老年糖尿病的管理

老年糖尿病的管理蚌醫(yī)一附內(nèi)分泌科任啟芳2015、7、21主要內(nèi)容一、老年糖尿病的流行趨勢二、老年糖尿病的臨床特點三、老年糖尿病的診斷四、治療原則和目的五、老年糖尿病人低血糖昏迷的原因及防治對策老年糖尿病的流行趨勢老年糖尿病是指年齡在60歲以上的人所患的糖尿病，包括60歲以后發(fā)生的以及60歲以前發(fā)病并延續(xù)到60歲以后的患者。隨著社會的進(jìn)步、人口老齡化的進(jìn)展及生活方式的改變，老年糖尿病的患病率正以驚人的速度發(fā)展。糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病。1目前中國老年人群約占總?cè)丝诘?0%，其中糖尿病的患病率為10%。2上海2001年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年糖尿病的患病率達(dá)到18.7%，顯著高于一般人群。3老年糖尿病易導(dǎo)致嚴(yán)重的大血管及微血管病變。因此，重視老年糖尿病的防治工作，降低患病率，減少并發(fā)癥及致殘率是一項刻不容緩的工作。各臟器的儲備功能降低，應(yīng)激能力下降。對外界環(huán)境改變的適應(yīng)和反應(yīng)能力減退。對內(nèi)環(huán)境中各種性質(zhì)刺激的反應(yīng)調(diào)節(jié)能力緩慢和減退。對感染的防御能力差。01020304老年人生理特征主訴不多，自覺癥狀輕，或主訴與客觀病情不相符。癥狀不典型?？沙霈F(xiàn)與所患疾病無直接關(guān)系的異常改變?；疾『笠壮霈F(xiàn)病情急劇加重。老年人的患病特點慢性并發(fā)癥發(fā)生率高，多種并發(fā)癥同時并存，且多數(shù)程度嚴(yán)重，致殘致死率高。病情隱匿，“三多一少”典型癥狀少見。臨床特點餐后血糖升高明顯，空腹血糖升高幅度較輕（餐后血糖監(jiān)測的重要性）。在糖尿病前期（葡萄糖調(diào)節(jié)異常階段）一般多種代謝異常同時存在。二、老年糖尿病的臨床特點腎糖閾增高，尿糖不能反應(yīng)血糖情況（由于合并動脈粥樣硬化及腎小球硬化,腎小球濾過率降低）急性并發(fā)癥易誤診，病死率高。老年糖尿病可出現(xiàn)一些特殊的臨床表現(xiàn)，如高滲性非酮癥糖尿病昏迷多見于老年人，多數(shù)（約2/3）發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀。老年人多臟器功能減退，使用藥物明顯受限。低血糖的癥狀不典型，且對低血糖耐受性差，有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的致死性的低血糖。老年患者對治療的依從性差，認(rèn)知功能有一定障礙，使用鎮(zhèn)靜劑的人群比例大，抑郁的發(fā)生率高，服用多種藥物者常見。精神和心理障礙發(fā)生率高老年人多已退休，心情易憂郁，一旦診斷為糖尿病，更易心理上不平衡。這種情緒上的憂傷、焦慮，容易使血糖升高。老年人易受道聽途說的影響，如“胰島素會上癮”等等，因此不敢吃藥，更不愿注射胰島素。易輕信廣告，一聽說能“根治”、“不反彈”，就去買降糖鞋、降糖奶粉、降糖含片、降糖口服液等“保健品”。血糖沒有降下來，反而耽誤了早期治療的良機(jī)，產(chǎn)生了并發(fā)癥。0102心血管疾病79.22%腦血管、神經(jīng)疾病37.76%眼病70.13%腎病45.45%足病37.66%感染24.68%有一項調(diào)查表明，合并：（三）慢性并發(fā)癥多三、糖尿病診斷若有典型糖尿病癥狀，一次血糖達(dá)標(biāo)可診斷。隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。FBG≥7.8mmol/L。OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L。若無典型癥狀，需兩次血糖或兩點血糖達(dá)標(biāo)兩次FBG≥7.8mmol/L。兩次OGTT后2小時血糖≥11.1mmol/L。一次FBG≥7.8mmol/L+OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L。治療目的治療原則全面控制（血糖、血壓、血脂、抗凝等）綜合治療（五駕馬車）長期治療，個體化改善癥狀，保證生活質(zhì)量防治急慢性并發(fā)癥，延長壽命四、治療原則和目的“五駕馬車”，缺一不可糖尿病教育是前提合理的飲食計劃適當(dāng)?shù)倪\動藥物治療是重要的手段血糖監(jiān)測是理想控制的重要保證基礎(chǔ)（一）綜合治療教育：增加糖尿病知識減少無知的代價要考慮到老年人的聽力、視力、認(rèn)知能力下降的特點，教育對象要擴(kuò)大到老年患者的家屬或陪護(hù)人員、監(jiān)護(hù)人。1.糖尿病教育和心理療法由于糖尿病尚不能根治，病人必須堅持長期的治療，使病人承受著巨大的心理負(fù)擔(dān)。不良情緒通過神經(jīng)內(nèi)分泌因素如腎上腺素及腎上腺皮質(zhì)激素、胰高糖素分泌增加，使血糖增高，成為“血糖難控因素”。糖尿病患者因精神緊張、焦慮、恐懼、孤獨、絕望、憂郁、沮喪或激動可使病情加重甚至發(fā)生酮癥酸中毒。國內(nèi)外大量研究也表明：行為模式、應(yīng)激、情緒等心理社會因素與糖尿病密切相關(guān)。02010304（1）心理因素對糖尿病患者的影響因患病時間長，并發(fā)癥多且重，治療效果不佳，患者多認(rèn)為給家庭增加負(fù)擔(dān)，感到內(nèi)疚和自責(zé)。01對治療失去信心，自暴自棄，對用藥產(chǎn)生對立態(tài)度，不配合治療，對醫(yī)護(hù)人員不信任，表現(xiàn)出冷漠、消極的態(tài)度。02研究顯示，糖尿病患者與健康者相比有著較高的精神癥狀發(fā)生率，且以軀體化癥狀、抑郁、焦慮、敵對較為顯著。03（2）老年糖尿病常見的心理問題01040203心理疏導(dǎo)：正確對待糖尿病，糖尿病并不可怕，只要配合治療可以像其他老人一樣安度晚年，享受生活?！凹葋碇?，則安之”要心胸開闊、樂觀、情緒穩(wěn)定，也是患者戰(zhàn)勝疾病的心理基礎(chǔ)。不良心理障礙不利于糖尿病病情控制，甚至加重和惡化病情，應(yīng)予重視。相反，當(dāng)情緒緊張消除，心理障礙排除后，血糖會降低，胰島素需要量也減少。但也不要不以為然，輕視糖尿病而不遵醫(yī)囑。（3）心理疏導(dǎo)的必要性2.飲食療法控制總熱量根據(jù)理想體重、勞動強(qiáng)度、年齡和合并癥情況，綜合判斷簡易計算法：主食=身高的尾數(shù)（如1.7米，則主食7兩/天）合理配餐:碳水化合物55%～60%，蛋白質(zhì)15%，脂肪30%。少量多餐、高纖維飲食、戒煙限酒。成功的飲食治療平衡飲食、始終如一地控制總熱能。盡其所能享受生活的樂趣。與個人文化背景、飲食習(xí)慣、個人愛好相吻合，便于長期堅持。醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士、患者、家屬攜手共進(jìn)。01030204競爭性運動。注意：量力而行，循序漸進(jìn)，避免強(qiáng)烈、01降低體重，增強(qiáng)胰島素敏感性降低血糖和改善脂代謝調(diào)整情緒作用：改善和增強(qiáng)心肺功能023.運動療法每天運動至少1次。每次運動至少30~60分鐘，30分鐘運動距離3公里。每周運動不少于5次。每周運動180分鐘左右（6個30分鐘）。運動時心率=170—年齡（有氧運動）。老年人應(yīng)逐步增加運動量（個體化）。(3)運動頻率運動方式：步行、慢跑、快走、騎自行車，避免劇烈或?qū)剐赃\動。注意事項：（1）防脫水（備水）防低血糖（備糖）防外傷運動強(qiáng)度循序漸進(jìn)（4）運動方式伴嚴(yán)重慢性并發(fā)癥（如增殖性視網(wǎng)膜病變、腎功能不全、嚴(yán)重的神經(jīng)病變、糖尿病足潰瘍等）病情不穩(wěn)定如空腹血糖>15mmol/L急性代謝紊亂階段易發(fā)低血糖者合并心絞痛和腦供血不足合并消耗性疾病或感染者（如活動性肺結(jié)核等）010302040506（5）運動禁忌癥血糖：每周至少2次，包括空腹和餐后兩小時。鼓勵每周至少測1天4-7次的血糖譜。尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白及白細(xì)胞等。糖化血紅蛋白（HbA1c）：每3～6月一次。4.血糖監(jiān)測餐后2h血糖<11.1mmol/L糖化血紅蛋白控制在高于正常上限1%（<7.5%）以內(nèi)空腹血糖<7.8mmol/L01反復(fù)嚴(yán)重低血糖（尤其是未感知的低血糖）；有限壽命；老年人合并其他疾?。ㄈ缧哪X血管疾?。?；適當(dāng)放寬的原則02（二）老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)中國指南中的糖尿病治療目標(biāo)2005年IDF全球指南中國糖尿病指南HbA1c<6.5%<6.5%空腹血糖<6.0mmol/L<6.0mmol/L餐后血糖<8mmol/L<8mmol/L2005IDFGuideline中國糖尿病防治指南使血糖得到合理控制，防止高血糖產(chǎn)生的急性并發(fā)癥。01阻止或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥進(jìn)程。02盡量避免嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。031.老年糖尿病治療目的對于血糖升高不明顯的老年2型糖尿病患者，治療初期可僅給予合理的飲食和運動治療。2-3個月后，如果血糖及糖化血紅蛋白不能達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，或剛診斷時血糖較高，空腹血糖在11.1mmol/L以上或餐后2h血糖在13.9mmol/L以上，應(yīng)開始給予藥物治療。2.何時使用降糖藥物3.抗糖尿病藥物

(anti-diabeticdrugs)口服抗糖尿病藥物胰島素中藥010302口服抗糖尿病藥物

胰島素促泌劑：促使胰島素分泌磺酰脲類（第一代：D860、第二代：格列奇特第三代：格列美脲）：餐前半小時噻唑烷二酮類（TZDs）：改善胰島素抵抗羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮：空腹或進(jìn)餐

格列奈類：刺激胰島素早期分泌瑞格列奈（孚萊迪、諾和龍）：進(jìn)餐服用

a-糖苷酶抑制劑(Acar)：抑制a-糖苷酶

阿卡波糖（拜糖平）：與第一口飯嚼服雙胍類：改善胰島素抵抗，抑制肝糖輸出二甲雙胍：餐中或餐后服

又稱抗高血糖藥物降血糖藥物胰島素（Insulin)動物胰島素（豬）正規(guī)胰島素（RI）、長效胰島素（PZI）

人胰島素超短效胰島素賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）短效胰島素諾和靈R

中效胰島素諾和靈NPH

甘舒霖NPH

預(yù)混人胰島素諾和靈30R諾和靈50R

優(yōu)泌林70/30優(yōu)泌林25

甘舒霖30R人胰島素類似物超速效Lispro或Aspart（門冬胰島素又叫諾和銳30）超長效人胰島素類似物：Detemir，Gargine

（來得時）

4.老年人抗糖尿病藥物的選擇上述藥物均可用于治療老年人糖尿病。要做到高度的個體化和階段性。小劑量開始。注意低血糖：飲食不規(guī)則。肝腎功能相對減退，藥物代謝與排泄延緩。對低血糖的感知能力降低，反調(diào)節(jié)機(jī)制減弱。常合并心腦血管疾病，易導(dǎo)致心腦血管事件。5老年患者應(yīng)用胰島素增敏劑應(yīng)注意01急慢性肝損害者,肝酶升高大于2.5倍,禁用。該類藥物可引起水鈉潴留，加重潛在的心功能不全，應(yīng)用前應(yīng)了解患者呼吸與循環(huán)功能。禁用于糖尿病酮癥酸中毒患者。應(yīng)用期間應(yīng)定期檢查肝腎功能、心功能、外周血象。02種類多：動物胰島素、人胰島素和類似物劑型多：短效、超短效、中效、長效、超長效、預(yù)混人胰島素、預(yù)混胰島素類似物根據(jù)具體情況均可選擇可與口服藥物聯(lián)合注意注射劑量（老年視力降低，操作動手能力較差）注意低血糖的預(yù)防6、胰島素胰島素治療的同時，更應(yīng)該堅持合理的糖尿病飲食及適當(dāng)?shù)倪\動治療。從小劑量開始，尤其是對體重指數(shù)偏低或未曾使用過胰島素者，應(yīng)當(dāng)高度地個體化，應(yīng)注意同一個患者不同的疾病階段對胰島素的需要量可能有很大差異。當(dāng)有合并使用多種藥物時，可能有的藥物會影響胰島素的分泌或胰島素的作用，應(yīng)用或停用此類藥物可導(dǎo)致血糖有較大的波動，應(yīng)予注意。胰島素治療時應(yīng)注意以下問題口服抗凝血藥物、水楊酸鹽、磺胺類、甲胺蝶呤以及口服降糖藥物、蛋白同化激素。增強(qiáng)胰島素作用的藥物有：腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺素、生長激素、噻嗪類利尿劑、口服避孕藥、煙酸衍生物、?受體阻滯劑等。拮抗胰島素作用的藥物有：動物胰島素在應(yīng)用過程中，體內(nèi)可出現(xiàn)相應(yīng)的抗體，使胰島素的用量逐漸加大，而一旦改用人胰島素，需要減少胰島素用量的10%-20%，根據(jù)治療反應(yīng)再進(jìn)行調(diào)整。短效胰島素的作用高峰在注射后2-4h，對餐后2h血糖高的患者一味增加餐前胰島素，有可能增加下一餐餐前低血糖發(fā)生的可能性。超短效胰島素的注射時間、作用高峰時間與短效胰島素不同，控制餐后血糖較容易，低血糖的發(fā)生率相對較低。12對強(qiáng)化治療的糖尿病患者，不宜只增加短效胰島素的劑量而忽視中效或長效胰島素的應(yīng)用。中效或長效胰島素的應(yīng)用可以模擬基礎(chǔ)胰島素分泌，可以減輕餐前短效胰島素劑量的壓力，避免下一餐前低血糖的發(fā)生。01空腹血糖高的原因可能是多方面的，睡前中效胰島素的劑量是否合適，可檢測0時、2時、4時的血糖協(xié)助判斷，以明確空腹高血糖是胰島素劑量不足還是由于夜間出現(xiàn)不被感知的低血糖。02采取胰島素強(qiáng)化治療時，低血糖的發(fā)生率增加，應(yīng)盡量注意避免。對高齡老年患者、精神異常、藥物依賴或已有晚期嚴(yán)重并發(fā)癥又無法自我檢測血糖的老年患者，不宜采取強(qiáng)化胰島素治療?？刂莆ｋU因素，全面防治并發(fā)癥老年糖尿病患者常合并代謝綜合征，慢性并發(fā)癥多且嚴(yán)重，死因主要是心腦血管疾病。因此全面控制心腦血管危險因素對減少其致殘率、致死率有著重要的意義。循證醫(yī)學(xué)表明，降低高血壓和高血脂，減輕血液高凝狀態(tài)可明顯降低腦卒中和急性心肌梗死的發(fā)生率及死亡率。降壓要求“達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、個體化”達(dá)標(biāo):130/80mmHg糖尿病腎病患者24h尿蛋白>1g者，血壓控制在120/75mmHg。老年糖尿病動脈硬化，臨床常見多種降壓藥物聯(lián)用血壓卻難以達(dá)標(biāo)?？膳浜现兴?，收效甚佳。0102主要表現(xiàn)為TG升高及HDL-C降低，可伴TC及其LDL-C的升高。HDL-C降低為心腦血管獨立致病因素?？紤]到老年人肝腎功能減退的生理特點，單用或聯(lián)合使用上述調(diào)脂藥物均存在“矯枉過正”的風(fēng)險，其風(fēng)險效益比值值得深思。2.糾正脂代謝紊亂在降糖達(dá)標(biāo)的同時，往往伴同低血糖的發(fā)生，尤其在老年糖尿病中更是值得關(guān)注的。老年糖尿病人低血糖昏迷的原因及防治對策人體正常血糖的維持有賴于消化道、肝、腎及內(nèi)分泌腺體等多器官功能協(xié)調(diào)一致。老年人抗胰島素激素如胰高糖素、腎上腺分泌反應(yīng)障礙是低血糖發(fā)生的重要的病理基礎(chǔ)。老年人進(jìn)食少時，又未能相應(yīng)減少降糖藥的用量，這是老年糖尿病人發(fā)生低血糖的直接原因。老年人肝功能下降使磺脲類藥物代謝降解及清除降低，磺脲類藥物幾乎為60歲以上老人低血糖的主要原因。老年人多合并多種疾病，有可能聯(lián)用多種藥物，而很多藥物與降糖藥物有協(xié)同作用，如阿司匹林可使胰島細(xì)胞分泌亢進(jìn)，致使胰島素水平升高，還與該藥能抑制前列腺素的合成，前列腺素（有抑制胰島素分泌的作用）減少則胰島素分泌增加，從而誘發(fā)低血糖。糖尿病合并腎臟病變時，腎小球濾過率下降，口服降糖藥在體內(nèi)蓄積及胰島素降解的延緩，均可導(dǎo)致低血糖。01020101低血糖癥狀02發(fā)作時血糖<3.9mmol/L03供糖后低血糖癥狀迅速緩解低血糖三聯(lián)征診斷標(biāo)準(zhǔn)老年人易發(fā)生低血糖的及特點當(dāng)血糖降到某一臨界水平時，便對神經(jīng)元產(chǎn)生抑制作用，神經(jīng)電活動紊亂，表現(xiàn)出相應(yīng)的局灶性癥狀和體征。先兆癥狀：交感神經(jīng)過度興奮癥狀：心悸、面色蒼白、出汗、緊張、焦慮、饑餓、軟弱無力及顫抖等；神經(jīng)低血糖癥狀：如注意力不集中、頭暈、聽力減退、反應(yīng)遲鈍、思維混亂、幻覺、躁動、行為異常、抽搐及偏癱等。糖尿病患者治療中出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)及時進(jìn)行血糖監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)低血糖，進(jìn)行相應(yīng)處理。注意無癥狀性低血糖：低血糖可因病因和血糖下降速度、程度、個