急性心肌梗死的護(hù)理

急性心肌梗死的護(hù)理江西省胸科醫(yī)院心內(nèi)科劉吉華急性心肌梗死的定義是心肌的缺血性壞死，指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死促使粥樣斑塊破潰出血及血栓形成的誘因01休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，使心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減；重體力活動(dòng)、飽餐特別是進(jìn)食多量高脂飲食后，情緒過(guò)分激動(dòng)或血壓劇升，心肌需氧量猛增，冠狀動(dòng)脈供血明顯不足02急性心肌梗死的先兆50-81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，服用硝酸甘油不能緩解急性心肌梗死的癥狀最突出并最早出現(xiàn)的癥狀是胸痛，其性質(zhì)與部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及頻死感，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和服用硝酸甘油不能緩解，部分病人疼痛可向上腹部放射而被誤診為急腹癥或因疼痛向下頜、頸部、背部放射而被誤診為其他疾病全身癥狀一般在疼痛發(fā)生后24-48小時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和血沉增快等。體溫很少超過(guò)39℃胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛、腸脹氣，重者可發(fā)生呃逆。主要與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。心律失常大多數(shù)病人都有心律失常，多發(fā)生在起病1-2天，24小時(shí)內(nèi)多見，以室性心律失常多見，尤其是室性期前收縮，如頻發(fā)、多源、成對(duì)出現(xiàn)、短陣室速或呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮是心室顫動(dòng)的先兆，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前的主要死因。前臂心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下臂心肌梗死則易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。低血壓、休克血壓下降很常見，但未必是休克，休克表現(xiàn)為：煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟?，一般在起病后?shù)小時(shí)至1周內(nèi)，主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。心力衰竭主要為急性左心衰，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞：見于起病后1-2周，如為左心室附壁血栓脫落所致，則引起腦、腎、脾或四肢等動(dòng)脈栓塞；如為下肢靜脈血栓脫落所致，則產(chǎn)生肺栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合征心電圖：特征性改變：ST段抬高性：呈弓背向上型，寬而深的Q波，T波倒置；R波增高，ST段壓低和T波直立并增高非ST段抬高性：無(wú)病理性Q波，普遍ST段壓低，也有ST段無(wú)變化，但又T波倒置。實(shí)驗(yàn)室檢查變異型心絞痛：ST段上抬慢性冠脈供血不足：ST段壓低ST段壓低的類型可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)判斷1V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)提示前壁心肌梗死2V3-V5導(dǎo)聯(lián)提示局限前壁心肌梗死3V1-V5導(dǎo)聯(lián)提示廣泛前壁心肌梗死4、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)提示下壁心肌梗死5、aVL導(dǎo)聯(lián)提示高側(cè)壁心肌梗死6V7-V8導(dǎo)聯(lián)提示正后壁心肌梗死7、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)伴右胸導(dǎo)（尤其是V4R)提示下壁心肌梗死并發(fā)右室梗死8定位診斷血液的檢查起病24小時(shí)-48小時(shí)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高可持續(xù)1-3周天門冬酸氨基酸轉(zhuǎn)移酶（AST）在起病6-10小時(shí)后升高，24小時(shí)達(dá)高峰，3-6天降至正常。04肌酸激酶同工酶（CK-MB)在起病后4小時(shí)內(nèi)升高，16-24小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，3-4天降至正常。05心肌肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)在起病3-4小時(shí)后升高，cTnI于11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天降至正常cTnT于24-48小時(shí)達(dá)高峰，10-14天降至正常。01肌酸激酶（CK)在起病6小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，3-4天降至正常。03肌紅蛋白在起病2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，24-48小時(shí)降至正常。02心肌壞死標(biāo)記物的檢查對(duì)心肌壞死標(biāo)記物的測(cè)定應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，如肌紅蛋白雖出現(xiàn)最早，但骨骼肌損傷可影響其特異性，就算早期檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，也應(yīng)再測(cè)定其它心肌壞死特異性標(biāo)記物予以證實(shí)。cTnI和cTnT雖出現(xiàn)稍延遲，但特異性很高，CK-MB增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)的時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變對(duì)老年人，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因不明時(shí)，或者突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能，并先按急性心肌梗死來(lái)處理必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：診斷標(biāo)準(zhǔn)治療要點(diǎn)死對(duì)ST段抬高的急性心肌梗死，強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早入院治療，加強(qiáng)入院前的就地處理，并盡量縮短病人的就診、各種檢查、處置、轉(zhuǎn)運(yùn)等的時(shí)間，治療原則是盡早使心肌血液再灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療），以挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴(kuò)大，及時(shí)處理嚴(yán)重的心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝。040301休息：未行再灌注之前，應(yīng)絕對(duì)臥床休息,較少不良刺激監(jiān)測(cè)：急性期應(yīng)入住CCU，進(jìn)行心電、血壓、指脈氧、呼吸監(jiān)測(cè)3-5天。吸氧：持續(xù)吸氧3-5升∕分2-3天阿司匹林：無(wú)禁忌癥者口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林。02一般的治療鎮(zhèn)痛治療給予嗎啡皮下注射或哌替啶（杜冷丁）肌肉注射，必要時(shí)可重復(fù)使用。疼痛較輕者可用可待因或罌粟堿。再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯12起病后3-6小時(shí)（最多12小時(shí)）內(nèi)使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI)：有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快實(shí)施PCI，可達(dá)到最好的治療效果溶栓治療：做后所有在癥狀12h內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無(wú)禁忌證均可考慮溶栓治療。發(fā)病雖超過(guò)12h但仍有進(jìn)行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可考慮溶栓治療。再灌注心肌治療右冠狹窄支架植入術(shù)前PTCA預(yù)擴(kuò)張術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速，立即用利多卡因50~100mg靜注，必要時(shí)可重復(fù)使用，至期前收縮小時(shí)或總量達(dá)300mg，繼以1~3mg/min的速度靜滴維持，如室性心律失常反復(fù)發(fā)作者可用胺碘酮。緩慢性心律失常可用阿托品0.5~1mg肌注或靜注。室上行快速心律失常藥物治療不能控制時(shí)，可考慮同步直流電復(fù)律。發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，盡快采用非同步直流電除顫；室性心動(dòng)過(guò)速藥物療效不滿意時(shí)，也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜用臨時(shí)心臟起搏器。12345消除心律失常其它治療控制休克、治療心力衰竭、抗凝療法、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和極化液療法。胸痛的護(hù)理（1）飲食與休息：起病后4~12h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。隨后過(guò)度到低脂、低膽固醇清淡飲食，少量多餐。發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，并告知病人和家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，有利于緩解疼痛，以取得合作。（2）給氧：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量3~5L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。（3）心理護(hù)理：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人陪伴，允許病人表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。向病人講明住進(jìn)CCU后病情的任何變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能得到及時(shí)的治療，最終會(huì)轉(zhuǎn)危為安，以緩解病人的恐懼心理。簡(jiǎn)明扼要地解釋疾病過(guò)程與治療配合，說(shuō)明不良情緒會(huì)增加心肌的耗氧量而不利于病情的控制。醫(yī)護(hù)人員工作應(yīng)緊張有序，避免忙亂而帶給病人不信任感和不安全感。監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲盡量調(diào)低，以免影響病人休息，增加病人的心理負(fù)擔(dān)。煩躁不安者可肌注地西泮使病人鎮(zhèn)靜。（4）止痛治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑嗎啡或哌替啶止痛，注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)。給予硝酸酯類藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變化，維持收縮壓在100mmHg以上。（5）溶栓治療的護(hù)理：溶栓前必須檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間和血型，了解溶栓禁忌癥，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥，觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如：過(guò)敏、低血壓、出血，包括皮膚黏膜的出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血等，一旦出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生緊急處理?；顒?dòng)的護(hù)理

1、評(píng)估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)征：包括年齡、病情進(jìn)展、心肌梗死的面積及有無(wú)并發(fā)癥等。如病人的生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯疼痛，安靜時(shí)心率低于100次/min，無(wú)嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭、心源性休克時(shí)，可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)溶栓或急診PTCA+支架置入者，可根據(jù)病情提早活動(dòng)。尤其是早發(fā)冠心?。挲g55歲以下）者。2、指定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：急性期24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，若病情穩(wěn)定無(wú)并發(fā)癥，24h后可允許病人坐床邊椅。指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸、關(guān)節(jié)被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，協(xié)助病人洗漱、進(jìn)餐，在病人活動(dòng)范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人自理部分生活活動(dòng)，以增強(qiáng)其自我價(jià)值感。然后逐漸過(guò)渡到床邊活動(dòng)，5~7天后可病室內(nèi)行走、室外走廊散步。在幫助下入廁、洗澡，試著上下一層樓梯等。若有并發(fā)癥，則應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。3、活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)：開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，必須在護(hù)理人員的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，以不引起任何不適為度。心率增加10~20次/min為正常反應(yīng)，如心率增加小于10次/min，可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過(guò)20次/min，收縮壓降低超過(guò)15mmHg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段壓低，則應(yīng)退回到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)減緩運(yùn)動(dòng)進(jìn)程或停止運(yùn)動(dòng)：（1）胸痛、心悸、氣喘、惡心嘔吐等（2）心肌梗死3周內(nèi)活動(dòng)時(shí)心率變化超過(guò)20次/min，或者是血壓變化超過(guò)20mmHg（3）心肌梗死6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)心率變化超過(guò)30次/min，或血壓變化超過(guò)30mmHg評(píng)估排便的情況：如次數(shù)、性狀及排便的難易程度。詢問(wèn)有無(wú)習(xí)慣性便秘，是否服用通便藥物。01指導(dǎo)病人采取通便的措施：合理飲食、增加富含纖維素的食物，如水果、蔬菜。無(wú)糖尿病者每天清晨給予蜂蜜20ml加溫開水同飲，適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針?lè)较颍┮源龠M(jìn)腸勞動(dòng)一般病人無(wú)腹瀉的情況下，常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑，以防止便秘時(shí)用力排便導(dǎo)致病情加重，一旦出現(xiàn)排便困難，應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員，可使用開塞露或低壓鹽水灌腸。02大便的護(hù)理潛在并發(fā)癥的護(hù)理（心律失常）急性期，嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率和心律的變化，在心肌梗死溶栓治療后24h內(nèi)已發(fā)生再灌注性心律失常，特別是在溶栓治療2小時(shí)內(nèi)應(yīng)設(shè)專人床旁心電監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)頻發(fā)性室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，警惕室顫或者心臟驟停的發(fā)生。遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器等。潛在并發(fā)癥的護(hù)理（心力衰竭）急性心肌梗死病人在起病最初幾天甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是急性左心衰竭，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等。避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的工作。飲食指導(dǎo)急性心肌梗死恢復(fù)后的所有病人，均應(yīng)采用飲食調(diào)節(jié)，即低飽和脂肪和低膽固醇飲食。要求飽和脂肪占總熱量的7%以下，膽固醇小于200mg/天。戒煙的指導(dǎo)戒煙是心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防的重要措施，有研究表明，急性心肌梗死后繼續(xù)吸煙再梗死和死亡危險(xiǎn)增加22%~47%，每次隨診都必須了解并登記吸煙情況，積極勸導(dǎo)病人戒煙并實(shí)施戒煙計(jì)劃。心理指導(dǎo)應(yīng)充分理解并指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀平和的心情，正確對(duì)待自己的病情，告訴家屬對(duì)病人要積極配合和支持，并創(chuàng)造一個(gè)良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。生活中避免對(duì)其施加壓力。康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)建議病人出院后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量、延長(zhǎng)存活