急性闌尾炎診治指南

急性闌尾炎診治指南

GuidelinesforDiagnosisandTreatmentofAcuteAppendicitis

普外科：吳曰清前輩的作品指南產(chǎn)生的背景闌尾炎發(fā)病率較高，誤診率較高，高陰性探查率21％；在闌尾炎診斷中，B超、CT、MRI的使用有爭議；手術治療的類型和手術后的治療包括抗生素治療。急性闌尾炎的患者，闌尾切除術的時機和住院延遲的安全性（是馬上手術還是可以延遲）；臨床上已經(jīng)有了很多評分系統(tǒng)來預測急性闌尾炎，但沒有被廣泛接受；2015年7月，在世界急診外科學會（WSES）第3次世界大會期間發(fā)布了急性闌尾炎的診治指南，指南發(fā)表在WorldJEmergSurg雜志上。這是全球范圍內(nèi)首個急性闌尾炎診治指南。其內(nèi)容主要包括：1.臨床評分系統(tǒng)；2.影像學檢查的作用；3.急性單純性闌尾炎的非手術治療；4.闌尾切除術的時機；5.手術治療；6.術中分級評分及其臨床作用;7.非單純性闌尾炎的非手術治療;8.術前及術后抗生素的應用。臨床評分系統(tǒng)目前臨床已有多種用于急性闌尾炎的診斷評分系統(tǒng)：PAS評分（兒童），AIR評分，RIPASA評分，AAS評分Alvarado評分其中，Alvarado評分與AIR評分在臨床上應用最廣。AIR評分包括CRP在內(nèi)的8項參數(shù)，與Alvarado評分相比其區(qū)分急性闌尾炎的能力更強。Alvarado評分Aivarado評分最為常用的AA評分標準，以臨界值≤5分可以用于“排除”闌尾炎的靈敏度為99%和特異度為43%,而臨界值≤7分的靈敏度為82%和特異度為86%,表明它是不夠準確的劃入或排除手術。適合于歐洲人群，但用于亞洲人群時，靈敏度及特異度分別為59%、23%，診斷價值較低。0102AIR評分AIR評分已被證明在減少住院，優(yōu)化診斷影像學檢查的實用性和防止陰性的探查方面是有用的指導決策。AIR評分<4分對于非闌尾炎的敏感性高（0.96%），可用于排除闌尾炎的診斷。AIR評分介于5-8分者提示闌尾炎可疑患者，需要進一步觀察和檢查。AIR評分>8分對闌尾炎診斷的特異性高（99%），可診斷為闌尾炎。AIR評分臨床措施聲明1.1Alvarado評分（截止評分＜5）排除闌尾炎是足夠靈敏敏感的[EL1,GoRA]；聲明1.2Alvarado評分在診斷急性闌尾炎方面沒有足夠的特異性[EL1,GoRA]；聲明1.3一個理想的（高靈敏度和特異度）、臨床適用的診斷評分系統(tǒng)/臨床規(guī)則仍懸而未決。這仍然是今后研究的一個領域[EL1,GoRB]。指南推薦臨床表現(xiàn)很少有典型的，誤診是比較常見的；臨床檢查通常是診斷的必要部分，有時候很難客觀反映真實的體征，實驗室檢查是收集到的臨床信息的輔助手段；炎癥反應的實驗室檢測和腹膜刺激的臨床描述以及轉(zhuǎn)移性腹痛是最強烈的鑒別因素，可列入疑似闌尾炎患者的診斷評估中；病史、臨床和實驗室檢查每個元素具有很弱的判別能力和預測能力。實驗室檢查的作用當出現(xiàn)這些表現(xiàn)時常常與其他疾病相似，尤其是早期階段。對于兒童、老齡、孕婦、育齡期婦女來說診斷還比較困難。超聲/CT/MRI檢查可降低陰性闌尾切除術的發(fā)生率。急性闌尾炎中有20%-33%的患者沒有典型的癥狀和化驗結果；影像學檢查的作用在美國，急診醫(yī)生幾乎不會只根據(jù)病史和查體發(fā)現(xiàn)就下急性闌尾炎的診斷，他們通常要做CT檢查，而兒童患者通常都要做B超檢查。而在歐洲，大約只有12.9%的患者在術前做CT檢查，而對于可能有腫瘤、不典型或臨床表現(xiàn)延遲或可疑闌尾腫塊或膿腫的老年患者則做CT檢查。年輕男性有典型病史和查體發(fā)現(xiàn)的直接進手術室開刀而不需要進一步影像學檢查。對于女性而言，則需要做盆腹腔B超或者腹腔鏡檢查。因此在英國闌尾開刀陰性率達到20%。低風險患者：CT檢查結果為陰性的患者有適當?shù)亩唐陂T診隨訪可允許出院；01在中等風險人群中，腹部超聲是影像學檢查的首選，超聲陰性時行CT檢查；02高?；颊咴谀承┣闆r下可能不需要成像（直接手術），但在西方國家，此類患者通常在手術前進行超聲或CT檢查；03超聲和CT的總體靈敏度性和特異度相仿；04闌尾超聲非可視的情況下，MRI推薦用于孕婦可疑急性闌尾炎者。05輔助檢查選擇指南推薦1.聲明在疑似患有闌尾炎的患者中，根據(jù)疾病概率、性別和患者年齡的不同，推薦一種量身定制的個體化治療方案(EL2，GoRB)。2.聲明影像學檢查應該與風險分層有關，比如AIR或Alvarado評分(EL2，GoRB)。3.聲明低風險患者收入院，既沒有臨床改善也未重新評估分數(shù)，可通過腹部CT檢查列入或排除闌尾炎(EL2,GoRB)。4.聲明中級風險分類識別患者可能受益于觀察和系統(tǒng)的診斷性影像學檢查(EL2,GoRB)。5.聲明高?；颊撸挲g小于60歲）可能不需要術前影像學檢查(EL2,GoRB)。6.聲明超聲標準報告模板和超聲三步順序定位可以提高總的準確性(EL3,GoRB)。7.聲明如果有可用的資源，懷疑有闌尾炎的孕婦建議MRI檢查(EL2,GoRB)。闌尾炎的發(fā)現(xiàn)包括厚壁、非壓縮腔，直徑大于6毫米，管腔內(nèi)無氣體，闌尾糞石，闌尾周圍脂肪高回聲，和膿腫一致的積液，局部擴張，蠕動遲緩，游離液和淋巴結腫大。最敏感的表現(xiàn)似乎是一個不可壓縮的闌尾直徑超過6毫米（高達98%敏感）。B超主觀性較大，高BMI對超聲準確性的潛在不良影響。規(guī)范B超報告拒絕手術并愿意接受多達38%的復發(fā)率的單純性闌尾炎患者可進行抗生素治療。目前證據(jù)支持先靜脈用抗生素再改口服。對于初步評估無異常且證據(jù)不太像闌尾炎的患者：推薦行橫斷面影像學檢查；外科處理可選擇腹腔鏡探查；當前沒有證據(jù)推薦常規(guī)應該如何做。急性單純性闌尾炎的非手術治療Teixeira發(fā)現(xiàn)：患者和醫(yī)院的手術間隔增加與闌尾晚期的病理有關，晚期病理發(fā)展的風險隨時間增加而增加，與住院時間、抗生素治療及術后并發(fā)癥有關。但延遲闌尾切除術與穿孔率無關。發(fā)生穿孔的獨立因素：年齡>55歲，白細胞計數(shù)>16000和女性。美國的32782例急性闌尾炎患者行闌尾切除術的大型回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)：進行手術的時間和闌尾切除術后的負面結果之間并沒有關系。Busch多中心前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)：院內(nèi)延誤12小時以上、65歲以上、入院時間、共患病率是穿孔的獨立危險因素。因此，他們認為在患有合并癥和疑似闌尾炎的老年患者中，應避免手術延遲超過12h。闌尾手術切除的時機問題單純性急性闌尾炎經(jīng)歷短的院內(nèi)手術延遲（12-24h）是安全的，不增加并發(fā)癥和/或穿孔率。01單純性急性闌尾炎手術治療盡可能減少延遲，以減輕疼痛，實現(xiàn)更快的恢復將減少患者醫(yī)療開支。02指南推薦手術方式選擇手術治療需要選擇解決的問題是開腹還是腹腔鏡，是灌洗還是膿液抽吸，要不要放引流、闌尾系膜分離方式及縫合等問題。大量研究表明：術后痛苦少、住院時間短（LOS），并有利于早期恢復工作和體育活動，因此其整體降低了醫(yī)院和社會成本，改善了外觀效果，大大減少傷口感染并發(fā)癥；對數(shù)據(jù)庫中年齡在65歲以上，超過250000名的患者進行的研究表明：年齡大于65歲的患者、合并癥患者和復雜闌尾炎的患者似乎從腹腔鏡手術中獲益更多，特別是在住院費用和減少住院時間方面，并且減少術后死亡率和總體發(fā)病率。前瞻性和回顧性比較系列證據(jù)的薈萃分析中表明：在肥胖（BMI＞30）患者中，LA較OA有優(yōu)勢。目前的文獻缺乏在界定妊娠期腹腔鏡闌尾切除術的優(yōu)點和缺點之間的平衡。腹腔鏡手術有開展腹腔鏡手術能力的單位應將腹腔鏡闌尾切除術作為首選，因為在減輕疼痛，降低手術部位感染發(fā)生率，減少住院時間，盡早回到工作崗位及患者醫(yī)療開支等方面具有明顯優(yōu)勢。由于腹腔鏡具有明顯優(yōu)勢，肥胖、老齡、存在合并癥的患者應首選腹腔鏡手術。腹腔鏡手術不應作為孕婦的首要選擇。兒童腹腔鏡闌尾切除術并沒有明顯優(yōu)勢，但可減少住院時間和整體并發(fā)癥。對于非單純性闌尾炎，如經(jīng)驗豐富則腹腔鏡手術更有益且節(jié)省成本。指南推薦因此，在復雜性闌尾炎（非單純性闌尾炎），腹腔灌洗相比單純的抽吸，并無任何優(yōu)勢。大量研究表明：無論是在腹腔鏡還是在開腹闌尾切除手術中，術中灌洗在預防術后IAA并沒有任何的優(yōu)勢。相反，灌洗通常使整個手術時間有所延長。（可以用少量的鹽水沖洗，但必須吸干凈）010201腹腔灌洗VS吸引用于闌尾系膜分離的各種技術（單極或雙極電凝，金屬夾，圈套，結扎，超聲刀）之間在患者結局，住院時間，并發(fā)癥上比較無臨床差異性。單極或雙極電凝是最為節(jié)省成本的技術，即使需要更多經(jīng)驗和技術避免潛在并發(fā)癥（如出血）和熱損傷。闌尾系膜分離A成人及兒童闌尾殘端的處理方（切割閉合法與結扎圈套器）之間無臨床優(yōu)勢的差異。B從降低成本來說應使用結扎圈套器。C在開腹或腹腔鏡手術闌尾殘端處理中，與單純結扎相比，荷包縫合并沒有優(yōu)勢。闌尾殘端的處理引流對于兒童非單純性闌尾炎不推薦引流。對于成人穿孔性闌尾炎和膿腫/腹膜炎者行闌尾切除術后進行引流應該慎重，因為沒有較好的證據(jù)支持。引流對于預防腹腔膿腫無益，并可能會延遲出院。12切口閉合在開放性闌尾切除并傷口污染時，延遲皮膚一期閉合對于降低手術部位感染無益處，反而增加住院時間。術中闌尾炎分級評分系統(tǒng)及其臨床意義闌尾切除術標本意料之外的發(fā)現(xiàn)比例不多，但僅憑術中診斷不能完全發(fā)現(xiàn)意料之外的疾病。因此需要常規(guī)組織病理檢查。手術醫(yī)生大體判斷急性闌尾炎的早期分期不可靠。如術中見闌尾“正?！鼻覠o其他疾病表現(xiàn)的有癥狀的患者，推薦切除闌尾。急性闌尾炎組織學分類目前尚缺乏有效的評價系統(tǒng)并且存在爭議。除抗生素治療外，予經(jīng)皮穿刺闌尾周圍膿腫引流是合適的治療方式。01闌尾蜂窩織炎或膿腫采取非手術治療是合理的一線治療。02如果經(jīng)驗豐富，闌尾蜂窩織炎或膿腫采取手術治療是非手術治療的一個安全的替代方案。03不推薦成人與兒童在保守治療后再常規(guī)行擇期闌尾切除術。04對于保守