甲狀腺危象病人的護(hù)理

甲狀腺危象病人的護(hù)理李麗【解剖結(jié)構(gòu)示意圖】【甲狀腺激素合成、貯存、釋放】胃腸I-血液I-I-活化I+TGTyr碘化MITDIT耦聯(lián)MIT2DITT3T4TG腺泡腔貯存合成釋放活化水解酶T3T4攝取DIT過(guò)氧化酶過(guò)氧化酶(TRH)【甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié)】(TSH)【概述】甲亢廣義上是指多種原因引起甲狀腺合成和/或釋放過(guò)多的甲狀腺激素（thyroidhormone,TH）,而導(dǎo)致的以高代謝為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中以彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)最為常見(jiàn)【概述】甲狀腺功能亢進(jìn)危象是甲狀腺功能亢進(jìn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于甲亢未治療或控制不良患者，在感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、或突然停藥后，以高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、嚴(yán)重吐瀉、意識(shí)障礙等為特征的臨床綜合征兇險(xiǎn)，死亡率20~30%【病因】【誘因】【發(fā)病機(jī)理】?jī)翰璺影坊钚栽鰪?qiáng)大量甲狀腺激素釋放入血腎上腺皮質(zhì)功能減退【診斷依據(jù)】【輔助檢查】【體格檢查】危象前期危象期體溫＜39℃＞39℃心率120～150次／分＞160次／分出汗多汗大汗淋漓神志煩躁嗜睡躁動(dòng)譫妄、昏睡昏迷消化道癥狀食欲減少、惡心嘔吐大便次數(shù)增多腹瀉體重降至40～45㎏以下降至40～45㎏以下【臨床特點(diǎn)】高熱，體溫超過(guò)39℃循環(huán)衰竭、心衰，肺水腫、休克心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò)140次/分，房顫，房撲與發(fā)熱不相對(duì)應(yīng)神志障礙，躁動(dòng)，昏迷惡心、嘔吐、腹瀉，偶有黃疸大汗淋漓診斷

【臨床表現(xiàn)】【危象先兆的臨床表現(xiàn)】危象先兆即危象前期，其意義在于應(yīng)按危象期處理危象先兆的臨床表現(xiàn)：體溫在38～39℃之間心率在120～159次/分，可有心律不齊食欲不振、惡心、腹瀉、乏力多汗焦慮、煩躁不安、危機(jī)預(yù)感心動(dòng)過(guò)速：心率多在140～240次/分，部分表現(xiàn)為房顫，脈壓增大，部分發(fā)生心衰及休克02發(fā)熱：體溫多在39～42℃之間01消化系統(tǒng)：食欲減退、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐，可出現(xiàn)嚴(yán)重失水，部分可有黃疸04中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮不安，激動(dòng)，定向力異常，煩躁，幻覺(jué)，譫妄，昏迷03【活躍型危象的臨床表現(xiàn)】以上癥狀與體征不明顯01可以緩慢起病，虛弱表現(xiàn)，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，嗜睡，惡液質(zhì)，肌肉萎縮，體溫輕度升高，膚干燥冰冷，心率增加不明顯02最后昏迷03【淡漠型危象的臨床表現(xiàn)】【鑒別診斷】及時(shí)診斷及治療甲亢患者在出現(xiàn)高熱、嘔吐、腹瀉等大量脫水時(shí)，尤其在夏季出汗多時(shí)，要及時(shí)補(bǔ)液，防止發(fā)生危象甲狀腺危象的預(yù)防重癥甲亢要先口服大劑量抗甲狀腺藥物治療，如果先選擇放射碘治療，有可能在放療后即出現(xiàn)危象【甲狀腺危象的防治】首選PTU600mg口服，然后200mgtid心得安30～50mg,心衰、傳導(dǎo)阻滯、哮喘者禁用血液透析、血漿置換，降低TH濃度復(fù)方碘溶液30～60滴口服，然后5～10滴tid，抑制TH釋放，與PTU同時(shí)應(yīng)用氫化可的松100mg靜滴q6～8h，拮抗應(yīng)激對(duì)癥治療，控制誘因，必要時(shí)人工冬眠，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂010305020406【甲狀腺危象的防治】【甲狀腺危象的治療】首選丙基硫氧嘧啶（PTU），首劑600mg，后200mgpotid此療法也可使T3濃度在24h以后下降50%，癥狀控制以后改為維持劑量0103或他巴唑60～120mg/d，3～4次分服02甲狀腺手術(shù)后發(fā)生的危象不需使用04抑制甲狀腺素合成【甲狀腺危象的治療】23145碘治療在24h后減量，3～7d可停用，最長(zhǎng)不過(guò)2w碘化鉀溶液5滴（40mg/滴），q8h首劑30～60滴，后30滴，q6～8h，24h后減量或碘化鈉1g+10%GS500～1000ml靜脈點(diǎn)滴，1～3g/d服PTU后1～2h再加用復(fù)方碘溶液阻止甲狀腺素釋放【甲狀腺危象的治療】普奈洛爾20～80mg，q4～6hpo01.利血平口服或肌注1～2mg/次，q4～6h02.可能引起意識(shí)障礙03.降低周?chē)M織對(duì)甲狀腺素及兒茶酚胺的反應(yīng)【甲狀腺危象的治療】合理應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素可的松50mgpoq8h氫化可的松200~400mg/d地塞米松10~30mg/d，好轉(zhuǎn)后減量至停用需注意防止二重感染【甲狀腺危象的治療】【甲狀腺危象的治療】對(duì)癥支持治療注意補(bǔ)液，降溫，維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充能量及維生素，積極控制誘因及原發(fā)病防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵一旦發(fā)生則急需搶救【甲狀腺危象的護(hù)理】嚴(yán)密觀察病情監(jiān)測(cè)生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。一般治療：①全身支持療法：補(bǔ)液（2000-3000ml）；足夠的鹽量和維生素；注意調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡。心衰時(shí)除應(yīng)用強(qiáng)心劑外，掌握恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液速度和補(bǔ)鈉量。肝功能受損者可給保肝藥物。給氧，必要時(shí)進(jìn)行輔助呼吸。⑵緊急處理1）降低甲狀腺激素濃度：①抑制甲狀腺激素合成首選丙硫氧嘧啶②抑制甲狀腺激素釋放復(fù)方碘口服液③清除血漿內(nèi)激素采用血液透析、濾過(guò)或血漿置換。健康史：詢問(wèn)甲狀腺腫大的時(shí)間、過(guò)程，有無(wú)地區(qū)性，是否長(zhǎng)期服用硫脲類(lèi)、保泰松、磺胺及含碘藥物等。詢問(wèn)病人發(fā)病的起始時(shí)間，有無(wú)細(xì)菌感染病史，機(jī)體是否處于應(yīng)急狀態(tài)，如精神刺激、感染、創(chuàng)傷等。家族中有無(wú)類(lèi)似病人。既往及目前的檢查治療經(jīng)過(guò)，用藥情況。女性病人詢問(wèn)月經(jīng)有無(wú)異常及生育史01身體狀況：估計(jì)甲狀腺腫大的程度，伴隨的身心狀況，有無(wú)壓迫癥狀。觀察病人有無(wú)興奮易怒、不安失眠、消瘦、貧血、觀察皮膚是否多汗、有無(wú)突眼及測(cè)量突眼度，有無(wú)眼裂增寬、瞬目減少；有無(wú)視力疲勞、畏光、視力減退等。甲狀腺是否腫大，可否觸及震顫、聞及血管雜音；心臟有無(wú)擴(kuò)大、心率增快，心律失常；是否有肌無(wú)力及肌肉萎縮，有無(wú)骨質(zhì)疏松等02護(hù)理評(píng)估【甲狀腺危象的護(hù)理】輔助檢查：甲狀腺功能測(cè)定、放射性核素掃描等。血清甲狀腺素有無(wú)升高；甲狀腺攝碘率是否增高；血中甲狀腺刺激性抗體是否陽(yáng)性01社會(huì)、心理狀況：患者是否因甲狀腺腫大影響外觀而產(chǎn)生自卑心理或因壓迫癥狀而產(chǎn)生恐懼等。觀察病人是否因緊張焦慮、煩躁、易怒等，常與家人或同事發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，導(dǎo)致人際關(guān)系緊張。是否因疾病而多疑、擔(dān)心、恐懼。是否因甲狀腺腫大致頸部增粗、眼球突出等，產(chǎn)生焦慮、自卑等心理反應(yīng)。了解家屬對(duì)病人的理解程度02護(hù)理評(píng)估【甲狀腺危象的護(hù)理】潛在并發(fā)癥：呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難活動(dòng)無(wú)耐力與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無(wú)護(hù)理診斷有受傷的危險(xiǎn)與浸潤(rùn)性突眼有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏藥物的使用及正確的飲食方法等識(shí)缺乏有關(guān)自我形象紊亂與甲狀腺腫大，頸部增粗有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝增高、消化不良性力等有關(guān)焦慮與甲亢所致神經(jīng)系統(tǒng)興奮、外觀改變及對(duì)本病知腹瀉及吸收差有關(guān)壹貳叁肆【甲狀腺危象的護(hù)理】【甲狀腺危象的護(hù)理】三、護(hù)理措施1、病情觀察：觀察病人甲狀腺腫大的程度、質(zhì)地、有無(wú)壓痛、結(jié)節(jié)及有無(wú)伴隨的聲音嘶啞、吞咽困難及呼吸困難等，若出現(xiàn)這些壓迫癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生做相應(yīng)的處理觀察病人使用藥物后甲狀腺腫大是否逐漸減輕定時(shí)測(cè)量病人生命體征的變化，注意體重變化、神志及精神狀態(tài)、食欲、腹瀉量及次數(shù)并記錄出入量，觀察甲狀腺腫大及突眼的程度若患者原有癥狀加重，體溫升高，心率增高達(dá)120次/分以上，焦慮不安、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉及嚴(yán)重乏力要警惕甲亢危象的發(fā)生，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系生活護(hù)理：【甲狀腺危象的護(hù)理】休息多可照常工作、學(xué)習(xí)和生活，對(duì)病情較重的病人，安置其臥床休息，應(yīng)保持環(huán)境安靜，清爽、舒適、室溫保持在20℃左右，保證充足的睡眠，避免強(qiáng)光、減少噪音飲食提供或指導(dǎo)病人攝取高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，以增加抵抗力，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)；限制纖維素和含碘食物，以免加重癥狀；避免刺激性的食物及飲料，如濃茶、咖啡等，以免引起病人精神興奮；忌食生冷食物，減少食物中粗纖維的攝入，以減少排便次數(shù)；每日飲水2000～3000ml遵醫(yī)囑用藥，不可自行減量或停服，并注意觀察藥物的療效及副作用。警惕粒細(xì)胞缺乏癥，定期復(fù)查血象。如伴有發(fā)熱、咽痛、皮疹等疑有粒細(xì)胞缺乏癥時(shí)，須立即停藥01服用碘劑時(shí)，掌握準(zhǔn)確劑量，并觀察中毒及過(guò)敏反應(yīng)，如出現(xiàn)口腔黏膜發(fā)炎，腹瀉、惡心、鼻出血等癥狀，應(yīng)立即停藥并立即通知醫(yī)生處理01藥物疹比較常見(jiàn)，不必停藥，但需嚴(yán)密觀察病情變化01用藥護(hù)理：【甲狀腺危象的護(hù)理】心理護(hù)理：【甲狀腺危象的護(hù)理】主動(dòng)與病人交談，以平和、耐心的態(tài)度對(duì)待病人，建立相互信任的關(guān)系講解本病的相關(guān)知識(shí)，讓病人及其親屬了解敏感、急躁易怒等是甲亢臨床表現(xiàn)的一部分，可因治療而得到改善，減輕其焦慮、壓抑等心理指導(dǎo)病人利用服飾進(jìn)行外表修飾，減少不良刺激，合理安排生活，改善其自我形象，鼓勵(lì)其多與人交往，克服自卑心理對(duì)癥護(hù)理：【甲狀腺危象的護(hù)理】01皮膚護(hù)理：病人皮膚濕潤(rùn)、多汗、應(yīng)勤洗澡、擦拭與更衣，以保持清潔舒適，腹瀉較重者，注意保護(hù)肛周皮膚體溫過(guò)高者給予酒精擦浴，躁動(dòng)不安者應(yīng)使用床欄保護(hù)病人安全02突眼的護(hù)理：保護(hù)眼睛，按醫(yī)囑使用藥物，高枕臥位和限制鈉鹽，定期眼科檢查以防角膜潰瘍?cè)斐墒髦笇?dǎo)病人攝取適當(dāng)?shù)娘嬍?，?duì)于妊娠、哺乳、青春期發(fā)育者，多攝取含碘高的食物。避免攝入大量抑制甲狀腺激素合成的物質(zhì)。在地方性甲狀腺流行地區(qū)的居住的居民增加碘的攝入可預(yù)防和治療本病。妊娠婦女在妊娠前或妊娠初期補(bǔ)充足夠碘可預(yù)防地方性呆小癥的發(fā)生01生理性甲狀腺腫大屬暫時(shí)的生理現(xiàn)象不需治療。而使用甲狀腺制劑治療的病人應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，以免停藥后復(fù)發(fā)，學(xué)會(huì)觀察藥物副作用，一旦出現(xiàn)，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。出現(xiàn)壓迫癥狀、突然疼痛與甲狀腺腺體急驟腫大等，應(yīng)及時(shí)就診02健康教育：【甲狀腺危象的護(hù)理】甲亢危象病情兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后與治療方法密切關(guān)系在1947年以前單用無(wú)機(jī)碘救治時(shí)代其死亡率高達(dá)67％～l00％硫脲類(lèi)藥物問(wèn)世后降至40％抗交感神經(jīng)藥物，皮質(zhì)類(lèi)固醇、受體阻滯劑及血漿去除法等應(yīng)用后死亡率雖大大下降，但仍有7％～28％經(jīng)過(guò)綜合治療，病情一般在36～72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始好轉(zhuǎn)。危象病程自2～14天不等，一般一周左右可望恢復(fù)，死亡常發(fā)生于3天內(nèi)。消瘦明顯的老年患者，伴有慢性臟器病變者以及