急性消化道大出血的監(jiān)測(cè)及新進(jìn)展

急性消化道大出血的監(jiān)測(cè)及護(hù)理ICU科梁伯平2014－12消化道以屈氏韌帶（theligamentofTraitz）為界，其上的消化道出血稱上消化道出血(包括胃空腸吻合術(shù)后空腸病變),其下的消化道出血稱為下消化道出血。01消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血稱急性大量出血(acutemassivebleeding)，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情嚴(yán)重者，可危及生命。02定義部位與范圍上消化道出血DCBA食管疾病胃、十二直腸疾病肝、膽道疾病胰腺疾病E全身性疾病病因食管靜脈曲張破裂出血胃動(dòng)脈出血十二指腸潰瘍并出血膽道出血嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)logo一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)logo一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)logo一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)logo一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。臨床表現(xiàn)logo一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；01鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血02既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛03肝,膽疾患病史塊及排便異常04或有嘔血史。病史或便血史。05出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或06痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便07出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血08便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀多不成09成形,無血塊.形,大量出血時(shí)可有血塊消化道出血鑒別失血量估計(jì)失血量估計(jì)出血程度的臨床分級(jí)程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）

眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識(shí)（全身總量的30％以上）

尿閉模糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）1243反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；1234提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止出血是否停止的判斷應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。禁食。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。觀察嘔血與黑糞情況。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮。必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定。根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。一般急救措施立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補(bǔ)充血容量。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足全血。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時(shí)代替輸血。積極補(bǔ)充血容量01改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15～20mmHg,心率上升＞10次/分；03Hb＜70g/L或Hct＜25%02收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)下降25%)緊急輸血指征:止血措施

（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1藥物治療：垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素及其衍生物奧曲肽；改善凝血機(jī)制的藥物氣囊壓迫術(shù)：三腔管，壓迫總時(shí)間不宜超過24小時(shí)內(nèi)鏡治療：活動(dòng)性出血者，內(nèi)鏡下注射硬化劑止血；已無活動(dòng)性出血，套扎。急癥手術(shù)：出血不止，患者肝臟儲(chǔ)備功能為Child-pughA級(jí)者可行斷流術(shù)。介入治療：TIPS預(yù)防再出血：食管靜脈曲張出血者可用內(nèi)鏡治療，首選套扎，套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑注射；手術(shù)：分流術(shù)或斷流術(shù)加脾切除術(shù)藥物治療：β受體阻滯劑；聯(lián)用擴(kuò)血管藥物終末期：肝移植（二）其它病因所致上消化道大量出血的止血措施內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電灼、微波及注射療法手術(shù)治療介入治療：血管栓塞治療抑制胃酸分泌的藥物：H2RA或PPI僅有15%-20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，而主要是這類患者由于出血并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。如何早期識(shí)別再出血及死亡危險(xiǎn)性高的患者，并予加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和積極治療，成為急性上消化道大量出血處理的重點(diǎn)。預(yù)后估計(jì)下消化道出血lowergastrointestinalhemorrhage1大腸癌2大腸息肉3腸道炎癥性病變（其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時(shí)可發(fā)生大量出血）常見病因治療下消化道出血主要是病因治療,大出血時(shí)應(yīng)積極搶救一、一般急救措施及補(bǔ)充血容量（同上消化道出血）二、止血治療

(一)凝血酶保留灌腸有時(shí)對(duì)左半結(jié)腸出血有效。

(二)內(nèi)鏡下止血

(三)血管活性藥物應(yīng)用

(四)動(dòng)脈栓塞治療

(五)緊急手術(shù)治療三、病因治療新進(jìn)展凝血酶是已知最強(qiáng)的生理性血小板激活劑，在纖維蛋白形成中起酶促反應(yīng)，是血栓形成的最主要因素臨床應(yīng)用表明，口服或胃管內(nèi)注凝血酶起局部作用，藥物不進(jìn)入血循環(huán)，無副作用，治療效果好，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的止血藥。用藥時(shí)應(yīng)注意首次濃度要高，止血后繼續(xù)使用1～2天以鞏固療效．且用藥前盡量清除胃內(nèi)容物口一，服藥后讓病人變換體位．左右臥位變換‘～5擻后改平臥位，使藥液充分與出血剖面接觸，發(fā)揮最大止血效果新進(jìn)展1用三腔管壓迫搶救食管胃底靜脈曲張破裂出血仍為重要的手段之一。傳統(tǒng)方法采用繩索通過滑輪裝置加以重力牽引從而起到止血的日的。一般需牽引6～24h有的需24h以上.用此方法，病人長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)平臥位，痛苦較太，往往不愿意接受，護(hù)士操作不方便，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。2通胃氣囊胃管通食道氣囊（注氣100～150ml，壓力4～5.3kpa）胃氣囊（注氣150～200ml，壓力5.3～6kpa）新進(jìn)展015kg0240o左右03新進(jìn)展改良方法常規(guī)留置三腔管后胃氣囊注氣150～200m，將牽引管開口都反折后用止血鉗夾住，緩緩向外牽拉三腔管，達(dá)到中等抗力(O．5kg)時(shí)，在三腔管出外鼻道處固定一塊海綿，大小以避免向鼻腔回縮為度新進(jìn)展抑制胃酸分泌和根除幽門螺桿菌治療血的血然病史。尚有其它止血藥如酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸H2一受體阻滯劑：Selby等[12J收集21篇治療3566例消化性潰瘍出血隨機(jī)、對(duì)照的資料，證實(shí)H2一受體阻滯劑是有效的，經(jīng)薈萃分析顯示可顯著減少再出血率、降低外科手術(shù)率。常用的藥物為西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁靜脈給藥，但不改變消化性潰瘍出質(zhì)子泵抑制劑：(ta，K—ATP酶阻滯劑)是目前抑制胃酸分泌最強(qiáng)的藥物，作用時(shí)間持久，一次給藥可使胃內(nèi)pH>6．0達(dá)16—20h。治療有效，可顯著降低再出血率12345新進(jìn)展新進(jìn)展01門靜脈高壓上消化道出血約60％來自于靜脈曲張破裂，40％為非靜脈曲張出血據(jù)報(bào)道，硝酸甘油與垂體后葉素聯(lián)合治療門脈高壓食管胃底靜脈曲張總有效率達(dá)90％，而單用垂體后葉素治療總有效率僅64．7％，兩藥合用不但減少了垂體后葉素的心血管副作用，而且止血效果好。02新進(jìn)展預(yù)見性護(hù)理提高病人的搶救成功率，關(guān)鍵在于預(yù)見性護(hù)理，要警惕高危人群，加強(qiáng)出血高發(fā)季節(jié)、高發(fā)時(shí)間段的病情觀察是爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，降低出血死亡率的重要手段對(duì)本次出血量大、有多次大量出血史、2