脾破裂的急救與護(hù)理

脾破裂的急救和護(hù)理概述脾臟有極其豐富的血液循環(huán)，實(shí)際上是脾動(dòng)脈與脾靜脈間的一個(gè)血竇。深藏在左上腹腔，雖有胸壁及肋骨的保護(hù)，仍居腹腔臟器損傷的首位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%，所以脾外傷在外科中占有重要地位。脾的位置左肋區(qū)，與第九到十一肋想對(duì)應(yīng)，長(zhǎng)軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。脾臟的構(gòu)成脾臟其實(shí)質(zhì)由紅髓與白髓構(gòu)成，具有造血和血液濾過功能，也是淋巴細(xì)胞遷移和接受抗原刺激后發(fā)生免疫效應(yīng)分子的重要場(chǎng)所。供血01過濾血02儲(chǔ)血03產(chǎn)生淋巴細(xì)胞免疫功能04脾的功能病因分類根據(jù)不同的病因，脾破裂分成兩大類：①外傷性破裂，占絕大多數(shù)，都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側(cè)凸面為多，也可在內(nèi)側(cè)脾門處，主要取決于暴力作用的方向和部位；②自發(fā)性破裂，極少見，且主要發(fā)生在病理性腫大的脾臟；如仔細(xì)追詢病史，多數(shù)仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。2真性破裂3中央型破裂1被膜下破裂4脾破裂分類分類病理分類病理分類中央型破裂：脾實(shí)質(zhì)深部破裂被膜下破裂：脾實(shí)質(zhì)周邊部分破裂，被膜仍保存完整真性脾破裂：脾實(shí)質(zhì)與被膜均破裂(85%)案例

患者：4床，李長(zhǎng)自，男，55歲，胸腹外傷后疼痛6小時(shí)于2013年1月5日急診入院。主訴：入院前2小時(shí)患者在勞動(dòng)中不慎被木塊擊中左中上腹部。查體：全腹均有壓痛，反跳痛明顯，腸鳴音活躍。診斷性腹穿抽出不凝血；B超示：腹腔中量積液，脾破裂。CT示：左側(cè)肋骨骨折。X片示：左側(cè)坐骨骨折。

初步診斷：1脾破裂2左側(cè)肋骨骨折3坐骨骨折

入院處理：積極作好術(shù)前準(zhǔn)備，并于當(dāng)日4pm在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血約150ml。術(shù)后以監(jiān)護(hù),吸氧,補(bǔ)液,抗凝治療.

分析01腹02部03損04傷05空腔器官破裂06如胃、腸、膽道07實(shí)質(zhì)性器官破裂08如肝、腎、胰腺09以腹膜炎表現(xiàn)為主10以內(nèi)出血或失血性11休克表現(xiàn)為主1201腹部疼痛，失血性休克癥狀03癥狀02腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音，腹脹，腹部腫塊04體征臨床癥狀和體征腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴(kuò)散入整個(gè)腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。內(nèi)出血癥狀：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細(xì)弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時(shí)間內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。腹膜刺激征：以左上腹最明顯。臨床表現(xiàn)閉合性脾破裂臨床表現(xiàn)開放性脾破裂左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴(yán)重，往往在短期內(nèi)迅速發(fā)生休克，死亡率極高。診斷超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，脾臟增大，尤其對(duì)被膜下脾破裂能及時(shí)做出診斷，是首選的檢查方法。診斷性腹腔穿刺術(shù)：簡(jiǎn)單易行、安全、陽(yáng)性率高的檢查方法。2017損傷病史；012018臨床有內(nèi)出血的表現(xiàn)022019腹腔診斷性穿刺抽得不凝固血液等032020CT發(fā)現(xiàn)脾破裂042021超聲顯示脾破裂依據(jù)052022診斷06脾破裂的診斷搶救與護(hù)理04030102病人入院后立即判斷病情，迅速測(cè)量生命體征，密切觀察神志、面色、脈搏如需搬動(dòng)的護(hù)士應(yīng)輔助。呼吸、腹部體征變化，盡量減少搬動(dòng)，迅速建立2條以上靜脈通路，補(bǔ)充血容量，糾正休克癥狀，液體復(fù)方氯化鈉、羥乙基淀粉快速靜滴或。病人入院后立即檢查呼吸道是否通暢，休克昏迷去平臥，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜，及時(shí)清除口腔內(nèi)異物，防窒息，給予吸氧3-5升/分，觀血氧飽和度。在搶救休克的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括下胃管、留置導(dǎo)尿、備皮、配血、通知手術(shù)室仍以手術(shù)為主，但應(yīng)根據(jù)損傷的01程度和當(dāng)時(shí)的條件，盡可能采用不02同的手術(shù)方式，全部或部分地保留03脾臟。04處理原則01對(duì)病情發(fā)展平穩(wěn)，無腹腔臟器合并傷的病人可暫不手術(shù)。02觀察內(nèi)容：03嚴(yán)密觀察生命體征。04觀察腹部癥狀和體征：嚴(yán)密觀察左上腹的疼痛性質(zhì)、壓痛、反跳痛、肌緊張程度。隨著出血量增多，腹脹呈進(jìn)行性加重，并可扣出移動(dòng)性濁音。05觀察尿量，記錄24小時(shí)尿量，如果尿量每時(shí)小于25ml，表明血容量不足。非手術(shù)護(hù)理觀察期間特別注意01不要隨意搬到患者，以免加重傷情。02不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋病情。03治療措施包括：04輸血補(bǔ)液，防治休克；05應(yīng)用廣譜抗生素；06約2~3周后可以下床活動(dòng)，恢復(fù)3月內(nèi)應(yīng)避免07禁食，胃腸減壓。劇烈活動(dòng)。08非手術(shù)護(hù)理手術(shù)治療對(duì)已確定脾破裂的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)于非手術(shù)治療的患者，經(jīng)觀察仍不能排除脾臟損失，或者中觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)終止觀察，進(jìn)行手術(shù)。脾修01補(bǔ)術(shù)02部分脾03切除術(shù)04全脾切除術(shù)05手術(shù)治療STEP3STEP2STEP1脾修補(bǔ)術(shù)適用于脾包膜裂傷或線形脾實(shí)質(zhì)裂傷。部分脾切除術(shù)適用于單純修補(bǔ)難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實(shí)質(zhì)能保留者。全脾切除術(shù)適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補(bǔ)或部分脾切除者。手術(shù)治療脾切除后影響01如果行脾切除術(shù)，機(jī)體將喪失一02些產(chǎn)生保護(hù)性抗體和從血液中清除03不需要的細(xì)菌的能力，結(jié)果，機(jī)體04防御感染的能力下降，不久之后，05其他臟器增強(qiáng)它們防御感染的能力06以代償這種缺失，于是增加的感07染風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)太持久。01術(shù)前護(hù)理02交叉配血試驗(yàn)03留置胃管、導(dǎo)尿管04迅速補(bǔ)充血容量05嚴(yán)格觀察生命體征術(shù)前護(hù)理備皮部位---從乳頭至恥骨聯(lián)合平面，兩側(cè)至腋后線，術(shù)區(qū)20cm01尤應(yīng)注意臍孔消毒避免感染02術(shù)中放置胃管，持續(xù)胃腸減壓，為減少腸脹氣03留置導(dǎo)尿，使膀胱空虛和觀察尿量變化04此患者為農(nóng)民，知識(shí)結(jié)構(gòu)低，易產(chǎn)生恐懼心理，做好患者及家屬心理護(hù)理，穩(wěn)定情緒，緩解患者的焦慮05術(shù)前護(hù)理評(píng)估術(shù)后護(hù)理診斷體液不足與損傷致腹腔內(nèi)出血、滲出及嘔吐致體液丟失過多有關(guān)建立靜脈通路，快速補(bǔ)液疼痛與腹部刺激腹膜損傷、出血及手術(shù)切口有關(guān)給予鎮(zhèn)痛藥物有感染的危險(xiǎn)與脾切除后免疫力降低有關(guān)嚴(yán)格無菌操作，應(yīng)用廣譜抗生素焦慮恐懼與意外創(chuàng)傷所致的疼痛、出血，及擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)對(duì)患者健康教育以及心理指導(dǎo)術(shù)后護(hù)理措施01體位要求02疼痛護(hù)理07大出血護(hù)理09感染預(yù)防08血栓預(yù)防04胃腸減壓護(hù)理06引流管拔管指征03腹部觀察05引流管護(hù)理術(shù)后-體位要求此患者為全麻術(shù)后病人，患者未清醒前應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢；術(shù)后6小時(shí)，病情相對(duì)平穩(wěn)后，取半臥位，向病人講解這樣臥位，有利于呼吸并防止膈下膿腫，減輕腹部切口張力，有效緩解疼痛；劇烈活動(dòng)會(huì)影響傷口愈合，甚至有導(dǎo)致大出血的可能，并協(xié)助患者在床上輕微翻身、拍背、咳嗽、排痰。三術(shù)后-疼痛護(hù)理疼痛護(hù)理：手術(shù)切口大，術(shù)后切口疼痛較劇烈，肢體活動(dòng)受限，使患者產(chǎn)生焦慮、憂郁的心理反應(yīng)，我們經(jīng)常和患者交談，分散患者注意力，對(duì)痛閥低的患者必要時(shí)遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛措施，使用鎮(zhèn)痛泵等。三、術(shù)后-腹部觀察：一般術(shù)后3天病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門可自動(dòng)排氣，若術(shù)后3—4天病人肛門仍未排氣，并伴有腹脹、脹痛、嘔吐，提示腸粘連，應(yīng)囑病人禁食、禁水，報(bào)告醫(yī)生，護(hù)士指導(dǎo)下床活動(dòng)。此患者意識(shí)狀態(tài)良好，護(hù)理過程中及時(shí)詢問是否排氣，是否腹脹等此病人術(shù)后兩天排氣。

三、術(shù)后3-5腸蠕動(dòng)恢復(fù)可拔胃管貳術(shù)后3-5天腹腔引流量<10ml可拔管壹術(shù)后患者清醒能自行排尿后給予拔除尿管叁術(shù)后-拔除引流管指證術(shù)后-胃腸減壓密切觀察胃管引流的顏色及性質(zhì)，記錄24小時(shí)的引流量。保持有效的胃腸減壓，減少胃內(nèi)的積氣，積液，維持胃處于空虛狀態(tài)，觀察胃管是否通暢，若發(fā)現(xiàn)食物堵管時(shí)及時(shí)用注射器抽出，生理鹽水10-20毫升反復(fù)沖洗胃管至其通暢。做好健康指導(dǎo)：向病人解釋胃管及胃腸減壓的重要性，及留置時(shí)間，取得病人配合，此病人表示理解，在科內(nèi)未發(fā)生自行拔管，防止自行拔管，及重復(fù)拔管給患者造成的痛苦和不良后果三、術(shù)后-尿管護(hù)理術(shù)中及術(shù)后留置尿管，可以觀察尿量，總結(jié)病人出入量的平衡。對(duì)留置尿管的患者應(yīng)減少留置時(shí)間，每周更換尿管，隔日更換尿袋，保持集尿袋通暢并低于膀胱水平，防止尿液逆流。尿道口碘伏每日消毒兩次，可有效地降低泌尿道感染。定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管,訓(xùn)練膀胱功能。三、三、術(shù)后-飲食

護(hù)理飲食要少量多餐循序漸進(jìn)。并觀察進(jìn)食后有無腹痛，腹脹不適第3-5天肛門排氣。術(shù)后72小時(shí)胃腸功能恢復(fù)可拔出胃管，當(dāng)日可飲水少量。第二日進(jìn)流質(zhì)50-80ml/次第三天進(jìn)流質(zhì)100-150ml/次避免可導(dǎo)致胃腸脹氣的食物，以蛋湯，菜湯，藕粉為好。第六天進(jìn)半流質(zhì)全量。第10-14天進(jìn)干飯第2周后恢復(fù)正常飲食有一句話形容術(shù)后并發(fā)癥如同-洪水猛獸，并發(fā)癥出現(xiàn)影響治療進(jìn)程，給病人造成痛苦，家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，脾臟切除病人術(shù)后易發(fā)生四大發(fā)生發(fā)癥。責(zé)任護(hù)士密切觀察與護(hù)理此病人，未發(fā)生并發(fā)癥。12術(shù)后四大并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理-出血腹腔引流液顏色鮮紅，每小時(shí)引流量>150ml或者出現(xiàn)皮膚濕冷，脈搏細(xì)速，血壓下降，尿量減少證明腹腔內(nèi)出血及休克，伴有腹脹，全腹壓痛，反跳痛明顯腹膜刺激癥。因此護(hù)理中要嚴(yán)密觀察患者腹部變化。有腹肌緊張，腹部包塊。多發(fā)生在24-72小時(shí)。三表現(xiàn)為術(shù)后高熱，左季肋區(qū)扣痛，體溫升高，可能出現(xiàn)腹腔或切口感染，及肺部感染。由于術(shù)后懼怕傷口疼痛而不敢咳嗽，易發(fā)生肺部感染。切口敷料滲液滲血，易造成周圍皮膚紅腫熱痛，切口感染。術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理-感染030201脾切除術(shù)后，血小板計(jì)數(shù)上升達(dá)70×109，血液處高凝狀態(tài)，易雙下肢發(fā)生雙下肢血栓。同時(shí)觀察有無腹痛，腹脹，便血，惡心，嘔吐，以防發(fā)生腸系膜血栓。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血小板，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，行抗凝治療；避免在雙下肢輸液；協(xié)助患者早期活動(dòng)四肢，指導(dǎo)此患者正確的床上活動(dòng)，未發(fā)生任何血栓。術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理-血栓術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理-胰瘺01術(shù)中易傷胰尾，及易發(fā)生胰瘺，嚴(yán)密觀察引流液的顏色，量；嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)腹痛，腹脹，嘔吐等癥狀；并行血尿淀粉酶檢查，監(jiān)測(cè)胰腺功能的穩(wěn)定性。02三、脾胰相鄰三健康教育指導(dǎo)請(qǐng)您定期大概1-2月后隨訪血小板計(jì)數(shù)，如果出院期間您有腹痛，腹脹，便血，惡心，嘔吐等不適可能發(fā)生了血管栓塞，及時(shí)到醫(yī)