急性心肌梗死護(hù)理新進(jìn)展

急性心肌梗死護(hù)理新進(jìn)展急性心肌梗死(AcutemyocardilinfarctionAMI)在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久（1h以上）的急性缺血導(dǎo)致壞死，是冠心病的一種嚴(yán)重類型。冠心病的危險(xiǎn)因素高脂血癥吸煙高血壓糖尿病早發(fā)冠心病的家族史肥胖缺乏運(yùn)動(dòng)工作過(guò)累、重體力勞動(dòng)：01工作過(guò)累、重體力勞動(dòng)等均可加重心臟負(fù)擔(dān)，使心肌耗氧量猛增。由于冠心病患者的冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化而管腔狹窄，不能充分?jǐn)U張以增加心肌灌注，造成心肌急性缺血。缺血缺氧又可誘發(fā)冠脈痙攣，使心肌缺血進(jìn)一步加重，嚴(yán)重時(shí)可促發(fā)急性心肌梗死。02誘發(fā)因素精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)：01精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，使冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌供血減少，可發(fā)生心絞痛甚至心肌梗死。我們常在影視節(jié)目中看到有些人因情緒過(guò)分激動(dòng)突發(fā)心肌梗死而雙手緊捂胸口，猝然倒下的場(chǎng)面，而且在現(xiàn)實(shí)生活中也經(jīng)常遇到在打牌或看球賽時(shí)，因心情過(guò)于緊張而誘發(fā)急性心肌梗死。02誘發(fā)因素飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)等均有誘發(fā)急性心肌梗死的危險(xiǎn)，尤其多見于老年病人。進(jìn)食高熱量高脂肪餐后可使血脂濃度突然升高，血液粘滯度增加，引起局部血流緩慢，促使血栓形成而導(dǎo)致急性心肌梗死。02飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)：01誘發(fā)因素便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死。1因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死者并非少見。所以，有冠心病的老年人應(yīng)注意養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)可采取一些潤(rùn)腸通便的措施。2誘發(fā)因素誘發(fā)因素寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走：寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走,易引起人們交感神經(jīng)興奮。一方面使血壓升高，心率加快，體循環(huán)血管收縮，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收縮，減少心肌供血量，二者促使心肌缺血，嚴(yán)重而持久的缺血可使心肌壞死。大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常：大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常等，均可能觸發(fā)粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成而導(dǎo)致持續(xù)的心肌缺血，促發(fā)心肌梗死。誘發(fā)因素急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（1）先兆癥狀：50%以上的病人在起病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、活動(dòng)時(shí)心悸、氣促、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，心電圖示ST段一時(shí)性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高。及時(shí)處理先兆癥狀，可使部分病人避免發(fā)生心肌梗死急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（2）心梗時(shí)疼痛部位胸痛：多為安靜時(shí)發(fā)生的持續(xù)劇烈的悶痛，燒灼樣，撕裂樣疼痛，伴有大汗，恐懼及瀕死感，含服硝酸甘油不能緩解急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（3）心律失常：多發(fā)生在1~2周內(nèi)，尤以24小時(shí)內(nèi)多見。以室性心律失常最多，其次為房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴惡心、嘔吐和上腹脹痛。全身癥狀：發(fā)熱、頭暈、多汗、心動(dòng)過(guò)速等。急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)（4）No.1低血壓和休克：多發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)。主要為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼自、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍、甚至?xí)炟?。No.2心力衰竭：主要為急性左心衰，為心肌梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，右室?；颊咭婚_始就出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。心電圖改變ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1）標(biāo)準(zhǔn)：2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V1~V3導(dǎo)聯(lián)≥0.3mv;其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv（2）ST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過(guò)程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高。病理性Q波急性心肌梗死后6～14h，多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性Q波。病理性Q波的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為時(shí)限≥40ms，振幅≥同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波。新出現(xiàn)的病理性Q波是確定急性心梗診斷的依據(jù)之一。心肌標(biāo)記物及動(dòng)態(tài)改變*心肌標(biāo)記物開始升高時(shí)間高峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間cTnT或I3~12小時(shí)24小時(shí)5~12天CK-MB4小時(shí)16~24小時(shí)3~4天CPK6小時(shí)24小時(shí)3~4天GOT6~12小時(shí)24~48小時(shí)3~6天LDH8~10小時(shí)2~3天1~2周診斷典型的臨床表現(xiàn)＋特征性心電圖改變＋血肌鈣蛋白，血清酶測(cè)定增加心肌供氧，減少心肌耗氧，盡早再灌注心肌，防止梗死范圍擴(kuò)大，縮小缺血范圍02保護(hù)和維持心臟功能，提高病人生活質(zhì)量04分秒必爭(zhēng)，及時(shí)處理惡性心律失常。心力衰竭和休克，防止猝死01及時(shí)鎮(zhèn)痛和處理各種并發(fā)癥03穩(wěn)定斑塊，防止再梗塞發(fā)生05急性心肌梗塞的治療原則0504020301最短時(shí)間內(nèi)測(cè)量病人的生命體征，初步判斷有無(wú)心律失常、心衰或休克；描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖立即建立靜脈通道（左上肢）、吸氧完善術(shù)前血液檢查（血常規(guī)、血型、凝血五項(xiàng)、電解質(zhì)、腎功能、CTN-T、傳染病套餐）藥物準(zhǔn)備立即口服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg、阿托伐他汀40mg絕對(duì)臥床休息，安全轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室院前急救---10min0504020301轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備由心內(nèi)科醫(yī)生和急診科醫(yī)生共同評(píng)估。病情，資質(zhì)人員護(hù)送；對(duì)外聯(lián)系，電話通知導(dǎo)管室，轉(zhuǎn)運(yùn)路線為急性心梗綠色通道；患者準(zhǔn)備告知轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，確認(rèn)腕帶標(biāo)識(shí)，妥善固定管道，取合適體位。物品準(zhǔn)備急救設(shè)備包括氧氣、呼吸氣囊、微泵、除顫儀，其他包括病歷、心電圖、檢驗(yàn)報(bào)告等。急救與護(hù)理0504020301術(shù)中配合平穩(wěn)搬運(yùn)患者于手術(shù)床上，連接心電監(jiān)護(hù)，吸氧，皮膚準(zhǔn)備；備齊臨時(shí)起搏器、除顫儀，搶救藥物（阿托品2mg，利多卡因100mg，生理鹽水18ml+多巴胺20mg）；正確傳遞術(shù)中所需器材，認(rèn)真核對(duì)導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架等型號(hào)，核對(duì)無(wú)誤方可傳遞，保留標(biāo)識(shí)粘貼病例備案；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電示波及冠脈內(nèi)壓力的變化術(shù)中配合01臨時(shí)起搏器安置術(shù)配合02熟悉臨時(shí)起搏器性能，熟練調(diào)節(jié)參數(shù)；03嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)示波04妥善固定052警惕再灌注性心律失常5低血壓：多巴胺3心動(dòng)過(guò)緩：阿托品6室顫：非同步電復(fù)律1術(shù)中配合4室速：利多卡因1術(shù)中配合2泵衰竭、心源性休克--IABP術(shù)護(hù)理3掌握IABP工作原理，增加舒張壓，降低收縮壓，減少心肌后負(fù)荷，降低心肌氧耗，增加冠脈供血；4正確連接反搏裝置，觀察反搏壓力、曲線、波形、心電圖和血壓的變化；5并發(fā)癥觀察：下肢血栓、球囊破裂、出血、感染術(shù)中配合血栓抽吸護(hù)理急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊急性破裂出血，管腔內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉塞，術(shù)中需使用抽吸導(dǎo)管在血栓負(fù)荷處進(jìn)行抽吸，護(hù)士需嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)情況，注意心律失常。準(zhǔn)確配制血小板膜蛋白（GP）抑制劑（替羅非班）冠脈內(nèi)注射，注意出血；觀察血栓抽吸后造影冠脈血流情況（TIMI血流分級(jí))1TIMI分級(jí)指標(biāo):20級(jí):無(wú)血流灌注,閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)血流5III級(jí):冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端造影劑完全而且迅速充盈和消除,類同正常冠狀動(dòng)脈血流4II級(jí):冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈,但顯影慢,造影劑消除也慢3I級(jí):造影劑部分通過(guò),冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端不能完全充盈造影劑及肝素的應(yīng)用術(shù)中及時(shí)更換造影劑并隨時(shí)提醒術(shù)者注意控制造影劑用量。PTCA術(shù)中患者必須處于全身肝素化，準(zhǔn)確記錄每次給肝素的時(shí)間，并按時(shí)補(bǔ)充肝素，注意觀察有無(wú)出血傾向。術(shù)后護(hù)理休息術(shù)后三天患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，謝絕探視，保持情緒穩(wěn)定，減少心肌耗氧量。三天后根據(jù)病人的病情適當(dāng)增加活動(dòng)量，防止下肢深靜脈栓塞，運(yùn)動(dòng)量以不引起心臟不適或氣短為指標(biāo)。術(shù)后護(hù)理飲食與排泄護(hù)理:急性心肌梗死的病人要給予低熱量、低脂、低膽固醇、清淡易消化的食物，避免飽食，少食多餐，保證足夠的維生素。急性期為了防止便秘、腹脹，保持大便通暢，可口服緩瀉劑，以減輕因用力排便而增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)心律失常甚至室顫，導(dǎo)致死亡。術(shù)后護(hù)理疼痛的護(hù)理

AMI患者多發(fā)病突然，并伴有疼痛、壓榨感，護(hù)士要認(rèn)真觀察疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。因劇烈疼痛、煩燥不安可增加心肌耗氧量和心臟負(fù)荷，誘發(fā)心力衰竭，心律失常和休克，所以疼痛時(shí)要盡快止痛，可給予嗎啡止痛。同時(shí)密切觀察呼吸、面色的變化，以防止藥物對(duì)呼吸循環(huán)的抑制。術(shù)后護(hù)理病情觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、神志、尿量變化，由于心肌大面積梗死，心肌收縮力降低，心輸出量減少或血容量不足，再灌注損傷，血管擴(kuò)張藥及合并出血均可發(fā)生血壓、心率、心律變化，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)的變化，注意患者全身情況。術(shù)后護(hù)理穿刺局部護(hù)理自橈動(dòng)脈路徑手術(shù)者局部彈力繃帶加壓包扎24h，觀察末梢血運(yùn)、皮溫情況，腫脹明顯者術(shù)后4h拆除一道彈力繃帶，腕關(guān)節(jié)制動(dòng)24h，鼓勵(lì)患者活動(dòng)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，同時(shí)注意沿導(dǎo)管走行方向局部是否出現(xiàn)腫脹。自股動(dòng)脈路徑手術(shù)者局部彈力繃帶加壓包扎24h，沙袋壓迫6h，患肢伸直位，髖關(guān)節(jié)避免彎曲、外展，活動(dòng)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)。心理護(hù)理011進(jìn)入CCU的病人有緊張、恐懼的心理，應(yīng)將監(jiān)護(hù)室內(nèi)的環(huán)境、各種機(jī)器使用中出現(xiàn)的情況(如機(jī)器噪音、電板使用后皮膚搔癢等)詳細(xì)介紹給病人，使其盡快適應(yīng)環(huán)境，穩(wěn)定情緒，配合治療。022嚴(yán)禁醫(yī)護(hù)人員和家屬在病人面前議論與其病情有關(guān)的問(wèn)題，嚴(yán)禁講刺激性語(yǔ)言，不可將過(guò)喜、過(guò)悲的事情告訴病人。03術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理6.3.對(duì)盲目自信、過(guò)分樂觀的患者，應(yīng)反復(fù)講明本病的有關(guān)常識(shí)，勸其在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下合理安排生活;對(duì)有焦慮心理的病人，可采取放松療法，如聽輕音樂，使病人應(yīng)付內(nèi)心的焦慮情緒和外界環(huán)境的刺激。用藥護(hù)理1抗血小板治療：冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成，是導(dǎo)致STEMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為急性STEMI常規(guī)治療。阿司匹林0.1gqd氯吡格雷75mgqd血栓負(fù)荷重的患者使用替羅非班微泵泵人24-48h。術(shù)后護(hù)理7.2抗凝治療凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。主張所有STEMI患者急性期均進(jìn)行抗凝治療。01低分子肝素鈉或低分子肝素鈣5000u皮下注射q12h02溶栓后12h或PCI術(shù)后4h使用03注意觀察出血傾向。04口服抗凝劑治療：STEMI急性期后，以下情況需口服抗凝劑治療：超聲心動(dòng)圖提示心腔內(nèi)有活動(dòng)性血栓，口服華法林3—6個(gè)月；合并心房顫動(dòng)者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長(zhǎng)期服用華法林，維持INR2—3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用華法林時(shí)。需注意出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，縮短監(jiān)測(cè)間隔。3抗心肌缺血治療硝酸酯類擴(kuò)張周圍血管降低心臟前、后負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善血流，增加側(cè)支血管開放。常用硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨醇酯。在靜脈滴注硝酸甘油過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應(yīng)減慢滴速或暫停使用。靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以不超過(guò)100ug／min為宜，過(guò)高劑量可增加低血壓的危險(xiǎn)。7.4B受體阻滯劑：降低交感神經(jīng)張力、減慢心率，減少心肌耗氧量，縮小心肌梗死面積，能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%。無(wú)該藥禁忌證時(shí)，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用。01應(yīng)小劑量開始，逐漸增加劑量，忌突然停藥，以防心衰加重。定期復(fù)查心電圖，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或心率<60次/min時(shí)停用。合并有慢性喘息性支氣管炎、重度肺氣腫、重度心衰和傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)慎用或禁用此藥。03美托洛爾25mg，美托洛爾緩釋片47.5mg。02015血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)：02改善心肌重構(gòu)、減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率（前6周）。03卡托普利；依那普利；厄貝沙坦；纈沙坦04發(fā)病24h后，如無(wú)禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療，從小劑量開始，逐漸加量，注意監(jiān)測(cè)血壓、尿量、血肌酐05咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB7.6他汀類藥物：調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀、辛伐他丁、洛伐他汀所有無(wú)禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，所有心肌梗死后患者都應(yīng)該使用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平控制在2．60mmol／L以下