慢性肺源性心臟病基層診療指南

慢性肺源性心臟病基層診療指南（一）定義肺源性心臟?。╟orpulmonale）簡稱肺心病，是由于呼吸系統(tǒng)疾?。òㄖ夤?肺組織、胸廓或肺血管病變）導致右心室結構和/或功能改變的疾病，肺血管阻力增加和肺動脈高壓是其中的關鍵環(huán)節(jié)。（二）分類根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性肺心病和慢性肺心病兩類。急性肺心病主要見于急性肺栓塞，其處理主要是針對急性肺栓塞的治療，本指南主要針對慢性肺心病。（三）流行病學慢性肺心病是我國呼吸系統(tǒng)的一種常見病，多繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾?。璺危㈤g質性肺疾病等。我國在20世紀70年代的普查結果表明，>14歲人群慢性肺心病的患病率為4.8‰。1992年在北京、湖北、遼寧農(nóng)村調查102230例居民的慢性肺心病患病率為4.4‰，其中≥15歲人群的患病率為6.7‰。慢性肺心病的患病率存在地區(qū)差異，北方地區(qū)患病率高于南方地區(qū)，農(nóng)村患病率高于城市，并隨年齡增加而增高。吸煙者比不吸煙者患病率明顯增多，男女無明顯差異。冬、春季節(jié)和氣候驟然變化時，易出現(xiàn)急性加重。2、病因學分析支氣管、肺疾?。喊璺?、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核、間質性肺疾病等。01020304病因肺血管疾病：原發(fā)于肺血管的病變，包括特發(fā)性肺動脈高壓、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓等均可引起肺血管阻力增加、肺動脈壓升高和右心室負荷加重，發(fā)展為慢性肺心病。胸廓運動障礙性疾?。狠^少見，嚴重胸廓或脊椎畸形以及神經(jīng)肌肉疾患均可引起胸廓活動受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，導致肺功能及肺血管受損，繼發(fā)肺動脈壓力升高，產(chǎn)生肺心病。其他：原發(fā)性肺泡通氣不足、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等可產(chǎn)生低氧血癥，引起肺血管收縮，導致肺動脈高壓，發(fā)展成慢性肺心病。從病理生理學角度，肺心病的發(fā)生與疾病演變過程可大致分為以下關聯(lián)過程：發(fā)病機制（二）發(fā)病機制從病理生理學角度，肺心病的發(fā)生與疾病演變過程可大致分為以下關聯(lián)過程：1.肺動脈高壓是使右心室后負荷增加，從而使右心室做功增加的始動環(huán)節(jié)。2.右心室為維持在后負荷增加情況下的正常心輸出量和心室充盈壓而產(chǎn)生代償反應，即發(fā)生右心室肥厚。3.發(fā)生肥厚的右心室對肺動脈高壓的代償能力超過極限，則出現(xiàn)右心功能衰竭，這種右心功能衰竭可在某些誘因下間斷發(fā)作。因此可以看出，肺動脈高壓是肺心病的始動和核心環(huán)節(jié)，不同疾病所致肺動脈高壓的機制不完全一樣。在慢性肺病中，肺動脈高壓是由肺血管阻力增加所引起，導致肺血管阻力增加的因素較多，但最根本的原因是肺泡內(nèi)低氧。肺泡低氧所致肺動脈高壓的產(chǎn)生有兩種不同的機制：急性低氧導致肺血管收縮和慢性長期低氧引起肺血管床結構改變，即肺血管重構（pulmonaryvascularremodelling），即小肺動脈肌層平滑肌肥厚，無肌層肺動脈壁肌性化和內(nèi)膜纖維化。肺血管的重構可以導致肺血管阻力升高，進而肺動脈壓力增高。如慢阻肺患者存在明顯的肺血管重構，肺動脈管壁厚度占血管外徑百分比明顯增加，并與運動后肺動脈壓力顯著相關，表明肺動脈重構明顯限制了肺動脈的擴張能力，在肺動脈高壓中發(fā)揮了重要的作用。缺氧使平滑肌細胞膜對Ca2+的通透性增加，細胞內(nèi)Ca2+含量增高，肌肉興奮?收縮偶聯(lián)效應增強，直接使肺血管平滑肌收縮。低氧性肺血管重構的發(fā)生機制仍有待進一步明確，其中低氧后內(nèi)皮細胞的功能失調，使內(nèi)皮細胞依賴性舒張因子和收縮因子分泌失衡可能是主要的原因。肺血管內(nèi)皮細胞在低氧性肺血管收縮反應中具有重要的雙重調節(jié)作用，一方面產(chǎn)生和釋放血管內(nèi)皮舒張因子（EDRF）和擴血管物質如前列環(huán)素（PGI2），另一方面，肺血管內(nèi)皮細胞也可產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性收縮因子如內(nèi)皮素?1（endothelin?1,ET?1）。在缺氧的情況下，血管內(nèi)皮細胞受損，PGI2和EDRF合成釋放減少；同時血管內(nèi)皮細胞釋放ET?1增多，而肺臟本身的病變又導致其對ET?1的滅活能力下降，二者之間的不平衡導致了肺血管產(chǎn)生收縮反應。另外，ET?1與肺血管重構有密切的關系，其不僅可直接作用于肺血管平滑肌細胞，使血管收縮，而且可作為一種強烈的促進細胞增殖的啟動生長因子及促生長因子，使肺血管平滑肌細胞增生，造成血管壁肌層肥厚，管腔狹窄。解剖因素如肺氣腫、纖維化或者肺血管床減少或肺動脈和肺的毛細血管受壓也是肺動脈高壓的重要原因。另外，其他功能性的因素，如高碳酸血癥和紅細胞增多癥所致血液黏度增加等，也可導致肺血管阻力增加，同時血液黏度增加易繼發(fā)肺動脈原位血栓形成，尸檢發(fā)現(xiàn)，部分慢性肺心病急性加重期患者存在多發(fā)性肺微小動脈原位血栓形成，引起肺血管阻力增加，加重肺動脈高壓。肺動脈高壓增加了右心室的做功，逐漸發(fā)生右心室肥厚。肺動脈高壓早期，右心室尚可代償，隨著病情進展，超過右心室的代償能力，從而導致右心室擴張。超過代償極限后則會出現(xiàn)右心衰竭。由于個體差異，從出現(xiàn)肺動脈高壓到產(chǎn)生右心衰竭之間的間期有所不同，缺氧、反復感染、細菌毒素對心肌的作用、酸堿失衡、電解質紊亂、心電生理紊亂等均可加重心肌受損，促進右心衰竭的發(fā)生。慢性肺心病除右心改變外（右心室、右心房均增大肥厚），嚴重的右心結構和/或功能異常可導致左心室受壓，同時由于缺氧、高碳酸血癥、酸中毒等因素，影響左心功能。010302（一）診斷步驟可根據(jù)以下診斷思路識別肺心?。?.病史：慢性咳嗽、咳痰、喘息等呼吸系統(tǒng)疾病病史（原發(fā)于肺血管的疾病如特發(fā)性肺動脈高壓、栓塞性肺動脈高壓等可無相應病史）。2.主要癥狀：活動后呼吸困難。3.主要陽性體征：頸靜脈充盈或怒張、聽診肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進、下肢水腫或有腹水。注意：輕癥患者體征可不明顯。4.輔助檢查如心電圖、X線胸片、超聲心動圖等可提示診斷肺心病。（二）診斷方法1.臨床表現(xiàn)：（1）危險因素：有慢性支氣管?肺部疾病、肺血管疾病、胸廓畸形等病變病史的患者均存在發(fā)生肺心病的風險，需要定期評估，以早期發(fā)現(xiàn)和處理肺心病。（2）癥狀：本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有支氣管、肺和胸廓疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能障礙以及其他臟器功能損害的表現(xiàn)?；顒雍蠛粑щy、乏力和勞動耐力下降是最主要的癥狀，其他癥狀包括心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。隨著病情進展，上述癥狀逐漸加重。感染也可使上述癥狀加重。（3）查體：除原發(fā)肺臟疾病體征，如肺氣腫體征，干、濕性啰音等，肺心病可表現(xiàn)為P2>A2，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強，頸靜脈充盈甚至怒張，肝頸靜脈回流征陽性，下肢甚至軀干水腫，嚴重心力衰竭時出現(xiàn)腹腔積液、胸腔積液。X線胸片：除肺、胸基礎疾病及可能存在的急性肺部感染表現(xiàn)外，常見表現(xiàn)為肺動脈高壓和右心增大，包括：右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm；肺動脈段明顯突出；中心肺動脈擴張和外周分支纖細，形成“殘根”征；右心室增大。心電圖檢查：表現(xiàn)為電軸右偏，額面平均電軸≥+90°；順鐘向轉位，V1導聯(lián)R/S≥1，V5導聯(lián)R/S≤1，RV1+SV5≥1.05mV；aVR導聯(lián)R/S或R/Q≥1；V1～V3導聯(lián)呈QS、Qr或qr，V1～V3導聯(lián)ST段壓低或T波倒置；肺型P波等。超聲心動圖檢查：超聲心動圖是無創(chuàng)評估心臟結構和功能的重要方法，應用伯努利方程可以計算出三尖瓣反流壓力階差。假設右心房壓力為5mmHg（1mmHg=0.133kPa），即可計算出右心室收縮壓（右心房壓+三尖瓣反流壓差），右心室收縮壓即等于肺動脈收縮壓。也可以通過肺動脈和右心室之間的舒張末期壓力階差加上右心房壓來估測肺動脈舒張壓。010302輔助檢查：脈沖超聲多普勒也可以通過流速的測量來間接估測肺動脈收縮壓。二維超聲心動圖可以測量右心室的大小和右心室壁的厚度，用于評價是否存在右心室肥厚和/或擴張。慢性肺心病的超聲心動圖表現(xiàn)包括：①右心室流出道內(nèi)徑≥30mm。②右心室內(nèi)徑≥20mm。③右心室前壁厚度≥5mm或前壁搏動幅度增強。④左、右心室內(nèi)徑比值<2。⑤右肺動脈內(nèi)徑≥18mm或肺動脈干≥20mm。⑥右心室流出道與左心房內(nèi)徑比值>1.4。⑦肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象（a波低平或<2mm，或有收縮中期關閉征等）。（4）磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）：MRI在測量右心室大小方面可能是一個更好的方法，因為它可以產(chǎn)生右心室的最佳影像。MRI測量的右心室游離壁容積與肺動脈壓力之間有很好的相關性。MRI在檢測右心室功能改變方面也是一個很好的方法。①肺動脈高壓征象：主肺動脈和左右肺動脈主干增粗，管腔擴大，成人主肺動脈內(nèi)徑>30mm，或主肺動脈內(nèi)徑與升主動脈內(nèi)徑之比>1，提示有肺動脈高壓。②右心室測量：MRI軟組織對比度高，無論自旋回波還是快速成像技術，都能分辨高信號的心內(nèi)膜和脂肪襯托下的心外膜以及灰色中等信號的心肌組織，故MRI測量室壁厚度準確可靠。正常人舒張末期右心室壁厚度一般≤4mm。另外，MRI還可以測量右心房室腔內(nèi)徑，正常人舒張末期右心室三尖瓣口下5mm處，短軸徑一般≤40mm，而右心房前后徑≤30mm。肺心病時，上述指標超過正常標準。③右心室功能檢查：MRI測量右心室收縮和舒張功能方法簡單，只需將連續(xù)掃描所包含的全部體素相加即可精確算出心腔的體積。（三）診斷標準與診斷流程診斷標準包括：1.患者有慢阻肺或慢性支氣管炎、肺氣腫病史或其他胸肺疾病病史（原發(fā)于肺血管的疾病如特發(fā)性肺動脈高壓、栓塞性肺動脈高壓等可無相應病史）。2.存在活動后呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。3.出現(xiàn)肺動脈壓增高、右心室增大或右心功能不全的征象，如頸靜脈怒張、P2>A2、劍突下心臟搏動增強、肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫等。4.心電圖、X線胸片有提示肺心病的征象。5.超聲心動圖有肺動脈增寬和右心增大、肥厚的征象。符合1~4條中的任一條加上第5條，并除外其他疾病所致右心改變（如風濕性心臟病、心肌病、先天性心臟?。┘纯稍\斷為慢性肺心病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。郝苑涡牟∨c冠心病均多見于老年人，而且常有兩病共存。冠心病多有典型的心絞痛、心肌梗死病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史，則更有助鑒別。體檢、X線胸片、心電圖、超聲心動圖檢查呈左心室肥厚為主的征象，冠狀動脈造影提示冠狀動脈狹窄可資鑒別。慢性肺心病合并冠心病時鑒別有較多困難，應詳細詢問病史，并結合體格檢查和有關心、肺功能檢查加以鑒別。風濕性心臟?。L心病）：風心病二尖瓣狹窄會導致肺動脈高壓及右心衰竭，需要與肺心病鑒別。前者往往有風濕性關節(jié)炎和心肌炎病史，其瓣膜如二尖瓣、主動脈瓣常有病變，X線胸片、心電圖、超聲心動圖有特殊表現(xiàn)。原發(fā)性心肌?。憾酁槿脑龃?，無慢性支氣管、肺疾病史，無肺動脈高壓的X線胸片表現(xiàn)等。鑒別診斷（五）基層醫(yī)療機構轉診指征1.緊急轉診：對于慢性肺心病患者，以下情況建議緊急轉診至上級醫(yī)院（1）高度懷疑為急性肺栓塞導致的急性加重，社區(qū)無條件診治。（2）患者意識狀態(tài)改變，如出現(xiàn)嗜睡、譫妄或昏迷。（3）無法糾正的呼吸衰竭，如經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）<90%，或呼吸困難持續(xù)不緩解。（4）持續(xù)性癥狀性心律失常，藥物治療無法改善。（5）循環(huán)血流動力學不穩(wěn)定，如低血壓狀態(tài)用藥后不改善。轉診前緊急處置：根據(jù)不同病因，處置方法不同。對于慢性肺心病急性加重的患者，首先糾正急性加重因素（如抗感染治療并保持呼吸道通暢），氧療或呼吸支持，當存在低血壓時，適當應用血管活性藥物（如多巴胺）維持血壓穩(wěn)定。高度懷疑急性肺栓塞導致的急性加重，應給予吸氧、暫時制動，如無抗凝禁忌證，可給予普通肝素3000~5000U靜脈注射（10min）或低分子肝素皮下注射。據(jù)患者的病史、體征疑診肺心病，但無診斷條件者。01常規(guī)檢查無法診斷、無法明確病因的肺心病。02經(jīng)過常規(guī)治療及氧療，呼吸衰竭無法糾正（SpO2<90%）。03心功能改善不滿意，持續(xù)存在心力衰竭癥狀者，如持續(xù)尿少、下肢水腫等。04普通轉診：以下情況建議擇期轉診至上級醫(yī)院進一步診治：（一）治療目標慢性肺心病的治療目標包括：減輕患者癥狀，改善患者生命質量和活動耐力，減少急性加重次數(shù)，提高患者生存率。（二）治療方案1.緩解期的治療：需要積極治療和改善基礎支氣管、肺疾病，延緩基礎疾病進展；增強患者的免疫功能，預防感染，減少或避免急性加重；加強康復鍛煉和營養(yǎng)，需要時長期家庭氧療或家庭無創(chuàng)呼吸機治療等，以改善患者的生命質量。（1）積極治療和改善基礎支氣管、肺疾病，延緩基礎疾病進展。對于具有明顯氣流受限的患者，使用吸入激素（ICS）聯(lián)合長效β受體激動劑（LABA）和/或長效M受體阻滯劑（LAMA）吸入，如可使用沙美特羅/氟替卡松50/500μg或布地奈德/福莫特羅320/9μg和/或噻托溴銨吸入劑。如患者咳嗽、痰多不易咳出，可使用化痰藥物如鹽酸氨溴索或乙酰半胱氨酸等制劑。（2）增強患者的免疫功能，預防感染：每年進行流感疫苗接種，對于反復發(fā)生肺炎者，接種肺炎疫苗。（3）加強康復鍛煉，堅持每周進行至少5d的康復鍛煉，根據(jù)自身情況選擇不同的鍛煉方式。①可通過功率自行車或快步行走的方法進行，并量力循序漸進，保證在運動時SpO2>90%。②可以做八段錦或太極拳等運動。③每天進行上肢肌肉鍛煉，如做啞鈴操，立位無法完成時，可采取坐位或臥位的方法進行。④進行呼吸操鍛煉，如縮唇呼氣、腹式呼吸等，2次/d，每次5min，改善呼吸肌肉的調節(jié)能力。（4）對于血氧分壓<60mmHg者，使用家庭氧療或家庭無創(chuàng)呼吸機治療。家庭氧療應采用持續(xù)低流量吸氧，氧流量<2L/min，每日氧療時間在15h以上，為保證氧療時間及白天的活動時間，晚間需吸氧睡眠。使用無創(chuàng)呼吸機治療的患者要注意氣道濕化問題，以呼吸機管路及面罩內(nèi)不干燥但又不產(chǎn)生水滴為最佳。（5）對于吸煙的患者，積極勸導戒煙。2.急性加重期的治療：對于急性加重期的患者，最好留院觀察或住院治療。治療原則為積極控制急性加重的誘發(fā)因素，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和/或二氧化碳潴留，控制心力衰竭，防治并發(fā)癥。（1）治療和去除肺心病急性加重的誘發(fā)因素：呼吸系統(tǒng)感染是引起慢性肺心病急性加重致肺、心功能失代償?shù)某Ｒ娫?，如存在感染征象，需積極控制感染。（2）控制呼吸衰竭：根據(jù)基礎病因的不同，采取相應措施，糾正呼吸衰竭，減輕心臟負荷。以慢阻肺導致的肺心病為例，給予擴張支氣管、祛痰等治療，通暢呼吸道，改善通氣功能。合理氧療糾正缺氧，需要時給予無創(chuàng)正壓通氣或氣管插管有創(chuàng)正壓通氣治療。（3）控制心力衰竭：對于慢性支氣管?肺疾病導致的肺心病，一般在積極控制感染、改善呼吸功能、糾正缺氧和二氧化碳潴留后，心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水腫消退，不需常規(guī)使用利尿藥和正性肌力藥。但對經(jīng)上述治療無效或嚴重心力衰竭患者，可適當選用利尿藥、正性肌力藥或擴血管藥物。對于肺血管疾病如動脈性肺動脈高壓、栓塞性肺動脈高壓患者，利尿治療是改善右心功能的基礎治療方法，通常需要根據(jù)患者的液體出入量情況常規(guī)給予利尿藥物。①利尿藥：通過抑制腎臟鈉、水重吸收而起到增加尿量、消除水腫、減少血容量、減輕右心前負荷的作用。但是利尿藥應用后易出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，痰液黏稠不易排出和血液濃縮，應注意預防。因此，對于肺心病急性期的患者，需要記錄患者的出入量，采用量出為入的原則用藥，控制液體入量，當患者尿少、入量明顯大于出量或患者經(jīng)治療后水腫情況未減輕時，可使用利尿劑治療。原則上宜選用作用溫和的利尿藥，聯(lián)合保鉀利尿藥，小劑量、短療程使用。如氫氯噻嗪25mg，1～3次/d，聯(lián)用螺內(nèi)酯20～40mg，1～2次/d。使用利尿劑后需要注意患者的電解質情況，防止發(fā)生電解質紊亂。②正性肌力藥：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對洋地黃類藥物的耐受性低，易致中毒，出現(xiàn)心律失常。且正性肌力藥物對改善患者的總體預后并無顯著獲益，因此不推薦常規(guī)應用。應用指征有：?感染已控制，呼吸功能已改善，利尿治療后右心功能無改善者。?以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者。?合并室上性快速心律失常，如室上性心動過速、心房顫動（心室率>100次/min）者。?合并急性左心衰竭的患者。原則上選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物，小劑量（常規(guī)劑量的1/2或2/3）靜脈給藥，常用毒毛花苷K0.125～0.250mg，或毛花苷丙0.2～0.4mg加入10%葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢注射。另外，也可選擇多巴酚丁胺、米力農(nóng)等。③血管擴張藥：前列環(huán)素類藥物（如曲前列尼爾）、內(nèi)皮素受體拮抗劑（如波生坦、安立生坦、馬昔騰坦）、磷酸二酯酶?5抑制劑（如西地那非、他達拉非）、可溶性尿苷酸環(huán)化酶激活劑等均已經(jīng)上市，對于治療肺血管病變本身導致的肺動脈高壓（即動脈性肺動脈高壓）具有較好療效，某些慢性血栓栓塞性肺動脈高壓繼發(fā)的肺心病也可應用，但對慢性肺部疾病繼發(fā)的肺動脈高壓及肺心病的療效尚不滿意。血管擴張藥在擴張肺動脈的同時也擴張體動脈，往往造成體循環(huán)血壓下降，反射性產(chǎn)生心率增快、氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等不良反應，因而限制了血管擴張藥在慢性肺心病的臨床應用。3.防治并發(fā)癥：（1）酸堿失衡及電解質紊亂：慢性肺心病失代償期常合并各種類型的酸堿失衡及電解質紊亂。呼吸性酸中毒以通暢氣道，糾正缺氧和解除二氧化碳潴留為主。呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒通常需要補堿治療，尤其當pH<7.2時，先補充5%碳酸氫鈉100ml，然后根據(jù)血氣分析結果酌情處理。呼吸性酸中毒并代謝性堿中毒常合并低鈉、低鉀、低氯等電解質紊亂，應根據(jù)具體情況進行補充。低鉀、低氯引起的代謝性堿中毒多是醫(yī)源性的，應注意預防。心律失常：多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動過速，一般的心律失常經(jīng)過控制誘發(fā)急性加重因素，糾正缺氧、酸堿失衡和電解質紊亂后，心律失常可自行消失。如果持續(xù)存在，可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。靜脈血栓栓塞癥：慢性肺心病患者由于心功能不全、活動受限以及年齡等因素常存在靜脈血栓栓塞癥風險，且研究顯示，應用普通肝素或低分子肝素可預防肺微小動脈原位血栓形成及深靜脈血栓形成。對于