白尿的患者是否即可診斷為糖尿病腎病目前存在分歧。早期的回顧性研究顯示1型DM伴有微量白蛋白尿的患者在10年內進展到臨床糖尿病腎病，約30%尿微量白蛋白轉為正常。其余維持微量白蛋白尿狀態(tài)。對于2型DM，由于體內高血壓等其它可引起微量白蛋白尿的因素，其對DM的預測價值較1型糖尿病低。有人對53例有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者進行腎穿，發(fā)現(xiàn)僅有26%的患者有典型的DN病理表現(xiàn)。糖尿病腎病的治療治療目的：延緩起發(fā)展，降低死亡率血糖控制血壓控制蛋白尿控制血脂控制減輕微血管病變飲食治療透析治療腎臟移植血糖控制高血糖是糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的基本因素。應予嚴格控制，使血糖穩(wěn)定在良好水平，HbAlc宜控制在7.0%以下輕度腎功能不全時，可考慮使用不經(jīng)腎臟排泄的快速胰島素促分泌劑（如瑞格列奈）有腎功能不全的患者，盡早使用胰島素如有困難而且GFR尚高于30ml/min者，也可使用糖適平強化組與常規(guī)組相比病變進展危險度添加標題微量白蛋白尿（>400mg/day）下降60%添加標題糖尿病視網(wǎng)膜病變下降70.3%添加標題臨床蛋白尿（>300mg/day）下降54%添加標題激光治療下降56%添加標題糖尿病神經(jīng)病變下降64%添加標題胰島素強化治療能有效地延緩1DM微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生和進展。相關研究結果提示：章節(jié)一UKPDS結果：控制血糖強化治療組：添加標題總的糖尿病相關終點↓12%添加標題心肌梗塞↓16%添加標題微血管病變終點↓25%添加標題白內障摘除↓24%添加標題視網(wǎng)膜病變進展↓21%添加標題微量白蛋白尿↓33%添加標題UKPDS強化組與常規(guī)組比較微血管病變↓25%激光治療↓29%微量白蛋白尿↓24%(at9year)↓33%(at12year)↓30%(at15year)血清肌肝增加1倍↓60%(at9year)↓74%(at12year)糖尿病腎病患者血壓控制標準為：125/75mmHg以下。ACEI/ARB：除了降低血壓，還有特殊的腎臟保護作用，現(xiàn)為治療藥物的首選。Ca通道阻滯劑：小劑量能降低而不影響胰島素分泌和糖代謝其它糖尿病患者高血壓的發(fā)生率明顯高于非糖尿病人群，而高血壓又是加重糖尿病腎病進展的一個非常重要的因素。許多臨床研究顯示，糖尿病腎病患者血壓控制越低，GFR的下降速度越慢，因而對糖尿病高血壓的控制目標要比非糖尿病的高血壓患者低血壓控制目標應在120/80mmg但老年患者有心血管病變及血液粘粘稠度增加等因素可適當放寬。01目前臨床上將患者血壓維持在略底于140/90mmHg的水平以防止心?；蚰X梗的危險02ACEI或ARB為首選藥物添加標題在相同降壓效果情況下，ACEI具有更大的腎保護作用添加標題腎內RAS系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)添加標題ACE基因D/D型者伴ACE活性明顯增高添加標題糾正“三高”狀態(tài)添加標題組織系膜細胞對大分子物質的吞噬添加標題減少蛋白尿添加標題減少細胞外基質形成，促進其分解添加標題改善腎小管間質病變理由是：應用ACEI中的幾個問題在糖尿病無高血壓無腎病者亦可考慮使用（HOPEstudyNEJM2000，342：145）ACEI用于保護腎臟的計量（舉例）雷米普利3mg/d依那普利5mg/d苯那普利10mg/d卡托普利75mg/d應用ACEI1-2W后測Scr及鉀Scr不變Scr↑＜30%Scr↑＞50%降壓至血壓達到目標值血壓達到目標值血壓未達目標值排除低灌注狀態(tài)容量不足深動脈狹窄NSAID嚴重左心衰竭定期檢查Scr↑＞30%ACEI減半加其他降壓藥加用其他降壓藥直至血壓達到目標值Scr↑仍＞30%停用ACEI定期測Scr及鉀鈣離子拮抗劑應用說明非雙氫吡啶類可降低蛋白尿，與ACEI合用在保護2型糖尿病腎功能上可能有協(xié)同作用01短效雙氫吡啶類-硝苯地平不宜單用，可能會加重蛋白尿且對心血管事件有負面影響02長效雙氫吡啶類與ACEI相比，后者使心血管事件發(fā)生率明顯降低03利尿劑的使用01在限鈉水分后仍有持續(xù)性水腫或高血壓較頑固者的患者應適當使用利尿劑目前臨床多用呋噻米（），其療效肯定而且不良反應減少，從小劑量開始，逐漸加量。利尿劑，特別是噻嗪類利尿劑，可加重糖尿病患者的糖代謝，脂代謝紊亂。0203β受體阻滯劑β受體阻滯劑加利尿劑使心血管事件發(fā)生率降低。長效β受體阻滯劑atenolol在降壓，防止微血管合并癥和心血管疾病上與ACEI相同。降壓達標治療建議措施血壓超過目標15/10mmHgScr＜1.8mg/dl血壓超過目標15/10mmHgScr≥1.8mg/dlACEI/噻嗪類利尿劑ACEI+拌利尿劑仍未達標（130/80mmHg）+長效CCB（中小劑量）仍未達標（130/80mmHg）仍未達標（130/80mmHg）+加用長效α-βlocker或轉至高血壓?？漆t(yī)師AmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61基礎脈率≥84次/分+小劑量β阻滯劑+α/β受體阻滯劑基礎脈率＜84次/分+其它CCB類藥物或2型糖尿病患者血脂異常主要包括：高甘油三脂血癥低高密度脂蛋白膽固醇血癥小而密的低密度脂蛋白膽固醇增加血脂異常的治療（1）血脂異常的治療（2）他汀類藥物（3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑）SSSS結論：辛伐他汀使糖尿病患者總死亡率降低43%，非糖尿病患者29%，使糖尿病心梗危險性降低55%，非糖尿病患者32%HPS4000例患者研究結論：辛伐他汀使冠脈綜合癥、中風、血管再造的危險性降低25%1減輕血管病變的措施：研究提示：應用抗血小板藥，活血化淤，阿司匹林或雙嘧達莫能延緩部分糖尿病腎病的進展，具有減輕蛋白癥，保護腎功能的作用。改善生活方式如：糾正肥胖、戒煙、糾正高尿酸血癥等，均有一定益處。ONE終末期糖尿病腎病的替代治療透析：分長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。時機的選擇宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率為15-20ml/min時開始透析血液透析的1年存活率已從15年前的22%上升到目前的80%以上，5年存活率