心絞痛急診處理

心絞痛、心肌梗死和

心源性休克的急診處理急性冠脈綜合征無(wú)ST段抬高有ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非Q波梗死 Q波梗死

無(wú)ST段抬高的心梗急性冠脈綜合征的定義和分類在已有斑塊的基礎(chǔ)上形成非閉塞性血栓管腔進(jìn)行性、機(jī)械性阻塞?？赡嫘宰枞ü诿}痙攣）炎癥和/或感染繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛(發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、甲亢；低血壓；貧血、低氧血癥)。有些患者同時(shí)有兩種以上原因存在。UA/NSTEMI的病因靜息時(shí)心絞痛* 靜息時(shí)發(fā)生的心絞痛，常持續(xù)20分鐘以上 新發(fā)生的心絞痛 新發(fā)生的心絞痛，至少CCS三級(jí)增劇型心絞痛 既往已有的心絞痛發(fā)作頻度增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，或閾值降低。(即增加至少CCS一級(jí)至至少達(dá)到CCS三級(jí)以上) 變異性心絞痛也是UA的一種UA的三種主要表現(xiàn)加拿大心臟協(xié)會(huì)(CCS)的心絞痛分級(jí)I級(jí)

日常體力活動(dòng)(步行、上樓)不引起心絞痛，心絞痛可由工作或娛樂(lè)活動(dòng)時(shí)加重、快速或持續(xù)用力而產(chǎn)生。 II級(jí)

日?；顒?dòng)輕度受限。即，快步行走或上樓時(shí)、上坡時(shí)、餐后行走或上樓時(shí)、遇冷、迎風(fēng)或情緒激動(dòng)時(shí)、或僅于睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生心絞痛。心絞痛發(fā)作于平地步行至少二個(gè)街區(qū)或一段樓梯以上(正常速度、正常環(huán)境)時(shí)。III級(jí)

日常體力活動(dòng)明顯受限，即，心絞痛發(fā)作于平地步行1-2個(gè)街區(qū)或一段樓梯(正常速度、正常環(huán)境)時(shí)。IV級(jí)進(jìn)行任何體力活動(dòng)時(shí)均有胸部不適，靜息時(shí)也可有心絞痛癥狀。 無(wú)ST段抬高的心?；颊叱Ｓ徐o息時(shí)心絞痛NSTEMI臨床表現(xiàn)與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。UA可發(fā)展為NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。030102NSTEMI的臨床表現(xiàn)01體征：大部分UA/NSTEMI可無(wú)明顯體征02心電圖表現(xiàn)：ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)，心電圖正常并不能排除ACS的可能性。03兩者鑒別除了心電圖外，還要根據(jù)胸痛癥狀以及是否檢測(cè)到血中心肌損傷標(biāo)記物。04ST-T異常還可以由其他原因引起UA/NSTEMIUA/NSTEMI：急癥室分流胸痛或嚴(yán)重的上腹疼痛，具有心肌缺血或心肌梗死的典型特征：胸骨下壓壓榨性胸痛壓迫感，緊縮感，負(fù)重感，痙攣感，疼痛感無(wú)法解釋的消化不良、噯氣、上腹痛放射至頸部、下頜、肩部、背部或上臂伴有呼吸困難、惡心和/或嘔吐、厭食IFTHESESYMPTOMSAREPRESENT,OBTAINSTATECG01胸膜性疼痛(即呼吸運(yùn)動(dòng)或咳嗽引起的銳痛或刀割樣疼痛)02不適部位主要在中下腹03疼痛范圍局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖區(qū)者非心肌缺血特征010203胸壁或手臂運(yùn)動(dòng)或觸診時(shí)可重現(xiàn)疼痛疼痛持續(xù)時(shí)間很短，持續(xù)數(shù)秒或不到疼痛放射至下肢非心肌缺血特征(續(xù))心肌損傷標(biāo)記物優(yōu)點(diǎn)CK-MB

快速，價(jià)格合理,準(zhǔn)確能發(fā)現(xiàn)早期再梗死01肌紅蛋白

高敏感性可用于檢出早期心梗對(duì)排除心梗十分有用01肌鈣蛋白

有力的患者危險(xiǎn)分層指標(biāo)敏感性和特異性高于CK-MB可檢出發(fā)病2周以內(nèi)的近期心梗01心肌損傷標(biāo)記物缺點(diǎn)CK-MB在骨骼肌病變或損傷時(shí)缺乏特異性心梗癥狀出現(xiàn)后早期(<6h)或晚期(>36h)，以及小面積心梗不敏感。肌紅蛋白

在骨骼肌損傷或病變時(shí)特異性很低迅速回復(fù)正常。肌鈣蛋白

對(duì)早期心梗(出現(xiàn)癥狀后不到6小時(shí))的診斷敏感性低,陰性者需于發(fā)病后8-12h復(fù)查。檢出后期發(fā)生的小片再梗死的能力有限。010302肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對(duì)于預(yù)后的評(píng)估比其他方法價(jià)值大。CK-MB特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標(biāo)記物。CK-MB正常不能除外微灶心肌損害，也不能除外肌鈣蛋白檢測(cè)到的心肌梗死不良后果的危險(xiǎn)性。肌紅蛋白缺乏心臟特異性，不能作為單獨(dú)使用的心肌損傷標(biāo)記物，但有助于心肌梗死的早期診斷幾種心肌損傷標(biāo)記物的比較在作出UA/NSTEMI診斷時(shí)，還是應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床癥狀、體征以及心電圖變化、心肌損傷標(biāo)記物一并考慮。靜息胸痛大于20min，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，應(yīng)立即送往急診科(證據(jù)水平c)。A胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見(jiàn)和心肌損傷標(biāo)記物(證據(jù)水平B)。B進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻(10min內(nèi))做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化(證據(jù)水平C)。C所有ACS患者，均應(yīng)測(cè)定心肌損傷標(biāo)記物。胸痛發(fā)作6h內(nèi)心肌損傷標(biāo)記物陰性，應(yīng)當(dāng)在8--12h內(nèi)重復(fù)測(cè)定(證據(jù)水平c)DI類UA/NSTEMI診斷和危險(xiǎn)分層的建議癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應(yīng)考慮測(cè)定心臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅蛋白(證據(jù)水平c)。IIb類測(cè)定c反應(yīng)蛋白(CRP)和其他炎性標(biāo)記物(證據(jù)水平B)。IIa類UA/NSTEMI診斷和危險(xiǎn)分層的建議UA患者短期內(nèi)死亡或非致死性心梗的危險(xiǎn)(高危)缺血癥狀在既往48小時(shí)內(nèi)加重。

休息時(shí)胸痛持續(xù)20分鐘以上(就診時(shí)仍持續(xù))。肺水腫(極可能與心肌缺血有關(guān))。新出現(xiàn)或加重的二尖瓣返流雜音。第三心音，新出現(xiàn)(加重)的羅音。低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，心動(dòng)過(guò)速。年齡超過(guò)75歲。

休息時(shí)心絞痛伴有暫時(shí)性ST段偏移(0.05mV)。新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯。持續(xù)性室速。明顯增高(如，Tnl或TnT>0.1ng/ml)。病史胸痛特點(diǎn)體格檢查

心電圖

心臟標(biāo)記物UA患者短期內(nèi)死亡或非致死性心梗的危險(xiǎn)(中危)既往有心梗史、周圍血管或腦血管病史，或CABG史；既往服用阿斯匹林休息時(shí)胸痛持續(xù)20分鐘以上，現(xiàn)已緩解，冠心病可能為中度至高度。靜息時(shí)心絞痛(持續(xù)時(shí)間不到20分鐘，或可于休息時(shí)或舌下含服硝酸甘油后緩解)年齡70歲以上T波倒置超過(guò)0.2mV病理性Q波

稍有增高(如，TnT>0.01但<0.1ng/mL病史胸痛特點(diǎn)臨床發(fā)現(xiàn)心電圖

心臟標(biāo)記物心電圖1心臟標(biāo)記物2既往二周內(nèi)新出現(xiàn)的CCSIII或IV級(jí)心絞痛，3冠心病可能性為中至高度。4胸痛發(fā)作時(shí)心電圖正常或無(wú)變化。5正常6胸痛特點(diǎn)UA患者短期內(nèi)死亡或非致死性心梗的危險(xiǎn)(低危)UA/NSTEMI：急癥室處理門診隨訪無(wú)胸痛再發(fā);復(fù)查結(jié)果陰性非診斷性心電圖正常心臟血清標(biāo)記物觀察4-8小時(shí)后復(fù)查:心電圖,心臟標(biāo)記物陰性:非缺血性胸痛;低危UA/NSTEMI有無(wú)ST和/或T波改變持續(xù)胸痛+心臟標(biāo)記物血流動(dòng)力學(xué)異常復(fù)發(fā)性缺血性胸痛或+復(fù)查結(jié)果符合UA/NSTEMI肯定UA/NSTEMI的診斷入院+肯定UA/NSTEMI的診斷作再灌注治療的評(píng)價(jià)ST段?

出院前或門診作應(yīng)激試驗(yàn)誘發(fā)心肌缺血1臥床休息1--3d，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)2低?；颊呖闪粼河^察24--48h后出院3中?；蚋呶；颊?，特別是cTnT或cTnI升高者，內(nèi)科治療也應(yīng)強(qiáng)化：抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療。UA/NSTEMI一般治療04030102靜息時(shí)仍有持續(xù)胸痛者應(yīng)臥床休息，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意心肌缺血和心律失常。給予硝酸甘油舌下含服或噴霧吸入后，以靜脈給藥。對(duì)伴有低氧血癥、紫紺或呼吸困難者，給吸氧;通過(guò)手指脈搏血氧測(cè)定裝置或動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定確認(rèn)SaO2>90%.如給予硝酸甘油后癥狀不能迅速緩解，或存在急性肺充血和/或極度煩躁時(shí)，可給予嗎啡靜脈注射。I類抗心肌缺血治療如胸痛持續(xù)，并且沒(méi)有禁忌證，口服β受體阻滯劑，必要時(shí)靜脈注射01對(duì)胸痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，而-阻滯劑又禁忌者，在沒(méi)有嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌時(shí)，可選一種非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)02血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者03I類抗心肌缺血治療(續(xù))在充分應(yīng)用阻滯劑和硝酸酯的基礎(chǔ)上，如無(wú)禁忌證存在，給予口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑治療反復(fù)發(fā)作的心肌缺血。(C)所有的急性冠脈綜合征后病人都需給予ACEI。(B)對(duì)加強(qiáng)的內(nèi)科治療無(wú)效的持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重心肌缺血，或冠脈造影前后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可予主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵反搏支持。(C)IIa類非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代β受體阻滯劑(B)二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與β受體阻滯劑合用。(B)IIb類抗心肌缺血治療mg-1.5mg,維持1-7分鐘01噴霧吸入0.4mg,維持1-7分鐘02mg/h,q.12h,維持8-12小時(shí)03二硝酸異山梨酯口服5-80mg,每天2-3次，維持最多8小時(shí)04單硝酸異山梨酯口服20mg,每天2次，維持12-24小時(shí)05口服緩釋片60-240mg,每天一次，維持24小時(shí)06硝酸甘油和硝酸酯β受體阻滯劑選擇性部分?jǐn)M交感活性心絞痛時(shí)常用劑量普萘洛爾無(wú)無(wú)20-80mg,每天二次美托洛爾β１無(wú)50-200mg,每天二次阿替洛爾β１無(wú)50-200mg/天倍他洛爾β１無(wú)10-20mg/天比索洛爾β１無(wú)10mg/天艾司洛爾β１無(wú)50-300μg/kg/分鐘拉貝洛爾無(wú)有200-600mg,每天二次硝苯地平普通片30-90mg/天，口服緩釋片30-180mg,口服氨氯地平5-10mg,每天一次非洛地平尼卡地平尼索地平尼群地平非二氫吡啶類地爾硫卓維拉帕米吡咯地爾二氫吡啶類鈣拮抗劑出現(xiàn)癥狀后盡早給予阿斯匹林，以后長(zhǎng)期維持。(A)對(duì)過(guò)敏或胃腸道反應(yīng)而不能服用阿斯匹林者，給予氯吡格雷。(A)在不準(zhǔn)備行早期PCI的住院患者，入院時(shí)除了使用阿司匹林外，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷9-12個(gè)月(B)。準(zhǔn)備行PCI的住院患者，置入裸金屬支架者，除阿司匹林外還應(yīng)該使用氯吡格雷1個(gè)月以上，置入藥物支架者除使用阿司匹林外應(yīng)該使用氯吡格雷12個(gè)月(c)I類抗血小板與抗凝治療準(zhǔn)備行擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)，并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允許，應(yīng)當(dāng)停藥5-7d(B)。除了使用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)。準(zhǔn)備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可以使用血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受體拮抗劑。也可以在開(kāi)始PCI前使用(GP)Iib/IIIa受體拮抗劑(A)抗血小板與抗凝治療（續(xù)）持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或者不準(zhǔn)備行有創(chuàng)治療，但有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和TMWH或普通肝素外，并使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班(A)。01不準(zhǔn)備在24h內(nèi)行CABG的患者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物(A)。02己經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且準(zhǔn)備行PCI的患者，使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。也可以只是在PCI前使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑(B)03IIa類抗血小板與抗凝治療（續(xù)）抗血小板治療I類肯定ACS，有持續(xù)缺血或其它高危特征，或計(jì)劃作介入治療可能ACS肯定ACS阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林++低分子肝素(皮下)肝素(靜脈)或肝素(靜脈)靜脈給予血小板GPIIb/IIIa抑制劑+不主張?jiān)赨A/NSTEMl時(shí)使用溶栓療法在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件，這可能和他汀類藥物抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。因此ACS患者應(yīng)在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。壹貳他汀類藥物在ACS中的應(yīng)用01盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血；02cTnT或cTnI明顯升高；03新出現(xiàn)的ST段下移；04復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心力衰竭癥狀、肺水腫、肺部啰音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全；05血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有創(chuàng)治療(A)：有關(guān)早期保守治療與早期有創(chuàng)治療的建議ＳＴＥＭＩ急診處理No.1確定病人是否有心肌缺血的發(fā)作史。No.2有關(guān)病人主訴的評(píng)估應(yīng)著重于胸部不適、相關(guān)癥狀、與性別和年齡相關(guān)的病情差異、高血壓、糖尿病、主動(dòng)脈夾層破裂可能性、出血危險(xiǎn)和臨床腦血管病。（Ｃ）病史對(duì)病人的最初評(píng)估應(yīng)該進(jìn)行體檢，以幫助診斷和評(píng)估是否存在ＳＴＥＭＩ并發(fā)癥及其范圍和部位。（Ｃ）在進(jìn)行纖溶治療之前應(yīng)對(duì)ＳＴＥＭＩ病人進(jìn)行簡(jiǎn)單和有重點(diǎn)的部分神經(jīng)系統(tǒng)檢查，查找既往卒中或認(rèn)知功能缺陷的證據(jù)。（Ｃ）體檢對(duì)病人的最初評(píng)估對(duì)于所有出現(xiàn)胸部不適（或相當(dāng)于心絞痛）或提示ＳＴＥＭＩ的其他癥狀的病人，必須在到達(dá)急診室后１０分鐘內(nèi)行１２導(dǎo)ＥＣＧ檢查，并給有經(jīng)驗(yàn)的急診科醫(yī)師判讀。（Ｃ）01在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，應(yīng)該采用右側(cè)ＥＣＧ導(dǎo)聯(lián)來(lái)篩查提示右室心肌梗死的ＳＴ段抬高。（Ｂ）03如果最初ＥＣＧ不診斷ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有癥狀，并且臨床高度懷疑ＳＴＥＭＩ，則要每隔５～１０分鐘連續(xù)進(jìn)行ＥＣＧ檢查或連續(xù)１２導(dǎo)ＳＴ段監(jiān)測(cè)，以檢出可能發(fā)生的ＳＴ段抬高。（Ｃ）02心電圖對(duì)病人的最初評(píng)估01實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該作為ＳＴＥＭＩ病人處理的一部分而進(jìn)行，但不能延誤再灌注治療的實(shí)施。（Ｃ）02對(duì)于ＳＴ段抬高的病人，ＳＴＥＭＩ的診斷已經(jīng)很肯定，不能因等待心肌生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果而延誤再灌注治療的開(kāi)始。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)病人的最初評(píng)估應(yīng)該對(duì)ＳＴＥＭＩ病人進(jìn)行便攜式胸部Ｘ線檢查，但該檢查不能延誤再灌注治療的實(shí)施（除非懷疑可能有禁忌證，如主動(dòng)脈夾層破裂）。（Ｃ）01在最初不能明確排除主動(dòng)脈夾層破裂的病人中，應(yīng)該采用成像檢查如高質(zhì)量便攜式胸部Ｘ線檢查、經(jīng)胸和／或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查和造影劑增強(qiáng)胸部計(jì)算機(jī)化體層攝影檢查或磁共振檢查來(lái)鑒別ＳＴＥＭＩ與主動(dòng)脈夾層破裂。（Ｂ）02成像檢查對(duì)病人的最初評(píng)估對(duì)于動(dòng)脈血氧飽和度低下（ＳａＯ２＜９０％）的病人，必須給予吸氧治療。（Ｂ）01對(duì)于所有無(wú)并發(fā)癥的ＳＴＥＭＩ病人，在最初６小時(shí)內(nèi)都可以給予吸氧治療。（Ｃ）02氧療治療治療硝酸甘油

１．當(dāng)前有缺血性不適癥狀的病人應(yīng)該每５分鐘１次舌下含服硝酸甘油（０．４ｍｇ）治療，總量可達(dá)３次，此后應(yīng)該評(píng)估病人是否需要靜脈滴注硝酸甘油治療。（Ｃ）

２．可采用靜脈滴注硝酸甘油來(lái)緩解當(dāng)前的缺血性不適癥狀、控制高血壓或治療肺充血。（Ｃ）

Ⅲ類

收縮壓低于９０ｍｍＨｇ或較基線下降≥３０ｍｍＨｇ、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50次／分）、心動(dòng)過(guò)速（＞100次／分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯。（Ｃ）

治療鎮(zhèn)痛劑

硫酸嗎啡（靜脈注射２～４ｍｇ，每５～１５分鐘遞增２～８ｍｇ）是治療ＳＴＥＭＩ相關(guān)疼痛的首選藥物。（Ｃ）治療阿司匹林

在出現(xiàn)ＳＴＥＭＩ之前沒(méi)有服用過(guò)阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿司匹林。首次劑量應(yīng)為１６２ｍｇ（Ａ）至３２５ｍｇ（Ｃ）。01對(duì)于沒(méi)有禁忌證的病人，無(wú)論是否同時(shí)行纖溶治療或直接ＰＣＩ，都要立即給予口服β受體阻滯劑治療。（Ａ）02對(duì)于沒(méi)有禁忌證的ＳＴＥＭＩ病人，尤其是有心動(dòng)過(guò)速或高血壓的病人，可以迅速給予靜脈注射β受體阻滯劑治療。（Ｂ）β受體阻滯劑治療所有ＳＴＥＭＩ病人都要迅速評(píng)估是否可以進(jìn)行再灌注治療，并且在接診后迅速實(shí)施再灌注治療方案。（Ａ）從病人到醫(yī)院至血管穿刺給藥（纖溶治療）的間隔時(shí)間必須在３０分鐘內(nèi)，從病人到醫(yī)院至進(jìn)行氣囊擴(kuò)張治療（ＰＣＩ）的間隔時(shí)間必須在９０分鐘內(nèi)。再灌注再灌注方法的選擇癥狀出現(xiàn)后的持續(xù)時(shí)間ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)出血危險(xiǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)到經(jīng)驗(yàn)豐富ＰＣＩ實(shí)驗(yàn)室所需時(shí)間如果開(kāi)始ＰＣＩ治療的時(shí)間要比開(kāi)始藥物纖溶的時(shí)間延遲60分鐘以上，那么ＰＣＩ治療可能并不能降低死亡率如果在發(fā)病后３小時(shí)內(nèi)就診，并且能及時(shí)行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可

下列情況通常首選有創(chuàng)性治療：

有經(jīng)驗(yàn)豐富的ＰＣＩ室及手術(shù)隊(duì)伍

ＳＴＥＭＩ所致高危因素心源性休克,Ｋｉｌｌｉｐ分類≥３＃纖溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險(xiǎn)增加就診晚出現(xiàn)癥狀時(shí)間超過(guò)３小時(shí)ＳＴＥＭＩ的診斷可疑下列情況通常首選纖溶治療：01早期就診（出現(xiàn)癥狀≤３小時(shí),不能及時(shí)行有創(chuàng)性治療)02不選擇有創(chuàng)性治療03導(dǎo)管室被占／沒(méi)有導(dǎo)管室04不能到達(dá)有經(jīng)驗(yàn)的ＰＣＩ室05不能及時(shí)行有創(chuàng)性治療06轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)07類在無(wú)禁忌證的情況下，對(duì)癥狀發(fā)生時(shí)間小于１２小時(shí)并且至少２個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少２個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ＳＴ段抬高超過(guò)０．１ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該給予纖溶治療。（Ａ）在無(wú)禁忌證的情況下，對(duì)癥狀發(fā)生時(shí)間小于１２小時(shí)并且新出現(xiàn)或推測(cè)新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的ＳＴＥＭＩ病人，應(yīng)該給予纖溶治療。（Ａ）纖溶治療的適應(yīng)證壹１在無(wú)禁忌證的情況下，對(duì)癥狀發(fā)生時(shí)間小于１２小時(shí)并且１２導(dǎo)ＥＣＧ結(jié)果符合真后壁心肌梗死的STEMI病人，可以給予纖溶治療.(Ｃ）貳２在無(wú)禁忌證的情況下，對(duì)持續(xù)有缺血性癥狀而ＳＴＥＭＩ癥狀開(kāi)始時(shí)間在１２～２４小時(shí)內(nèi)，并且至少２個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少２個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ＳＴ段抬高超過(guò)０.1ｍＶ的ＳＴＥＭＩ病人，可以給予纖溶治療。（Ａ）ａ類纖溶治療的適應(yīng)證任何既往顱內(nèi)出血01已知結(jié)構(gòu)性腦血管病變（如動(dòng)靜脈畸形）02已知顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）03３個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（除非為３個(gè)小時(shí)內(nèi)的急性缺血性卒中）04可疑主動(dòng)脈夾層破裂05活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（排除月經(jīng)）06３個(gè)月內(nèi)明顯閉合性頭面部創(chuàng)傷07絕對(duì)禁忌證STEMI纖溶治療的禁忌證STEMI纖溶治療的禁忌證相對(duì)禁忌證●長(zhǎng)期控制不良的嚴(yán)重高血壓史

●就診時(shí)有嚴(yán)重的未控制的高血壓（＞180/110ｍｍＨｇ）

●３個(gè)月以前的缺血性卒中史、癡呆癥或已知有禁忌證中未包括的顱內(nèi)病變

●創(chuàng)傷性或長(zhǎng)時(shí)間（＞10分鐘）心肺復(fù)蘇或大手術(shù)（＜３周）

●最近（２～４周）內(nèi)臟出血

●不能壓迫的血管穿刺

●鏈激酶／阿尼普酶：對(duì)這些藥物的既往暴露史（５天前）或既往過(guò)敏史

●妊娠

●活動(dòng)性消化性潰瘍

●當(dāng)前使用抗凝