快速康復(fù)外科與圍手術(shù)期護(hù)理

快速康復(fù)外科理念

與圍手術(shù)期護(hù)理01020304TableofContents主要內(nèi)容簡介與發(fā)展史快速康復(fù)外科（fast-tracksurgeryFTS）也稱“促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案”（enhancedrecoveryaftersrugreyERAS），是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年首次提出，指在圍手術(shù)期采取一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施（主要包括外科手術(shù)方式、麻醉方法、疼痛控制和護(hù)理等），可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激、促進(jìn)患者快速康復(fù)，達(dá)到縮短住院時間、減少住院費用的目的，其中圍手術(shù)期護(hù)理在快速康復(fù)外科理念中發(fā)揮不可或缺的作用。實踐證明——快速康復(fù)的安全性和有效性簡介與發(fā)展史-創(chuàng)始與應(yīng)用12001——丹麥外科醫(yī)生Henrikkehlet提出，多種手術(shù)病人中探索22001——歐美推廣，住院時間縮短，術(shù)后康復(fù)提前，治療模式改變32004——南京軍區(qū)總院黎介壽院士等率先引入并加以應(yīng)用42006——華西醫(yī)院胃腸外科報道第一篇相關(guān)論文52010——在瑞典成立國際快速康復(fù)學(xué)會納入對象：高齡結(jié)腸癌患者60例，合并臟器功能不全研究結(jié)果：平均住院時間2d，57例術(shù)后2d內(nèi)恢復(fù)腸蠕動術(shù)后24-48h內(nèi)，離床活動時間5-6h出院時離床活動時間>10h并發(fā)癥：感染率和消化道出血3%，吻合口瘺3%結(jié)論：快速康復(fù)外科治療是安全有效的010302簡介與發(fā)展史-胃腸外科應(yīng)用丹麥：單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13800例（住院日：2000年12d——2009年4d）美國：髖關(guān)節(jié)住院日：3-4d荷蘭：髖關(guān)節(jié)住院日：1d（在日間病房開展）中國：髖關(guān)節(jié)住院日：7-16d結(jié)論：快速康復(fù)在骨科應(yīng)用是安全有效的簡介與發(fā)展史-骨科應(yīng)用簡介與發(fā)展史-應(yīng)用領(lǐng)域1243普外科泌尿外科骨科其他1234快速？早期出院？節(jié)省資源？快速康復(fù)！01.減少創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)02.開展目的與意義意義優(yōu)化工作流程利于醫(yī)護(hù)人員職業(yè)生涯發(fā)展縮短在院時間節(jié)約成本提高效率開展目的與意義01030204作用促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展延伸護(hù)理工作的內(nèi)涵滿足優(yōu)質(zhì)護(hù)理的要求開展目的與意義ERAS入院前教育不需要腸道準(zhǔn)備不長期禁食不需術(shù)前用藥不放鼻胃管短效麻醉藥硬膜外止痛麻醉避免水鈉潴留小切口、無引流管保持體溫及手術(shù)室溫度口服非阿片類止痛藥早期下床活動預(yù)防惡心嘔吐刺激腸蠕動早期拔除導(dǎo)管圍手術(shù)期口服營養(yǎng)監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后——不徹夜禁食術(shù)前10h、2h口服葡萄糖水1500ml01術(shù)前：——不腸道準(zhǔn)備03——術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管——早期飲水及進(jìn)食——早期下床活動術(shù)后：——不常規(guī)留置鼻胃管減壓02——留置硬膜外導(dǎo)管止痛——術(shù)中保溫控制性輸液術(shù)中：——使用胸段硬膜外麻醉實施具體內(nèi)容圍手術(shù)期綜合管理|||ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢與培訓(xùn)，對患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育告知患者隨訪時間安排和再入院途徑口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項相關(guān)事宜告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)1.術(shù)前咨詢與培訓(xùn)2.提供心理護(hù)理作用改善患者新陳代謝狀態(tài)01顯著改善患者饑渴、煩躁等不適02降低胰島素抵抗03術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)反應(yīng)機率04維持正氮平衡053.飲食要求1999年，美國麻醉協(xié)會（ASA）對擬行擇期手術(shù)的健康病人推薦術(shù)前禁飲禁食的時間如下：

ASA禁食指南

攝入物質(zhì)最少的禁食時間清淡的液體2h母乳4h嬰幼兒配方奶4~6h動物奶6h簡餐6h指食導(dǎo)CONTENTS飲整夜禁食與術(shù)前3h時仍進(jìn)食流質(zhì)相比，患者殘余胃容量或PH值差異有統(tǒng)計學(xué)意義飲水150-450ml至術(shù)前2-3h不增加胃內(nèi)液體體積快速流程術(shù)前2h可進(jìn)食流質(zhì)術(shù)前6h進(jìn)固體食物術(shù)前2h飲200-400ml碳水化合物飲料緩解術(shù)前口渴感、饑餓感和焦慮情緒降低術(shù)后胰島素抵抗ERAS建議術(shù)前超前鎮(zhèn)痛來積極控制疼痛為防止疼覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛與抗炎”疼痛一旦變成慢性疼痛，治療將更加困難。早期治療十分必要對術(shù)后疼痛，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害刺激發(fā)生之前給予鎮(zhèn)痛治療0103024.超前鎮(zhèn)痛CONTENTS5.不常規(guī)放置各種導(dǎo)管6.預(yù)防深靜脈血栓ERAS建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓NICE2008圍手術(shù)期體溫控制指南1.體溫控制對術(shù)中低溫的推薦：在患者體溫不低于36℃情況下方能行手術(shù)靜脈輸入超過500ml的液體及血時，應(yīng)當(dāng)加熱到37℃2.麻醉方法（ERAS優(yōu)化麻醉方法）21使用起效快，作用時間短的麻醉劑，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動局麻技術(shù)可以止痛而且有利于保護(hù)肺功能，減少心臟負(fù)擔(dān)神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法，可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效減少應(yīng)激反應(yīng)4301切口長度就能盡可能短02應(yīng)盡可能采用與皮紋一致的手術(shù)切口03如無法采取皮紋切口，則建議采取避開張力部位切口04盡量減少對切口進(jìn)行達(dá)拉，少用電源ASGBI《快速康復(fù)方案實施指南》3.手術(shù)入路與切口No.1在切口處放置引流管增加了感染率No.2閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預(yù)防感染2011年CDC指南更新推薦：不在切口處放置引流管4.引流管的放置保障組織灌注，氧合功能補充血容量維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡維持膠體滲透壓1.液體治療2.術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后2-3d理想鎮(zhèn)痛：持續(xù)局部硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)中術(shù)前術(shù)后3.早期活動術(shù)后長期臥床的危害：胰島素抵抗↑肌肉萎縮↑肌力↓肺功能↓組織氧合↓血栓栓塞↑鼓勵患者盡早下床鍛煉（前提：有效控制疼痛）3.早期活動ERAS對患者術(shù)后早期下床活動推薦方案：提供獨立的環(huán)境術(shù)后當(dāng)天下床活動2h之后每天下床活動6h緩解術(shù)后疲勞提高睡眠質(zhì)量減少并發(fā)癥更早恢復(fù)日?；顒釉缙诨顒右嫣?1鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食【A】級推薦03推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充【A】級推薦02經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2-3次）應(yīng)該從手術(shù)之日執(zhí)行ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：4.營養(yǎng)支持壹早期：準(zhǔn)確評估患者的基本情況，適時鍛煉，在保證不加重局部癥狀的前提下開始功能鍛煉。大量研究主張術(shù)后當(dāng)日即開始功能鍛煉肆訓(xùn)練量不宜過大，一般每次鍛煉時間不宜超過45-60分鐘，循序漸進(jìn)叁鍛煉應(yīng)有專業(yè)指導(dǎo)，易學(xué)，易懂貳正確選擇鍛煉項目，初期應(yīng)以肌力訓(xùn)練為主，以盡快恢復(fù)肌力保證后續(xù)鍛煉順利進(jìn)行5.術(shù)后鍛煉6.睡眠護(hù)理良好的睡眠是促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要因素術(shù)后患者可能存在睡眠紊亂舒適的睡眠環(huán)境緩解疼痛避免打擾7.出院指導(dǎo)出院準(zhǔn)備度是對患者及家屬離開急性照護(hù)設(shè)施能力的預(yù)估和判斷，是對其是否準(zhǔn)備好出院的一種感知，它也是一項表明患者已充分康復(fù)能安全出院的指標(biāo)?？焖倏祻?fù)外科理念是通過多模式控制圍手術(shù)期的病理生理變化，改善手術(shù)患者的預(yù)后。圍手術(shù)期護(hù)理在快速康復(fù)外科理念中是不可缺少，至關(guān)重要的一環(huán)，護(hù)理的好壞直接關(guān)系到患者能否快速康復(fù)，但快速康復(fù)外科理論的實現(xiàn)并非某一種方法的結(jié)果，只有多種優(yōu)化方式的合理組合才能產(chǎn)生良好的效果。1護(hù)理工作由傳統(tǒng)護(hù)理→循證護(hù)理→精準(zhǔn)護(hù)理轉(zhuǎn)變2前景與展望前景與展望時間短現(xiàn)有研究水平不足以支撐其作為常規(guī)廣泛應(yīng)用于臨床