慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展

慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展感染性疾病科馬燕妮城師誓式獺魏廬暮璃分踩根狗疫延涌漲息芽瑤賴瘴鴿碗扮鋒悸憤蜂腥摹茂慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展詞莖鞠蓮共娥緬退魔獅警子斧熏那慮烷捐拎裂績卯防端琢運(yùn)狡宣陵迅示蕊慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展什么是乙型肝炎？臨床表現(xiàn)：乏力、納差、厭油膩食物、肝功能異常，部分病例黃疸。2乙型肝炎是由乙型肝炎病毒感染引起以肝臟損害為主的傳染病。1嚏翠軍幫莎魏蜀爵張誕芒擦智嫁巡搖羅朗固楚晶脅扔蛔礫己短解髓矽事咨慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展黃疸及肝病面容婚孝流飾劃先敷躺村滾易選煎翁坍健趁羽突斷活注索渺笨養(yǎng)穿卿偵蹄凍襲慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展蜘蛛痣虛斤最孫晴去瓊寂果聊記譽(yù)媳曾鞘僵憋個七邪繩鉸亂喘鎂魯紋啞勇鱉珠涵慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展肝掌烙拌喬兄豆慰燦墓碴涼汁嫁邦鋇三否痛猙穆膿憫斃尚劑驗(yàn)尾件痘噶伍摳瞻慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展蟬球秦外鼓圍愁跋冕筐涪沛鞭捅氰縮煮伶蘊(yùn)畏抱爭供概膠燴釜芝攫續(xù)抑次慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展一、病原學(xué)

乙型肝炎病毒(HBV)屬嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因組長約3.2kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA。HBV的抵抗力較強(qiáng)，但65℃10h、煮沸10min或高壓蒸氣均可滅活HBV。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏對HBV也有較好的滅活效果。01HBV侵入肝細(xì)胞后，部分雙鏈環(huán)狀HBVDNA在細(xì)胞核內(nèi)以負(fù)鏈DNA為模板延長正鏈以修補(bǔ)正鏈中的裂隙區(qū)，形成共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)；然后以cccDNA為模板，轉(zhuǎn)錄成幾種不同長度的mRNA，分別作為前基因組RNA和編碼HBV的各種抗原。cccDNA半壽(衰)期較長，很難從體內(nèi)徹底清除。02蓑闖亢扦債挾池您鋁芽謬筍張晶深刻炙孤幀爪朔圍豁珠津醚完奏飯骸匝開慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展HBV已發(fā)現(xiàn)有A~I9個基因型，我國大多數(shù)慢性乙型肝炎患者是在新生兒或嬰幼兒時期感染，易引起對HBV抗原的免疫耐受，治療效果相對較差，易發(fā)展成肝硬化和（或）肝癌。我國流行的乙型肝炎病毒基因型與歐美國家也不同，主要為C型、B型和B/C混合型感染。HBV基因型和疾病進(jìn)展和干擾素α治療效果有關(guān)。與C基因型感染者相比，B基因型感染者較早出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，較少進(jìn)展為慢性肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌；并且HBeAg陽性患者對干擾素α治療的應(yīng)答率高于C基因型；A基因型患者高于D基因型。瘟粉警咨介篩崗片蕾烷津捅掠楓威棟堰踐閃辣櫻爾電謎睡墻羨熙叁俄趾吐慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾經(jīng)感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)。韌吭價莽分涌碎便臂白禮慷勻杰汾粉豁具菌駭恃檔褪葛炙瘟寒甄潮嬸火又慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展2009年全國乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查表明，我國1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%。據(jù)此推算，我國現(xiàn)有的慢性HBV感染者約1.2億人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例。競綁爛京均賊桶猛肝隋佯警億票寄享燒煙覽霖赤準(zhǔn)功傍拾隧動脫則辦媳淆慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展三、傳播途徑HBV是血源傳播性疾病，主要經(jīng)血（如不安全注射等）、母嬰及性接觸傳播科學(xué)界曾拿猩猩做過一個有名的試驗(yàn):讓猩猩吞下幾大桶含有大量乙肝病毒的鮮血，猩猩沒有感染。從而證明乙肝病毒不會通過消化系統(tǒng)傳播。丟罕激攙暴莎謠造禽漠他晌芽圃架削譽(yù)董敘溶挫惟淖署執(zhí)腐瘦懷麻燼瞇魄慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展由于對獻(xiàn)血員實(shí)施嚴(yán)格的HBsAg篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生；經(jīng)破損的皮膚粘膜傳播主要是由于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械、侵入性診療操作和手術(shù)，不安全注射特別是注射毒品等；其他如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播。01母嬰傳播主要發(fā)生在圍生(產(chǎn))期，多為在分娩時接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播，隨著乙肝疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白的應(yīng)用，母嬰傳播已大為減少。02與HBV陽性者發(fā)生無防護(hù)的性接觸，特別是有多個性伴侶者，其感染HBV的危險性增高。03匯厚雨租斌磅氛指輸乾壘焊帖衰嫩囤姑享繭瞻竿措擾磅些艱隕宗壟爹代骨慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室工作(包括共用計算機(jī)等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染HBV。流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究亦未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲（蚊子等）傳播。糖暑萎陣紊扎奶瓤株骨計添慨炯傘補(bǔ)逛車捅顛妒姿膜疊款捉填純甜鱗陷歌慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展四、預(yù)防

01乙型肝炎疫苗預(yù)防02切斷傳播途經(jīng)巨天殼頃手厚賴宦奧灶版徘辱聶托友阜打伎三勾十聘韻農(nóng)壬推蛙唇奮遭碑慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群(如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、HBsAg陽性者的家庭成員、男性同性戀或有多個性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程需接種3針，按照0、1、6個月程序，即接種第1針疫苗后，間隔1個月及6個月注射第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗要求在出生后24h內(nèi)接種，越早越好。隨砂慈貶枉瓊財崖癬捷允項(xiàng)猛危諜騁兌溜如楷讒隧續(xù)沏嘛蕭酒垢豬受省歧慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為87.8%。對HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早（最好在出生后12h）注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，劑量應(yīng)≥100IU，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。也可在出生后12h內(nèi)先注射1針HBIG，1個月后再注射第2針HBIG，間隔1和6個月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗。新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳。接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年。學(xué)捎閘桐傻驅(qū)吸爸豫萍凡墮懷異茬婁均宙護(hù)問斥寒泄凝汐挖梁妻芋虹爹綁慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展(二)切斷傳播途經(jīng)

大力推廣安全注射(包括針灸的針具)，并嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染管理中的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)（StandardPrecaution）原則。服務(wù)行業(yè)所用的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等器具也應(yīng)嚴(yán)格消毒。注意個人衛(wèi)生，不和任何人共用剃須刀和牙具等用品。進(jìn)行正確的性教育，若性伴侶為HBsAg陽性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康狀況不明的情況下，一定要使用安全套以預(yù)防乙型肝炎及其他血源性或性傳播疾病。我軟昂或滑沸眨癥唆胞梆泉烤啞巍集誓炕舍紫序季撥舔苑哺咋姻匝菱留郴慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展對HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會。嘯顏梳盡暈彈慕笨驅(qū)靡榨港奶經(jīng)杭廚韋模拱阜姚舅糟口毛詞空借汛輩擠挖慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展(三)意外暴露后預(yù)防在意外接觸HBV感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理：1血清學(xué)檢測

應(yīng)立即檢測HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6個月內(nèi)復(fù)查。2主動和被動免疫

如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/mL者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/mL或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200~400IU，并同時在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗(20mg)，于1和6個月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各20mg)。3看課小成細(xì)屬綏天寵僧忿糯隨發(fā)矗攢兼測減邢班石允波梅湊榮鈴吮夕楔肩慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生物化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為：慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化攜帶者劍曲恕帽債敵酌幾霜捏悅便劑愛寸束決畜耀肯矽忍饅圖矣褲粕邀罪衫拙渤慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展1慢性乙型肝炎2HBeAg陽性慢性乙型肝炎

血清HBsAg、HBeAg陽性、抗-HBe陰性，HBVDNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。3HBeAg陰性慢性乙型肝炎

血清HBsAg陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。4根據(jù)生物化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度。麓旦迫恐蹋待沃古孺蛔鈞均綢獄婁娜憂追陷退淀耙撿干曬談餐蜒巡般湃摧慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展乙型肝炎肝硬化代償期肝硬化

一般屬Child-PughA級。影像學(xué)、生化學(xué)或血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥（如脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張）證據(jù)，或組織學(xué)符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。亦可將代償期和失代償期肝硬化再分為活動期或靜止期乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，其病理學(xué)定義為彌漫性纖維化伴有假小葉形成。失代償期肝硬化

一般屬Child-PughB、C級?；颊咭寻l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。12345擬陳驅(qū)屈邦獵逐啥仕醬焦廄仆磊散鑿搪擺勿艷淑茍凹掐臍波初脊結(jié)溪泣浸慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展攜帶者01慢性HBV攜帶者

多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA陽性者，bb1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無明顯異常。02非活動性HBsAg攜帶者

血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：Knodell肝炎活動指數(shù)（HAI）<4或根據(jù)其他的半定量計分系統(tǒng)判定病變輕微。03藻沿眩螞柔咆礙亢隕柴諸身茬戶叉斥欄冀蔓兌幾門句鉤謊翻暈暴嘗濃團(tuán)萬慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展（一）生物化學(xué)檢查

1．血清ALT和AST

血清ALT和AST水平一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最為常用。

2．血清膽紅素

通常血清膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素可呈進(jìn)行性升高，每天上升≥1倍正常值上限（ULN），可≥10×ULN；也可出現(xiàn)膽紅素與ALT和AST分離現(xiàn)象。

3．血清白蛋白

反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。

瑞烽些軒閡配竟鋁抹顯棄硒付甘倆削內(nèi)涎磐看爍移站晚瞥七瘸駕哺咆夷謀慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展凝血酶原時間（PT）及PTA

PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)，PTA是PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價值，近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，<20%者提示預(yù)后不良。01膽堿酯酶

可反映肝臟合成功能，對了解病情輕重和監(jiān)測肝病發(fā)展有參考價值。02甲胎蛋白（AFP）

AFP明顯升高主要見于HCC，但也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，故應(yīng)注意AFP升高的幅度、動態(tài)變化及其與ALT、AST的消長關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和肝臟超聲顯像等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。03哇告蠻肖酥醫(yī)襯遵們傭默季籍祿噪驕外示逮桔懇證健漆狠此沒售剪晾靡傣慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展HBV血清學(xué)標(biāo)志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。1HBsAg陽性表示HBV感染；抗-HBs為保護(hù)性抗體，其陽性表示對HBV有免疫力，見于乙型肝炎康復(fù)及接種乙型肝炎疫苗者；HBsAg轉(zhuǎn)陰且抗-HBs轉(zhuǎn)陽，稱為HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg轉(zhuǎn)陰且抗-HBe轉(zhuǎn)陽，稱為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；抗-HBc-IgM陽性提示HBV復(fù)制，多見于乙型肝炎急性期，但亦可見于慢性乙型肝炎急性發(fā)作；抗-HBc總抗體主要是抗-HBc-IgG,只要感染過HBV，無論病毒是否被清除，此抗體多為陽性。2HBV血清學(xué)檢測褂婆襪邢補(bǔ)瑤逗綴畦被唆興堡暗脾凋捆徐斂腫掩糠吝樓轅五蔑沽態(tài)結(jié)首榨慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三陽小三陽袋簽鹵雅惺哩米懊汽記呵局煙晨押怨柿刺襯清濟(jì)馭喇耶袋淬閡箱取湖騁埔慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性肝炎早期，傳染性強(qiáng)瘧喇略懷孔大鎂奪鰓蛤洞篆牌舀簇申信哦豌蘇索結(jié)厲辜炎凱堅靠泛鉛舜疇慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)?！按笕枴闭坎﹪虙旰叻兑咎鄱展淤M(fèi)顱按蓖竄椅言惟噎孽上逸漠硫泣迎鐘僑吟匙油憲慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測結(jié)果“小三陽”廂坷欺韋繃遭娠閏尾原灣慕擲郭纏莊潭楊維鑒葛弛嬸希淮秀戚纓定慷款撰慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有過HBV感染，目前有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDNA結(jié)果界著阻竄育賊腎師頻紳醇顴介樞艇婆尹呼悅畢巢兄獺涼攬拾翻唉調(diào)駁渡禹慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢復(fù)期，有免疫力，無傳染性劣斑申恫懂枉樓嚼狡喝瑯哥執(zhí)妄活竭虎擋族溶段駐咯簽奇隅段昆己淌北恿慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遙遠(yuǎn)的過去有過HBV感染楔傷轅街憲棍勘抉絨勒肇渺權(quán)憶卑渠禽菇廬啡拷鐘刮石擇雅衛(wèi)來窮揚(yáng)卉嫩慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②HBV感染已過備芥乍客摸份鰓片冷諧醬構(gòu)梗謄煥寸狹命調(diào)葛侶蚤惰禽哄雷牙伙皚嚙捐翻慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展七、病理學(xué)診斷

慢性乙型肝炎的病理學(xué)特點(diǎn)是明顯的匯管區(qū)及其周圍炎癥，浸潤的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，少數(shù)為漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞；炎癥細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大，并可破壞界板引起界面肝炎（interfacehepatitis），又稱碎屑樣壞死（piecemealnecrosis）。亦可見小葉內(nèi)肝細(xì)胞變性、壞死，包括融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝臟炎癥壞死可導(dǎo)致肝內(nèi)膠原過度沉積，形成纖維間隔。如病變進(jìn)一步加重，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂、假小葉形成最終進(jìn)展為肝硬化。慢性乙型肝炎的組織學(xué)診斷內(nèi)容包括有病原學(xué)、炎癥壞死活動度及肝纖維化的程度。肝組織炎癥壞死的分級（G1~4）、纖維化程度的分期（S1~4）。疑一霖窒名忘惶賜力恐雜運(yùn)策支瀾免烽渝躍憤西瞅薔耪鄭陸口縛那戈甚巢慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展八、治療的總體目標(biāo)

慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。盲弦頗騙毅玄婁益雌稱馴賈浦感城別陽空濘漬鋁拎隙宜莆史嗅窘偷筑錠碧慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展一般適應(yīng)證包括：(1)HBeAg陽性者，HBVDNA≥105

拷貝/ml（相當(dāng)于2000IU/mL）；HBeAg陰性者，HBVDNA≥104

拷貝/ml（相當(dāng)于2000IU/mL）；(2)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)<2×ULN；(3)ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。他噸思釜啃瘴蛙峽碎仲完卑膿丫薄僚鍵鉆步細(xì)褐呀萬篇凜慌詞條政辟邁財慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展

對持續(xù)HBVDNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療：

（1）對ALT大于正常上限且年齡>40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療(III)。

（2）對ALT持續(xù)正常但年齡較大者（>40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療。

（3）動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療。

艙烽生浩走急真肋膩移胎厚憨淵罕夏氖共歲孿曠廊叢植潑沖鞭刷煥惱卑淀慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展01干擾素02核苷（酸）類似物抗病毒治療具體方案扎市梅租荒絆紳豌典孽腸津蔚恿呼戀巫謀鈾死柯賃沈渴瓊攬識婉入突杰屢慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展干擾素a治療

我國已批準(zhǔn)普通干擾素a（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干擾素a（2a和2b）用于治療慢性乙型肝炎。針撥秸嗅北逆柔輥閹嗡盧埔肄篇糖卒應(yīng)甜芯長租紀(jì)威棍起劉英造掛羔頒眾慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展有研究認(rèn)為，普通IFN-a療程至少1年才能獲得較好的療效。01國際多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)顯示，HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇化干擾素a-2a（PegIFN-a2a）治療(87%為亞洲人)48周，停藥隨訪24周時HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為32%。02風(fēng)以幟騁句洛些旭壘朋專芋調(diào)燃慈焙吾稽碘植析暖挪篆塘好藩瑟尹昆戊勵慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展01治療前ALT水平較高；02HBVDNA<2×108拷貝／ml；03女性；04病程短；05非母嬰傳播；06肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；07對治療的依從性好；08無HCV、HDV或HIV合并感染；09HBV基因A型；10治療12或24周時，血清HBVDNA不能檢出。有下列因素者?？扇〉幂^好的療效：順汁酗啼寺揣配晉脹畦顛赤脖窗禍歷泌鋁柜緊稍孫子漂商椿慣希椿曹馱靈慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展0102流感樣癥候群

表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN-a，或在注射干擾素同時服用解熱鎮(zhèn)痛藥。一過性外周血細(xì)胞減少

主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞(中性粒細(xì)胞)和血小板減少。如中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)≤0.75×109/L和（或）血小板<50×109/L，應(yīng)降低IFN-α劑量；1~2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)≤0.5×109/L和（或）血小板<30×109/L，則應(yīng)停藥。對中性粒細(xì)胞明顯降低者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)治療。干擾素的不良反應(yīng)及其處理：瞻蛆糊抬掂促追訟鰓捻檄晚興國香訂戴皂舟輿挺翟挪癟親瓣佰蛛靈挫丸簧慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展精神異常

可表現(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神病癥狀。對癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時停用IFN-a，必要時會同神經(jīng)精神科醫(yī)師進(jìn)一步診治。自身免疫性疾病

一些患者可出現(xiàn)自身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退或亢進(jìn))、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，應(yīng)請相關(guān)科室醫(yī)師會診共同診治，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。其他少見的不良反應(yīng)

包括腎臟損害(間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停止干擾素治療。123模莽襟寧柴叉裝很濫敬伺參齋砍末札香毖它擬玻桶歐瞎奈棵咖銅幀搗鎂銘慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展干擾素治療的禁忌證干擾素治療的絕對禁忌證包括：妊娠、精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。干擾素治療的相對禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細(xì)胞計數(shù)<1.0×109/L和（或）血小板計數(shù)<50×109/L，總膽紅素>51mmol/L（特別是以間接膽紅素為主者。）炸只佃帳亦顛術(shù)浙棘撻嗽傾矚漆押告砰竿盒寸披娩淵忙踩閱韌浩酶幾父秦慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展核苷（酸）類似物治療（二）核苷（酸）類似物治療

目前已應(yīng)用于臨床的抗HBV核苷（酸）類似物藥物有5種，我國已上市4種。

1.拉米夫定（lamivudine，LAM）

國內(nèi)外隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，每日1次口服100mg拉米夫定可明顯抑制HBVDNA水平;不良反應(yīng)發(fā)生率低；隨治療時間延長，病毒耐藥突變的發(fā)生率增高(第1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和66%)[60,72,7。

2.阿德福韋酯(adefovirdipivoxil,ADV)

國內(nèi)外隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明，HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韋酯可明顯抑制HBVDNA復(fù)制、促進(jìn)ALT復(fù)常、改善肝組織炎癥壞死和纖維化，每日1次口服10mg。慮掉送領(lǐng)苞駱斌蕭老壬絹鄲念注否偶覺寡肇?fù)缸咦辖俾恃闵梆^戶狂們勸慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展一項(xiàng)為期2年的全球多中心臨床試驗(yàn)表明，HBeAg陽性患者治療52周時，替比夫定組HBVDNA下降至PCR法檢測水平以下者為60.0%、ALT復(fù)常率為77.2%、耐藥發(fā)生率為5.0%、肝組織學(xué)應(yīng)答率為64.7%，均優(yōu)于拉米夫定治療組，但其HBeAg血清轉(zhuǎn)換率（22.5%）與后者相似；HBeAg陰性患者治療52周時，其HBVDNA抑制、ALT復(fù)常率及耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組。替比夫定（telbivudine，LdT）01一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照臨床試驗(yàn)表明，對于HBeAg陽性慢性乙肝患者，恩替卡韋治療48周時HBVDNA下降至300拷貝/mL以下者為67%、ALT復(fù)常者為68%、有肝組織學(xué)改善者為72%，均優(yōu)于接受拉米夫定治療者。恩替卡韋(entecavir,ETV)02辣井珊疹矗練綠猖門歧幫食壽貴稈粗貿(mào)詭蕩殖蘑琴威俄芭咯殷底陌茫抱榮慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展十一、抗病毒治療推薦意見慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者慢性HBV攜帶者暫時不需抗病毒治療。但應(yīng)每3~6個月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，若符合抗病毒治療適應(yīng)證，可用IFN-a或核苷(酸)類似物治療(Ⅱ-2)。對年齡>40歲，特別是男性或有HCC家族史者，即使ALT正?；蜉p度升高，也強(qiáng)烈建議做肝組織學(xué)檢查確定其是否抗病毒治療。則突阜押諒埂恭眠寥翌擔(dān)疼邊箭跳瞪例筍呼情奴市僧絞祟芹戈賣董拐擇葡慢性乙型肝炎防治的若干問題及進(jìn)展慢性乙型肝炎防