中醫(yī)內科-課件-外感發(fā)熱

外感發(fā)熱外感發(fā)熱是指原有臟腑宿疾、而又繼感外邪，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的一類外感病證。1外感發(fā)熱，古代常名之為“發(fā)熱”、“寒熱”、“壯熱”等。2概念21人體體溫相對恒定。中醫(yī)藥對外感發(fā)熱有系統(tǒng)的理論和豐富的臨床經驗，具有較理想的治療效果。外感發(fā)熱是指外感因素導致的病理性體溫升高。外感發(fā)熱在內科疾病的發(fā)病率中占有較高的比例，嚴重者可出現(xiàn)神昏譫語，抽搐驚厥，甚至危及生命。43源流《素問·陰陽應象大論》《素問·熱論》《素問，至真要大論》等篇中，對外感發(fā)熱的病因病機和治療法則，都作了扼要的論述，為熱病的理論奠定了基礎。12漢《傷寒論》為我國第一部研究外感熱病的專著，系統(tǒng)地論述了外感熱病的病因病機和證治規(guī)律，以陰陽為綱，創(chuàng)造性地提出了六經辨證理論，成為后世對外感熱病辨證論治的綱領。金代劉完素：認為外感熱病的病因主要是火熱病邪，“六氣皆從火化”，因此主張“熱病只能作熱治，不能從寒醫(yī)”，治療“宜涼不宜溫”，這就突破了金代以前對外感熱病必從寒邪立論，治療多用辛溫的學術束縛，是外感熱病理論的一大進步。清代葉香巖《外感溫熱篇》對外感熱病的感邪、發(fā)病、傳變規(guī)律、察舌驗齒等診治方法都有詳細的闡述，創(chuàng)立了外感熱病的衛(wèi)氣營血辨證綱領。01薛生白《濕熱病篇》對外感濕熱發(fā)病的證治特點作了詳細論述。02吳鞠通《溫病條辨》對風溫、濕溫等各種外感熱病作了條分縷析的論述，同時創(chuàng)立了外感熱病的三焦辨證理論。01衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證的創(chuàng)立，標志著溫病學說的形成，從而使外感熱病的理論和臨床實踐臻于完善。02范圍01外感發(fā)熱包含的病種非常廣泛。本節(jié)著重論述與罹患內科雜病緊密相關的外感發(fā)熱病。西醫(yī)學中部分急性感染性疾病，如上呼吸道感染、肺部感染、膽道感染、泌尿道感染等可參考本節(jié)進行辨證論治。02若外感發(fā)熱發(fā)展至神昏譫語、抽搐驚厥等營血分病理階段時，應結合《傷寒論》《溫病學》中有關內容進行辨證論治。外感六淫：風、寒、暑、濕、燥、火乘虛侵襲人體而發(fā)為外感熱病。以火熱暑濕為主要病邪，風寒燥邪有化熱的病理過程?！静∫虿C】六淫間可以單獨致病，亦可以兩種以上病邪兼夾致病，如風寒、風熱、濕熱、風濕熱等。01外感發(fā)熱病因的差異性，與季節(jié)、時令、氣候、地區(qū)等因素有關。02感受疫毒：疫毒又稱戾氣、異氣，為一種特殊的病邪，致病力強，具有較強的季節(jié)性和傳染性。01疫癘之毒，其性猛烈，一旦感受疫毒，則起病急驟，傳變迅速，衛(wèi)表癥狀短暫，較快出現(xiàn)高熱。021疫毒之邪，多由口鼻而侵，由上而下，由淺而深，發(fā)為熱病。32一般說來，六淫之邪，由皮毛肌腠而入，由表人里，傳至臟腑，發(fā)為熱病。外邪入侵人體的途徑：多由皮毛或口鼻而入。外感發(fā)熱的病理性質為陽氣亢奮，即屬熱屬實。02外感發(fā)熱的病機：是外邪入侵，人體正氣與之相搏，正邪交爭于體內，則引起臟腑氣機紊亂，陰陽失調，陽氣亢奮，或熱、毒充斥于人體，發(fā)生陽氣偏盛的病理性改變，即所謂“陽勝則熱”的病機。01外感發(fā)熱的病機其不同的病變和臨床表現(xiàn)，則是由感邪的性質和病邪作用的臟腑部位所決定。如病邪影響發(fā)病，火熱之邪為病，熱變較速，發(fā)熱為主；濕熱為病，其性粘滯，病變多留戀中下焦；風寒為病，則有一郁而化熱的過程；疫毒為病，起病更急，傳變更快，熱勢很甚。又如病位影響發(fā)病，隨病邪作用的肺脾肝膽、胃腸膀胱等的不同，則相應臟腑的氣機發(fā)生紊亂，因而就有不同的外感發(fā)熱病證。010203外感發(fā)熱病變，病機以陽勝為主；進一步發(fā)展則化火傷陰，亦可因壯火食氣而氣陰兩傷；若病勢由氣入營入血，或疫毒直陷營血，則會發(fā)生神昏、出血等危急變證。01外感發(fā)熱的表現(xiàn)形式較多，但體溫升高、身熱、面紅、舌紅、脈數(shù)等是其基本臨床特征。外感發(fā)熱起病急驟，多有2周左右的中度發(fā)熱或高熱，也有少數(shù)疾病是微熱者。02【臨床表現(xiàn)】熱型有發(fā)熱惡寒、但熱不寒、蒸蒸發(fā)熱、身壯熱、身熱不揚、寒熱往來、潮熱等。發(fā)熱時間，短者幾日即退，長者持續(xù)10余日或更長時間熱勢不解。最常伴見口干煩渴，尿少便秘，舌上少津等熱傷津液之癥。除發(fā)熱外，必伴隨有病變相關臟腑功能失調的癥狀，如咳嗽、胸痛、脅肋脹滿、便秘、泄瀉、小便頻急等。321【診斷】體溫升高，口腔溫度在37．3度以上，或腋下溫度在37度以上，直腸溫度在37．6℃以上，并持續(xù)數(shù)小時以上不退者，或體溫下降后，又逐漸升高，或伴有惡寒、寒戰(zhàn)、口渴喜飲、舌紅苔黃、脈數(shù)等癥。起病急，一般在3日之內。病程較短，約2周左右。具有相關臟腑為熱所擾的功能紊亂癥狀，如咳嗽、胸痛、喘息、泄瀉等癥。具有感受外邪、疫毒史，或有不潔飲食史、輸血傳染史等。具有西醫(yī)學感染性疾病的有關實驗室檢查依據(jù)，如血象白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，血沉增加，尿中有膿細胞，大便中有膿細胞、吞噬細胞，血、尿、骨髓細菌培養(yǎng)陽性，X線檢查肺部有炎性改變，B超檢查膽囊體積縮小，收縮及排泄功能差等炎性改變?？蓮牟∫颉⒉〕?、熱勢及伴發(fā)癥等方面進行鑒別。外感發(fā)熱與內傷發(fā)熱鑒別：均以發(fā)熱為主癥。BA【鑒別診斷】體溫較高，多為中度發(fā)熱或高熱，發(fā)病急，病程短，熱勢重；常見其他外感熱病之兼癥，如惡寒、口渴、面赤、舌紅苔黃、脈數(shù)，多為實熱證。外感發(fā)熱，由感受外邪所致；內傷發(fā)熱，由臟腑之陰陽氣血失調所致；熱勢高低不一，常見低熱而有間歇，其發(fā)病緩，病程長，數(shù)周、數(shù)月以至數(shù)年；多伴有內傷久病虛性證候，如形體消瘦，面色少華，短氣乏力，倦怠納差，舌質淡，脈數(shù)無力，多為虛證或虛實夾雜之證。寒熱真假在疾病過程中，當熱極或寒極之際，可出現(xiàn)與其本病寒熱不符的假象，即真熱假寒和真寒假熱。故對疾病過程中的寒與熱應鑒別其真假，因其有假寒象而不識其外感發(fā)熱的本質，因其有假熱象而不識其非外感發(fā)熱病，由此將產生嚴重的后果。真熱假寒證：有一個發(fā)熱的過程，且起病急，病情進展快，熱勢甚高；很快進人手足厥冷的假象，但身雖大寒，而反不欲近衣；口渴而喜冷飲；胸腹灼熱，按之烙手；脈滑數(shù)，按之鼓指；苔黃燥起刺，或黑而干燥。尤以發(fā)熱經過、胸腹灼熱及舌苔為鑒別的重點。01真寒假熱證：一般（也有例外）出現(xiàn)于慢性病或重病的過程中；02身雖熱，而反欲得衣被；口雖渴，但喜熱飲；脈雖數(shù)，而不鼓指，按之乏力，或微細欲絕；苔雖黑，而潤滑。03尤以舌苔、脈象為鑒別的重點。【辨證論治】辨證要點熱型在一定程度上可以反映外感發(fā)熱的病位、病勢、病邪性質等，因此外感發(fā)熱的辨證要點是辨識熱型。發(fā)熱惡寒：指發(fā)熱與惡寒同時存在，體溫多在39~40C以上，提示病證在衛(wèi)表。壯熱：指但熱不寒，且熱勢很盛，體溫在39~40C之間，甚至更高，一日之內波動很小，高熱不退，持續(xù)時間達數(shù)天或更長。多見于氣分發(fā)熱、肺系邪熱及暑熱病邪所致發(fā)熱。寒熱往來：指惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，寒時不熱，熱時不寒，一日數(shù)次發(fā)作。提示病位在少陽、肝膽，或由瘧邪所致的病證。潮熱：指熱勢盛衰起伏有時，如潮汛一般。外感之潮熱，多屬實證，熱勢較高；熱退不靜，定時又復升高，多見于陽明腑實證、濕溫證以及熱入營血證等。不規(guī)則發(fā)熱指發(fā)熱持續(xù)時間不定，熱勢變動并無規(guī)律，見于時行感冒、風濕熱所感等。治療原則“熱者寒之”，外感發(fā)熱以清熱為治療原則，根據(jù)病邪性質、病變臟腑、影響氣血津液的不同，又有清熱解毒、清熱利濕、通腑瀉下、清瀉臟腑、養(yǎng)陰益氣等治法，以達清除邪熱、調和臟腑之目標。清熱解毒：選用具有解毒作用的清熱藥物來治療外感發(fā)熱，此法為治療外感發(fā)熱的主法，可應用于外感發(fā)熱的各個階段，是頓挫熱毒，防止傳變的關鍵，也是退熱保陰的重要措施。此法常與清臟腑、除濕、涼血等法配合應用。清熱利濕：選用苦寒清熱藥與清利小便等藥配伍，達到濕去熱清的目的，常用于濕熱病邪引起的脾胃、肝膽、腸道、膀胱等處的外感發(fā)熱病。通腑瀉下：采用瀉下與清熱相結合的一種方法，此法通過瀉下以去積、利氣、排毒，釜底抽薪，頓挫熱勢，從而達到瀉熱存陰之目的。尤其適用于熱積胃腸、陽明腑實證。清瀉臟腑：利用藥物的歸經，選用對相應臟腑有清熱作用的方藥，以達到清肺、清胃、清肝、清膽等目的。養(yǎng)陰益氣：因本法不能直接祛外邪除實熱，因此常與清熱解毒、清營涼血等其他清熱法配合應用于外感發(fā)熱，以達到扶正祛邪的目的。主要適用于熱病中有陰傷氣耗者，外感熱病后期應用最多，在熱勢熾盛時亦有配伍應用者，如白虎加人參湯、增液承氣湯即是其例。隨疫毒進入營血分所形成的不同證候，外感發(fā)熱還有清熱涼血、清熱止血、清熱活血、清營開竅、清熱熄風等治法。STEP1STEP2STEP3STEP4衛(wèi)表證癥狀：發(fā)熱惡寒，鼻塞流涕，頭身疼痛，咳嗽，或惡寒甚而無汗，或口干咽痛，或身重脘悶，舌苔薄白或薄黃，脈浮。治法：解表退熱。方藥：荊防敗毒散、銀翹散。分證論治此時仍按感冒的各種治法進行辨證論治，風寒證選用荊防敗毒散為主方，風熱證選用銀翹散為主方。02外感發(fā)熱初起，病邪尚未入里化熱，或疫毒熱邪暫居衛(wèi)表，正邪相爭的病機及其癥狀，與感冒頗為相似，二者很難區(qū)別，只有在治療中動態(tài)觀察才能鑒別。01癥狀：壯熱胸痛，咳嗽喘促，痰黃稠或痰中帶血，口干，舌紅苔黃，脈數(shù)。01治法：清熱解毒，宣肺化痰。02方藥：麻杏石甘湯。03肺熱證本方重用辛寒之石膏，合麻黃共奏清里達表，宣肺平喘之效；杏仁、甘草化痰利氣。常加銀花、連翹、黃芩、魚腥草、蒲公英等加強清熱解毒，加金蕎麥、葶藶子、前胡、浙貝母瀉肺滌痰。胸痛甚者，加郁金、瓜蔞、延胡索通絡止痛。痰涌便秘者，加大黃、芒硝通腑瀉熱。治法：清胃解熱。方藥：白虎湯。癥狀：壯熱，口渴引飲，面赤心煩，口苦口臭，舌紅苔黃，脈洪大有力。胃熱證本方以生石膏配知母，清胃瀉火；粳米、甘草和胃生津。可加金銀花、連翹、黃連、蘆根清熱解毒。若大便秘結者，加大黃、芒硝通腑瀉熱。若發(fā)斑疹者，加犀角（水牛角）、玄參、丹皮清熱涼血。癥狀：壯熱，日晡熱甚，腹脹滿，大便秘結或熱結旁流，煩躁譫語，舌苔焦燥有芒刺，脈沉實有力。1治法：通腑瀉熱。2方藥：大承氣湯。3腑實證本方以大黃苦寒泄熱，通腑瀉下；芒硝咸寒潤燥，軟堅散結；佐以厚樸、枳實行氣導滯?？杉狱S芩、山梔清瀉實熱。熱結液虧，燥屎不行者，加生地、玄參增液潤燥。癥狀：寒熱往來，胸脅苦滿，或脅肋肩背疼痛，口苦咽干，或惡心嘔吐，或身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。治法：清熱利膽。方藥：大柴胡湯膽熱證本方以大黃、黃芩瀉火解毒，通腑泄熱；柴胡、白芍、枳實疏肝利膽；半夏、生姜和胃止嘔?？杉影逅{根、連翹、敗醬草清熱解毒，加茵陳清熱利濕。若脅肋疼痛者，加延胡索、川楝子理氣止痛。發(fā)黃者，加金錢草、梔子、青蒿利膽退黃。癥狀：身熱不揚，汗出熱不解，胸腹脹滿，納呆嘔惡，口渴不欲飲，或目身發(fā)黃，舌苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)。01治法：清熱利濕，運脾和胃。02方藥：王氏連樸飲。03脾胃濕熱證本方以黃連、山梔苦寒清化濕熱；半夏、厚樸燥濕除滿；石菖蒲、蘆根、淡豆豉和中清熱除濕?？杉踊Ⅴr荷葉清利滲濕。若熱甚者，加黃柏、黃芩清熱燥濕。濕重者，加藿香、佩蘭芳香化濕。黃疸者加茵陳除濕退黃。另外，還可口服甘露消毒丹，以清利濕熱、芳香化濁。癥狀：發(fā)熱，腹痛，泄瀉或痢下赤白膿血，里急后重，肛門灼熱，口干口苦，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。01治法：清利濕熱。02方藥：葛根芩連湯。03大腸濕熱證本方以黃芩、黃連苦寒清熱燥濕；葛根解肌清熱，升清止瀉?？杉鱼y花、貫眾清熱解毒，加木通、車前子增強利濕之效。若熱甚者，加梔子、黃柏助其清熱燥濕。腹?jié)M而疼痛者，加木香、檳榔以理氣止痛。痢下膿血者，加白頭翁、馬齒莧清熱解毒除濕。癥狀：寒熱起伏，午后熱甚，尿頻尿急尿痛，小便灼熱黃赤，或腰腹作痛，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。．治法：清利膀胱濕熱。方藥：八正散。010302膀胱濕熱證本方以大黃、梔子清熱瀉火；篇蓄、瞿麥、木通、車前子、滑石利濕清熱；甘草解毒止痛。熱甚者，加柴胡、黃芩、蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒利濕。嘔惡者，加半夏和中止嘔。小腹墜脹疼痛者，加烏藥、枳殼理氣止痛。尿中有血者，加白茅根、小薊清熱止血。其他治法柴胡注射液，每次2-4ml，肌肉注射，每日1-2次；或雙黃連粉針劑，每次3g，溶人10％葡萄糖液或葡萄糖鹽水500ml中，靜脈滴注，每日1次；或清開靈注射液，．每次40—60ml，加入10％葡萄糖液500mi中，靜脈滴注，或穿琥寧注射液，每次400mg，加入5％或10％葡萄糖液500ral，靜脈滴注，每日1次。亦可用復方退熱滴鼻液（由銀花、連翹、青蒿等制成）滴鼻，每次每側鼻腔3-4滴，每30-40分鐘1次。01亦可選用清熱解毒或通腑瀉熱的藥物，如大黃、石膏、銀花、連翹之類藥物煎湯，灌腸清熱。02或選用酒精、冷水、冰袋之類擦敷前額、腋窩、鼠蹊等部位，物理降溫。03外感發(fā)熱性疾病的轉歸，一般規(guī)律是由表入里，由衛(wèi)入氣，進而入營入血，傷陰耗氣，甚者或動血生風、驚厥閉脫等。因所包含的病種廣泛，病情有輕重，病程有長短，治療有差異等，故預后亦有差別?！巨D歸預后】01一般說來，大部分外感