全科醫(yī)學應診技巧(師資班)

全科醫(yī)學臨床應診技巧張勤四川省衛(wèi)生管理干部學院學員醫(yī)患溝通和接診能力面試評分表

項目要求

90-10080-8970-7960-69＜59開始先自我介紹，能系統(tǒng)詢問一些問診內容，以獲得全部必要資料，有明確的結束語。衣冠整潔，文明禮貌，病人感到溫暖親切。眼神友善，語體輕松大方，面部表情適當，使病人感到輕松自在，易于交流。會用過渡性語言，提問恰當，解釋清楚，能確保病人提供有關的和必要的信息。能按時間順序寫出主訴、現(xiàn)病史及伴隨的有關癥狀

項目要求

90-10080-8970-7960-69＜59關心病人反映，聆聽病人的全部敘述，不輕易打斷，不出現(xiàn)難堪的停頓。從病人的回答中核實包括藥物治療、嗜好、生活方式等有價值的信息。交流中給一些贊揚性肯定或反饋，對病人的悲傷、痛苦能表示同情和理解。鼓勵病人提問，注重誘導出病人隱藏的憂慮。關心病人現(xiàn)有的經(jīng)濟和精神上的支持和幫助，包括個人、家庭、工作單位。詢問家庭情況，適當探討疾病治療對病人本身及家庭成員的生活方式和自我形象的影響。語言簡單易懂，不用醫(yī)學或難懂的術語提問。平均分60分以上為合格“醫(yī)療服務最必須的部分是當一個人患病的時候或相信自己患病的時候…向他信賴的醫(yī)生尋求忠告，這就是應診，而所有其他的醫(yī)療服務也從此而起。”JamesSpence全科醫(yī)學的臨床應診01應診的九大潛在任務03應診技巧的學習與評估02應診的技巧一、應診的九大潛在任務任務1：了解應診的原因不能忍受疾病所致的各種癥狀擔憂原有疾病發(fā)展、惡化、或致傷殘醫(yī)生提議，做例行復診行政需要，如病假證明生活或社交的原因：家人憂慮、朋友建議主要問題的表現(xiàn)、性質、時間長短、嚴重程度、加劇或緩解的因素進展過程：急性、慢性，間歇性，逐漸惡化，穩(wěn)定或逐漸好轉影響：生理、心理、日常生活、社交活動已用過的治療和治療效果任務2：明白求診的主要問題2018任務3：探討病人患病的經(jīng)驗和處境012019對主要問題及其成因的意見和理解022020健康信念、價值觀和忌諱032021有關的心理和社交生活情況042022對求診結果的期望05任務4：為病人的健康問題作出一個正確的診斷癥狀、病理、疾病、病因疾病給病人帶來什么問題病人整體是個怎樣的人？包括他的體質、心理狀況、喜好、價值觀、信念等家庭、工作和社交的處境與病人對他的健康問題的診斷達成一個共識促進“遵照醫(yī)囑”的行為與病人共同商討一個適當?shù)闹委煼桨赴才胚m當?shù)膹驮\以評價治療效果01030204任務5：治療求治的主要問題0102030405隱藏的問題潛在的嚴重疾病慢性病把握防治疾病及保健的機會灌輸“善用醫(yī)療服務”的思想和行為任務6：考慮其他的健康問題體諒病人的需要，語言個體化對病人親切、尊重和細心，建立互信有敬業(yè)的表現(xiàn)任務7：促進醫(yī)患關系01040203解決主要問題優(yōu)先次序利用時間作為治療的工具有成效、有效率長遠時間的運用任務8：適當分配時間醫(yī)療和法律的需要1累積病人的個人和背景資料2促進持續(xù)治療，便于復診和隨訪3保證服務質量4醫(yī)學研究5任務9：正確記錄病歷全科醫(yī)學臨床應診的過程010203問取病史—任務1、2、3、4檢查身體—任務4治療方案—任務5、6、8與病人建立關系和溝通-任務7問題的處理和思索

二、全科醫(yī)學的應診技巧

——問診技巧問診技巧二十條01特殊情況的問診技巧02問診技巧二十條1組織安排2組織安排好整個問診的順序和結構3包括：6結束語5問診主體：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史4引言：一般情況指主訴和現(xiàn)病史中癥狀和體征出現(xiàn)的先后順序時間順序01問診時用于兩個項目之間的轉換語言，是向病人說明即將討論的新話題及其理由。過渡語言02應留心聆聽病人講述病情或問題，不要輕易打斷病人講話，讓其有足夠的時間回答問題。01一個好的詢問者不會急促地提出一連串的問題，使病人幾乎沒有時間去思考和回答。02如果病人不停地談論許多與病史無關的問題，可客氣地把病人引導到病史線索上來。03問診進度一般性問題：常用于問診開始，多用開放性提問。如用于現(xiàn)病史、過去史、個人史等每一部分的開始。特殊性問題（直接提問）：用于收集一些特定的有關細節(jié)，常用閉合性提問。問題類型12543為了系統(tǒng)地獲得準確的資料，應遵循從一般到特殊的提問方式；在每一部分內容的開始，應避免用直接提問法，以免收集資料的范圍受限制；避免誘導性提問；避免詰難性提問，以免病人產(chǎn)生防御心理；避免連續(xù)提問。12345提問中的注意事項：重復提問有時為了核實資料，同樣的問題需多問幾次，重申要點。歸納小結每一部分結束時進行小結，主要目的：喚起詢問者的記憶以免忘記要問的問題；讓病人知道詢問者如何理解他的病史；提供機會印證病人所述病情（特別是主訴和現(xiàn)病史）避免醫(yī)學術語引證核實應引證核實病人提供的某些病史信息，以保證資料的準確性。如病人提供了特定的診斷和用藥，應問明診斷是如何作出的，用藥的劑量、時間等。STEP3STEP2STEP1儀表與禮節(jié)外表整潔有助于發(fā)展與病人的和諧關系，謙虛禮貌能獲得病人的信任以致談出原想隱瞞的敏感事情，也能鼓勵病人提供其他有關資料。相反，粗魯傲慢會喪失病人對詢問者的信任感。（十一）友善的舉止讓病人感到舒服的舉止有助于增進醫(yī)患間的和諧關系，掌握好與病人視線的接觸方式、其他的非語言交流等，也是問診技能好壞的關鍵。（十二）贊揚和鼓勵問診過程中，應適當?shù)剡\用一些贊揚語言，促進病人與自己合作，對增進與病人的關系，了解病情大有幫助。0102詢問病人對自己所患疾病的看法，對有效的診斷和治療非常重要。01還應了解病人對有關疾病治療方面的知識的掌握情況，以便進行教育。02（十三）病人的看法（十四）關切疾病的影響一個疾病的診斷對病人、病人家庭和家庭生活方式等均會產(chǎn)生巨大影響，詢問者應與病人探討有關問題，提請病人注意或寬慰病人。（十五）關心支持和幫助的來源即關心病人現(xiàn)有的經(jīng)濟和精神上的支持和幫助，包括個人、家庭和工作單位等。1應了解病人就診的確切目的和要求，明白病人的期望。3對病人進行教育常是治療成功的關鍵，應根據(jù)病人的期望，盡可能對其進行教育或提供相關的信息。2能啟發(fā)病人講出對醫(yī)生的確切期望，正確判斷其最感興趣和最需要解決的問題，包括協(xié)商近期和遠期的目標。（十六）關心病人的期望12問診時應巧妙而仔細地用各種方法檢查病人的理解程度，有助于提高病人的依從性。（十七）檢查病人的理解程度當詢問者的經(jīng)驗不能為病人提供足夠的信息和建議時，應承認自己這方面經(jīng)驗不足，并設法為病人尋找答案或建議病人轉診，不能為滿足病人而捏造答案。（十八）承認經(jīng)驗不足（十九）鼓勵病人提問應給病人機會，鼓勵其提問和討論問題。在問診結束時，可以給予病人提出與本次談話無關的問題的機會。（二十）結束語問診結束，以結束語表明，并說明下一步計劃、詢問者的作用、義務、對病人的要求和希望，以及下次就診或隨訪計劃。0102特殊情況的問診技巧應采用簡單清楚、通俗易懂的語言進行詢問，減慢問診速度，使病人有足夠時間思索、回憶，必要時做適當?shù)闹貜?，并注意病人的反應。敘述不清的問題，應向家人、朋友仔細詢問。問診中注意病人精神狀態(tài)、外貌、語言、步態(tài)，了解配偶狀況與家庭子女的關系等。老年人

全科醫(yī)學的應診技巧

——身體檢查0102030405針對性地選擇適當?shù)捏w檢尋找有助診斷和鑒別診斷的體征查體技巧熟練，能準確地找出病癥不作不必要的體檢盡量避免令病人不適全科醫(yī)學的應診技巧

——治療方案訂立適當?shù)闹委熡媱?，與病人一同商討01對治療作適當?shù)慕忉尰虬参?2針對性地利用藥物治療、化驗、轉診和其他服務03詢問病人的明白程度04適當?shù)膹驮\安排05嘗試改變病人求診的習慣和行為06全科醫(yī)學的應診技巧

——問題的處理和思考作出適當?shù)脑\斷假設以找出問題所在01尋找有辨別性的病癥以確定診斷02正確地分析和應用所得到的資料03能夠把醫(yī)學和臨床上的知識應用到診治上04考慮其他的健康問題05知道自己的不足06全科醫(yī)學的應診技巧

——與病人建立關系01使病人感到輕松自在02態(tài)度友善、誠懇和專業(yè)03諒解病人的感受04對病人的需要有敏銳的察覺全科醫(yī)學臨床應診成功的條件充足的醫(yī)學知識、技巧和經(jīng)驗以病人為中心的溝通有常識和能掌握實際環(huán)境每次應診有足夠的時間熟識的醫(yī)生三、臨床應診技巧的學習與評估應在實際環(huán)境中學習要常練習才可以掌握需不停檢討才可能進步回顧臨床應診錄象可以用客觀的準則來評估肖太太，61歲，患糖尿病3年，近期心境低落、快感消失、飲食量明顯增加，現(xiàn)已服用最大劑量的降糖藥物，病情仍不能控制。肖太太到社區(qū)醫(yī)院復診，希望能治療糖尿病，因為她恐怕到?？漆t(yī)院醫(yī)生要她注射胰島素。思考一：應診的任務與溝通技巧01如何詢問出病人求診的主要原因02怎樣診斷和治療病人的主要問題03病人是否存在心理問題——抑郁的主要原因04病人的期待思考二：就診的主要問題控制甚差的糖尿病01不按飲食計劃進餐02抑郁：與丈夫關系差未適應老年階段03對使用胰島素的恐懼04思考三：如何為患者提供服務血糖檢測（血壓、血脂等）心理調節(jié)（必要時藥物治療）討論非藥物治療重要性，制定合理飲食計劃降糖藥物的調整持續(xù)醫(yī)療的重要性，預約復診時間直接服務了解患者抑郁癥狀的發(fā)生和發(fā)展情況協(xié)助改善與丈夫關系了解患者日常生活情況，鼓勵參與社會活動動用家庭資源和社會資源討論糖尿病治療方法，何時需用胰島素家屬在慢性病治療中的作用間接服務思考四：社區(qū)醫(yī)生的職責是否能察覺到老年抑郁癥，抑郁癥的普遍性；社區(qū)醫(yī)生在糖尿病治療中的作用，糖尿病患者何時需由?？漆t(yī)生治療抑郁癥有哪些治療方法，病人是否應轉診到?？漆t(yī)生處；謝謝！全科醫(yī)學應診中的診斷大綱細心傾聽病人陳述癥狀，根據(jù)診斷假設和病史有選擇地進行身體檢查01了解癥狀的性質（特點、加重或緩解的因素）和病程特點（急性、反復發(fā)作或慢性）02判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，是否需要正確處理后緊急轉診03根據(jù)病人的癥狀和個人信息如年齡、性別、過去史、家庭背景等，列出一系列可能會導致該類癥狀的鑒別診斷（通常2～5個）04全科醫(yī)學的治療治療中必須考慮病人、病患以及疾病的情況，每次就診醫(yī)生常常要用到數(shù)種治療方法。1只治病不治人是治療失敗的常見原因，病人需要了解、接受和能夠執(zhí)行醫(yī)生的治療方案。2對病患的治療是以問題為導向的，治療是否成功的標準是以病人身上產(chǎn)生的結果來衡量，而不是治療的過程。3所有病人和病患的處理中都應包括解釋和安慰病人。4藥物是非常有力的治療手段，但應在副作用和治療效果之間權衡利弊。其他包括飲食、物理等療法。5主訴：是病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀和體征及