手足口病-對兒科醫(yī)生的全面考量

手足口病

——對兒科醫(yī)生的全面考量張會豐副交感神經(jīng)交感神經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)縮瞳心跳減慢收縮支氣管

增強消化

收縮膀胱進入深夜開始作用加強擴瞳松弛支氣管心跳加快抑制消化刺激肝臟釋放葡萄糖

分泌腎上腺素和去甲腎上腺素松弛膀胱神經(jīng)系統(tǒng)自黎明開始作用逐漸加強病毒感染病毒血癥侵犯神經(jīng)交感神經(jīng)興奮腦干受傷兒茶酚胺風(fēng)暴肺循環(huán)增加全身血管收縮肺水腫、肺出血天堂循環(huán)衰竭發(fā)熱、皮疹

嗜睡、易驚、肢體抖動，肌陣攣心率增快、血壓升高、呼吸急促血壓高、四肢發(fā)涼、皮膚發(fā)花呼吸困難、肺部濕性羅音

血性泡沫痰

血壓下降

中國大陸分期普通病例

危重型重型重癥病例手、足、口臀部皮疹伴或不伴發(fā)熱

神經(jīng)系統(tǒng)受累

頻繁抽搐、昏迷呼吸困難、紫紺、肺部羅音、血性泡沫痰休克等循環(huán)功能不全嗜睡易驚譫妄肢體抖動肌陣攣

根據(jù)大陸分期治療措施普通病例

危重型重型重癥病例一般治療對癥處理

呼吸機進行有創(chuàng)通氣正性肌力藥物血管活性藥物保護重要臟器功能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定控制高顱壓應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用免疫球蛋白鎮(zhèn)靜、止驚EV71是噬神經(jīng)性病毒01如同：脊髓灰質(zhì)炎病毒侵犯脊髓運動神經(jīng)元02腦干藍斑受損，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮03兒茶酚胺風(fēng)暴04腎上腺素表現(xiàn)：心肌收縮力加強、心率增快、05呼吸加快、血糖升高06去甲腎上腺素表現(xiàn)：血管收縮、血壓升高07兒茶酚胺風(fēng)暴和臨床表現(xiàn)臺灣分期恢復(fù)期1手足口病期3自主神經(jīng)失調(diào)期2腦脊髓炎期4循環(huán)衰竭期根據(jù)臺灣分期，分層治療手足口病期循環(huán)衰竭期腦脊髓炎期自主神經(jīng)失調(diào)期恢復(fù)期一般治療對癥處理納洛酮酚妥拉明米力農(nóng)多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素去甲腎上腺素早期無創(chuàng)通氣早期有創(chuàng)通氣糖皮質(zhì)激素降顱壓硝普鈉糖皮質(zhì)激素納洛酮降低顱內(nèi)壓腦脊髓炎階段的治療01甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d02氫化可的松3mg-5mg/kg·d03地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d04病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用05病情兇險大劑量沖擊療法，2-3天06甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d07地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d糖皮質(zhì)激素應(yīng)用03～0.1mg/kg，加入葡萄糖溶液靜滴每日一次，3～5天01負(fù)荷量20-40ug/kg泵點20-40ug/kg/h每次3-4小時，1-2次02用于腦炎、脊髓炎、急性播散性腦脊髓炎等03納洛酮腦干腦炎時納洛酮經(jīng)典作用-拮抗阿片類藥物的作用改善呼吸，能增加呼吸頻率01降低二氧化碳分壓，改善通氣障礙02緩解低氧性呼吸衰竭03改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，明顯改善腦血流量04增加腦灌注壓，使缺氧后的腦血流量重新分布05保證腦干等重要部位的血液供應(yīng)06減輕腦水腫，緩解昏迷、偏癱等癥狀07非阿片受體作用抗氧化作用穩(wěn)定肝溶酶體膜，減少生物活性因子的釋放抑制花生四烯酸代謝，減少血栓素A白三烯的合成和釋放，抑制血小板聚集防止DIC的發(fā)生恢復(fù)膜泵Na-K-ATP酶的功能使離子轉(zhuǎn)運正常進行，解除細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，減少或避免細(xì)胞死亡納洛酮的經(jīng)典作用-拮抗阿片類藥物的作用01改善呼吸，能增加呼吸頻率02降低二氧化碳分壓，改善通氣障礙03緩解低氧性呼吸衰竭04改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，明顯改善腦血流量05增加腦灌注壓，使缺氧后的腦血流量重新分布06保證腦干等重要部位的血液供應(yīng)07減輕腦水腫，緩解昏迷、偏癱等癥狀非特異的非阿片受體作用抗氧化作用穩(wěn)定肝溶酶體膜，減少生物活性因子的釋放抑制花生四烯酸代謝，減少血栓素A白三烯的合成和釋放，抑制血小板聚集防止DIC的發(fā)生恢復(fù)膜泵Na-K-ATP酶的功能使離子轉(zhuǎn)運正常進行，解除細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，減少或避免細(xì)胞死亡01滲透性脫水劑：20%甘露醇，滲透性利尿、降低血液粘稠度、02改善腦血流量、減少腦脊液生成、清除自由基等作用035～1g/kg（2.5-5ml/kg）,q4～6h04劑量偏大時，減量原則：先減劑量，后減次數(shù)，直至完全停藥05副作用：血容量增加，心衰；水、電解質(zhì)紊亂06甘油果糖：3-8ml/kg,1-2次/日，與甘露醇交替應(yīng)用07利尿劑：常用速尿，1～2mg/kg/次，每日2～3次08迅速降低血容量，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓09一般病例，先用甘露醇，后用速尿10心功能不全者，以先用速尿，后用甘露醇控制顱內(nèi)高壓脫水療法液體療法1限制液量，保持水和電解質(zhì)平衡，原則“邊脫邊補”2急性期液量限制在40～60ml/kg/d3總量24小時內(nèi)均勻輸入，液體張力以1/2～1/4張4患兒處于輕度脫水狀態(tài)為宜5眼窩稍凹、皮膚彈性好6腎上腺皮質(zhì)激素：減輕腦水腫療效確切7血管源性腦水腫（血管滲透性增加）8首選地塞米松，0.4-0.6mg/kg，靜脈注射，每日1-2次9控制顱內(nèi)高壓02米力農(nóng)酚妥拉明03無創(chuàng)通氣-CPAP01硝普鈉自主神經(jīng)失調(diào)階段的治療酚妥拉明手足口病危重癥的發(fā)生基礎(chǔ)：兒茶酚胺風(fēng)暴病生理變化：全身小動脈收縮體循環(huán)壓力急劇升高針對“兒茶酚胺風(fēng)暴”的理想藥物酚妥拉明阻斷a受體，擴張周圍血管減少回心血量，使右心房壓、肺動脈壓肺血管阻力及全身血管阻力下降使肺動、靜脈壓力同時下降，減輕肺瘀血酚妥拉明α腎上腺素能受體阻斷劑基本效應(yīng)：擴張小動脈擴張阻力小動脈血管床降低外周血管阻力，降低體循環(huán)血壓降低肺血管阻力，降低肺動脈壓擴張動脈又?jǐn)U張靜脈,減輕心臟前后負(fù)荷顯著作為腎上腺能α-受體阻斷劑外周循環(huán)作用的主要特點：擴張阻力小動脈血管床血流動力學(xué)的突出表現(xiàn)：降低外周血管阻力支氣管存在α受體存在受體興奮時可致支氣管收縮拮抗α受作用，舒張支氣管競爭性地阻斷去甲腎上腺素與a受體結(jié)合解除去甲腎上腺素的血管收縮作用使全身微循環(huán)得到改善酚妥拉明缺氧引起腸系膜微動脈收縮發(fā)生“中毒性腸麻痹”01酚妥拉明擴張腸道微循環(huán)血管02治療“胃腸功能衰竭”，“中毒性腸麻痹”03酚妥拉明應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量11-2ug開始，3-5ug/kg/min，或更高劑量，3-6小時劑量范圍：2-20ug/kg/min224小時持續(xù)泵點3半衰期短，需要維持用藥4靜脈點滴,出現(xiàn)不同程度的鼻塞表現(xiàn)為哭吵不安、呼吸不暢,重者拒奶年長兒訴鼻不適、鼻塞5泵點不會出現(xiàn)鼻塞等癥狀6酚妥拉明劑量硝普鈉一氧化氮（NO）的直接供體較強的血管擴張劑直接擴張動、靜脈血管，血壓下降減輕心臟前后負(fù)荷，使心輸出量增加起作用時間快，一分鐘內(nèi)就可使血壓下降停藥1～3分鐘，藥效很快消失代謝產(chǎn)物為硫氰酸鹽大劑量容易發(fā)生硫氰酸鹽中毒劑量為1～5μg/kg.min(0.5-8ug/kg.min)作用強、起效快但持續(xù)時間短01肺水腫伴有周圍血管阻力明顯升高者效果顯著硝普鈉霧化吸入，降低先心病肺炎時肺動脈壓硝普鈉（5mg/ml），霧化吸入2-3ml，2-3次/日上下調(diào)整幅度為0.5μg/kg.min02硝普鈉01非洋地黃、非兒茶酚胺類強心藥02洋地黃類藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用03兼具正性肌力和血管擴張作用04血流動力學(xué)的純效應(yīng)方面與多巴酚丁胺相似05具有增加心排血量，降低左室充盈壓和輕度降低外周血管阻力06增加心肌收縮力和心輸出量，同時又能減輕心臟負(fù)荷07不增加心肌耗氧量08短期用于重癥充血性心衰09改善心功能，減輕呼吸困難、紫紺和肺部羅音米力農(nóng)米力農(nóng)作用機理抑制磷酸二酯酶III的活性使環(huán)磷酸腺苷（cAMP)的降解受阻，細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增加，Ca2+內(nèi)流加速，從而增強心肌細(xì)胞興奮收縮耦聯(lián)過程，加強心肌收縮力擴張血管作用也與血管平滑肌內(nèi)cAMP濃度增加有關(guān)但對平滑肌的作用卻與心肌細(xì)胞相反血管平滑肌內(nèi)cAMP增加后，促使Ca2+外流，使細(xì)胞內(nèi)可用Ca2+濃度降低，平滑肌收縮耦聯(lián)過程受抑制，因而外周血管擴張，體循環(huán)和肺循環(huán)血管阻力減少磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）01正性肌力及血管擴張作用02明顯改善心衰患者的血流動力學(xué)03不影響心率，也不增加心肌氧耗量04靜脈首次劑量25μg/kg0510min后，0.25-0.5μg/kg/min06每日米力農(nóng)總量為5mg07連用7～10天即應(yīng)停藥，不可長期用藥08米力農(nóng)手足口病—神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生機制血液動力學(xué)異常血管通透性改變腎上腺素（去甲）大量釋放全身血管收縮，動脈血壓急增體循環(huán)內(nèi)大量血液進入肺循環(huán)肺循環(huán)過載肺水腫肺內(nèi)組織胺、緩激肽等釋放血管通透性增加血液成分滲透到肺泡內(nèi)肺水腫中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷交感神經(jīng)興奮肺泡內(nèi)壓力01膠體滲透壓02毛細(xì)血管靜水壓03毛細(xì)血管通透性04肺循環(huán)過載05血管通透性增加06持續(xù)氣道正壓通氣輔助治療重癥手足口病01邯鄲婦幼院022009年-2010年03早期給予持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP)04治療1200人05總有效率95.8%持續(xù)氣道正壓通氣輔助治療重癥手足口病

當(dāng)重型手足口病發(fā)生腦干腦炎出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀者，即予CPAP輔助治療條件為：凡呼吸增快，呼吸頻率>40次/分的患兒合并下列狀況之一，可作為CPAP通氣指征年齡<1歲，心率>160次/分1-3歲，心率>150次/分，>3歲，心率>140次/分。

≤2歲，收縮壓>105mmHg，>2歲，收縮壓>110mmHg（除外發(fā)熱，哭鬧，疼痛刺激等因素）持續(xù)氣道正壓通氣輔助治療重癥手足口病根據(jù)患兒的年齡及病情選擇流速及氧濃度一般情況選擇合適的鼻塞，8L/min的流速將產(chǎn)生4-5cmH2O的CPAP當(dāng)患兒體溫下降呼吸，心率，血壓至正常范圍停用CPAP呼吸機一般應(yīng)用CPAP治療時間為48-96小時液體積聚在肺泡或肺的組織間隙中，形成肺水腫肺毛細(xì)血管內(nèi)外的液體交換由四個方面決定：毛細(xì)血管本身的通透性毛細(xì)血管靜水壓血液的膠體滲透壓肺泡內(nèi)壓力肺水腫的具體成因毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管靜水壓膠體滲透壓肺泡內(nèi)壓力DCAB神經(jīng)源性肺水腫的無創(chuàng)通氣治療優(yōu)先應(yīng)用“無創(chuàng)通氣”-CPAP（簡稱，C派）持續(xù)氣道正壓，C派，CPAPContinuousPositiveAirwayPressure如何實現(xiàn)CPAP1、水封瓶CPAP：方法簡便易行2、專用CPAP儀：如infantflowsystem、StephanCPAP，也有國產(chǎn)3、呼吸機CPAP功能多巴胺01多巴酚丁胺02腎上腺素03去甲腎上腺素04循環(huán)衰竭階段的治療多巴胺小劑量2～5μg/kg.min，腎臟保護作用主要興奮多巴胺受體腎及腸系膜血管擴張腎血流量及腎小球濾過率增加尿量及鈉排泄量增加中等劑量5-15μg/kg.min，正性肌力作用主要興奮?1-受體，增加心肌收縮力大劑量>15μg/kg.min，升高血壓作用主要興奮α1-受體，減少腎血流引起周圍血管和肺血管阻力增加心率加快，增加心肌氧耗量

010203040506興奮β和α受體01最大優(yōu)點：興奮心臟，但不明顯增加心率02興奮心臟作用優(yōu)于多巴胺03不能興奮多巴胺受體，不能擴張腎血管04也不能改善腎血流量05常用劑量為2.5～15ug/(kg.min)靜脈泵點06多巴酚丁胺應(yīng)用β受體興奮→心率↑，心肌收縮力↑→心輸出量↑3腎上腺素能α和β受體興奮劑1α受體興奮→周圍血管收縮→動脈血壓升高2腎上腺素能引起全身小動脈、小靜脈收縮01（但冠脈血管擴張）02外周阻力增高，血壓上升03增加心、腦等重要器官的血流灌注04小劑量靜脈滴入能增加心肌收縮和心輸出量05恢復(fù)心肌代謝和功能，有利于休克的恢復(fù)06由小劑量開始