基層醫(yī)院基藥培訓(xùn)課件

合理使用基本藥物

提高基層醫(yī)療機構(gòu)用藥水平基層醫(yī)師培訓(xùn)---《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》----2009年重點抓好五項改革：一是加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，四是促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，五是推進公立醫(yī)院改革試點。初步建立國家基本藥物制度:建立國家基本藥物目錄遴選調(diào)整管理機制初步建立基本藥物供應(yīng)保障體系建立基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用制度中藥飲片只規(guī)定不予支付費用的中藥飲片。《國家基本藥物目錄》(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分)》(2009版）205+102=30701317+203=520種于2013年5月1日起實施。中藥飲片只規(guī)定不予支付費用的中藥飲片。新版目錄中化學(xué)藥品和生物制品數(shù)量與世界衛(wèi)生組織現(xiàn)行推薦的基本藥物數(shù)量相近，并堅持中西藥并重?！秶一舅幬锬夸洝罚?012年版）02我國的基本藥物目錄政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物促進患者在藥品領(lǐng)域的平等和可持續(xù)性獲得A促使藥物的合理遴選：基本藥物品種少，品種是按臨床路徑（臨床診療指南）遴選的，易于臨床選用B有利于用藥的經(jīng)濟性：基本藥物的遴選是按安全、有效、經(jīng)濟（成本?效益比）的原則C有利于獲得正確的藥品信息：由于基本藥物品種少，較易掌握藥品相互作用和其他用藥相關(guān)的問題，藥品信息明確，不易受生產(chǎn)廠家促銷的影響D基本藥物制度對合理用藥的作用基層醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥的主要表現(xiàn)6用藥觀念存在誤區(qū)01迷信"吊液體"。02給藥方案不合理03聯(lián)合用藥不合理。04無明確適應(yīng)癥用藥05重復(fù)用藥06忽視禁忌癥和不良反應(yīng)07（一）用藥觀念存在誤區(qū)有的醫(yī)生用藥求新，用量求大，總認為新藥療效好，能用價廉的卻用昂貴的，認為藥量與療效是成正比例關(guān)系，“用量越大，療效越高”。這樣的觀點顯然是錯誤的。一般來說，藥物劑量增大，體內(nèi)藥物濃度升高，藥理作用越強，但有一定的界限，超過一定的劑量，即可導(dǎo)致藥物中毒或致使病人死亡。（二）迷信"吊液體"輸液大國的“吊瓶森林”某校學(xué)生集體打吊瓶備戰(zhàn)高考9靜滴具有起效快,血藥濃度易控制的優(yōu)點,多用于危重患者和不適宜其他途經(jīng)治療的患者.缺點是易破壞血管的完整性,造成靜脈炎,血栓形成及敗血癥等,并可出現(xiàn)藥物熱原反應(yīng),危害患者的身體健康。另外,靜滴也有一定的局限性,如慶大霉素靜滴達有效血藥濃度時間不如肌肉注射快,療效也不如肌肉注射高.藥物劑量直接關(guān)系到藥物在體內(nèi)發(fā)揮藥效，劑量過小達不到一定的血藥濃度，起不到治療作用，抗菌藥還會使細菌產(chǎn)生耐藥性；劑量過大，不僅造成浪費還會給患者帶來嚴重的毒副作用.給藥方案不合理--①藥物劑量不合理對于一些半衰期短的藥物應(yīng)一日多次給藥，而一些半衰期長的藥物和緩釋制劑則應(yīng)相應(yīng)延長兩次給藥的時間距離。如注射用青霉素鈉，臨床習(xí)慣用800萬單位靜滴，每日一次，由于青霉素半衰期較短，在體內(nèi)達不到恒定的濃度，應(yīng)每日兩-三次給藥。如吡羅昔康（炎痛喜康）半衰期較長，每日兩次或三次會導(dǎo)致藥物蓄積，引起毒性反應(yīng)，只需每日一次即可。01給藥方案不合理--②給藥次數(shù)不合理02腸外營養(yǎng)藥物氨基酸類、脂肪乳35—40滴/min01調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥物氯化鉀0.75g/hr。鈉鹽、鎂、鈣速度控制在50滴/min內(nèi)。03易刺激血管引起靜脈炎的藥物紅霉素、磷霉素、萬古霉素、兩性霉素B等。適宜滴速在40滴/min左右，以免刺激周圍神經(jīng)02010203臨床應(yīng)用時控制滴速的藥物60滴/min（三）給藥方案不合理–-③靜滴速度不合理多巴胺、間羥胺、異丙腎上腺素等血管活性藥物輸注時，應(yīng)密切觀察病人血壓、心率、脈搏、四肢溫度及尿量等。根據(jù)病情變化，調(diào)整滴速，使血壓維持在正常水平。01甘露醇在用于降低顱內(nèi)壓時，需快速滴入使血漿形成高滲狀態(tài)，輸入速度可達250~300滴/min（但為讓患者有一適應(yīng)過程，避免即刻過度刺激血管，在輸液開始的5min內(nèi)仍應(yīng)保持一般輸液速度）。03β內(nèi)酰胺類抗生素為了提高療效，以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌劑的優(yōu)勢，可高濃度快速輸入，同時還可減少藥物的降解。02臨床應(yīng)用時控制滴速的藥物（三）給藥方案不合理–-③靜滴速度不合理（三）給藥方案不合理--④溶媒選擇不當15例1：奧美拉唑加入10％葡萄糖注射液中前者偏堿性，后者偏酸性混合易析出紅色沉淀例2：青霉素鈉加入5％葡萄糖注射液中靜滴青霉素含不穩(wěn)定的β-內(nèi)酰胺環(huán)葡萄糖是一種具有還原性的糖，促進β-內(nèi)酰胺類抗生素水解宜選擇0.9%氯化鈉注射液為溶媒0102（三）給藥方案不合理--④溶媒選擇不當16中藥注射劑溶媒選擇不當，可能出現(xiàn)PH、澄明度的變化或不溶性微粒超標等危害：局部血管堵塞，產(chǎn)生靜脈炎和水腫、肉芽腫、過敏反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)等清開靈注射液的PH質(zhì)控在6.8～7.5；5%葡萄糖注射液9%氯化鈉注射液后者中比在前者中微粒數(shù)明顯少.（四）聯(lián)合用藥不合理合并用藥的目的是提高療效，擴大治療范圍或減少不良反應(yīng)，如果合并用藥不當，反而使藥效減弱，毒性增高或出現(xiàn)嚴重反應(yīng)，甚至引起藥源性死亡無明確適應(yīng)癥使用質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑無明確適應(yīng)癥使用使用中藥注射劑：柴胡注射液丹參注射液脈絡(luò)寧注射液清開靈注射液參麥注射液生脈注射液注射用血塞通、注射用血栓通無明確適應(yīng)癥使用抗菌藥物（五）無明確適應(yīng)癥用藥不同商品名的同一種藥物同時使用；炎琥寧喜炎平作用機制相同的抗生素同時使用，如阿奇霉素片和克拉霉素膠囊合用西咪替?。浊柽溥桑┡c胃舒平合用此類藥都屬于治療消化性潰瘍藥，胃舒平含有氫氧化鋁成分，可使西咪替丁的血藥濃度降低，影響療效。維C銀翹片與速效傷風(fēng)膠囊合用。都含有對乙酰氨基酚（撲熱息痛）成分，合用后劑量加大，容易引起惡心、嘔吐、出汗、腹瀉、肝臟損害。1（六）重復(fù)用藥（七）忽視禁忌癥和不良反應(yīng)只注意藥物的藥理作用和用途,使一些有禁忌癥的藥物應(yīng)用于特殊的人群,如將毒性大的藥物用于孕婦和兒童,造成嚴重的不良反應(yīng).將喹諾酮類藥物用于12歲以下的兒童和孕婦,可影響骨骼的生長發(fā)育,造成嚴重的藥源性疾病.01導(dǎo)致治療失敗，輕則無效,重則貽誤救治患者的時機,危及患者的生命藥物的不良反應(yīng),對機體造成損害.甚至導(dǎo)致藥源性疾病造成醫(yī)藥資源的浪費0203不合理用藥造成的危害國家體制和監(jiān)管基層用藥不合理原因患者醫(yī)師知識不足22衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合編寫目的和意義內(nèi)容《國家基本藥物處方集》根據(jù)“國家基本藥物目錄”編寫的指導(dǎo)性文件。主要用于指導(dǎo)和規(guī)范基層醫(yī)務(wù)人員合理使用基本藥物治療基層常見病、多發(fā)病，也可供其他醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員使用時參考。建立實施國家基本藥物制度的重要技術(shù)指南。幫助基層醫(yī)務(wù)人員了解和形成科學(xué)規(guī)范的用藥觀念，有效地服務(wù)患者，同時引導(dǎo)廣大患者建立良好的用藥習(xí)慣。各類基本藥物的藥品名稱、藥理學(xué)、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、注意事項、藥物相互作用、用法和用量、制劑和規(guī)格等信息?！秶一舅幬锱R床應(yīng)用指南》以基層常見病、多發(fā)病為重點，突出《國家基本藥物目錄》中收載的藥品對基層常見病多發(fā)病的藥物治療。三者緊密結(jié)合，將常見疾病的診斷、治療、處理、用藥等標準化、規(guī)范化，使醫(yī)療機構(gòu)特別是基層更準確、合理地對常見病進行診斷、治療，能夠科學(xué)、合理地選擇基本藥物?！秶一舅幬锬夸洝贰秶一舅幬锾幏郊贰秶一舅幬锱R床應(yīng)用指南》基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物的合理應(yīng)用目標性治療2701抗菌藥物治療02經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性抗菌藥物治療28不是憑個人經(jīng)驗不是單純的用藥習(xí)慣更不是個人偏好行經(jīng)驗治療時，常選用廣譜抗生素，應(yīng)該覆蓋所有可能的微生物。在沒有獲得病原學(xué)診斷的情況下，根據(jù)某類（種）疾病感染病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律以及臨床病情的嚴重程度、患者的免疫狀態(tài)，感染所發(fā)生的區(qū)域，結(jié)合當?shù)丶毦退幥闆r、抗菌藥物的作用原理及藥代動力學(xué)知識、臨床循征醫(yī)學(xué)證據(jù)等對患者所進行的抗菌藥物治療熟悉不同部位感染的病原菌掌握每一種抗菌藥物的特性抗感染經(jīng)驗治療的基本原則正確判斷感染的病原體（細菌、真菌、病毒？）01030204膚軟組織金黃色葡萄球菌（G+）表皮葡萄球菌

（G+）腐生葡萄球菌（G+）熟悉不同部位感染的病原菌腹腔尿道大腸埃希菌（G-）變形桿菌屬（G-）克雷伯菌屬（G-）腸球菌（G+）熟悉不同部位感染的病原菌31logo上呼吸道金黃色葡菌球菌(腐生)（G+）肺炎鏈球菌（G+）流感嗜血桿菌（G-）下呼吸道肺炎克雷伯菌（G-）銅綠假單胞菌（G-）腸桿菌屬（G-）沙雷菌屬（G-）掌握每一種抗菌藥物的特性32正確評價應(yīng)用的抗菌藥物,了解所用抗菌藥物的抗菌譜。組織穿透性－依賴于抗菌藥物的藥代動力學(xué)脂溶性/分子量/組織分布（血運/炎癥）細胞內(nèi)病原體體內(nèi)特殊生理屏障耐藥性－參考細菌流行病學(xué)資料/依靠當?shù)刭Y料01β-內(nèi)酰胺類抗生素06多肽類抗生素05林可霉素和克林霉素02氨基糖苷類04四環(huán)素類07喹諾酮類藥物10抗真菌類09硝基咪唑類藥物03大環(huán)內(nèi)酯類08磺胺類抗菌藥物種類包括青霉素類01頭孢菌素類02非典型β-內(nèi)酰胺類03一、β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物青霉素類：窄譜青霉素、耐酸青霉素、耐酶青霉素類、廣譜青霉素類基藥品種：青霉素、芐星青霉氨芐西林、哌拉西林、阿莫西林對G+菌敏感、對G-菌作用弱主要用于金黃色葡萄球菌感染所致的心內(nèi)膜炎、肺炎、肝膿腫、皮膚軟組織感染等，亦可用于凝固酶陰性葡萄球菌（表皮、腐生）感染變態(tài)反應(yīng)多發(fā)，用前需做過敏試驗，包括口服用藥。頭孢菌素類根據(jù)研發(fā)時間及藥理特點等分第1、2、3、4代基藥品種:唑啉、呋辛曲松他啶抗菌譜廣，不良反應(yīng)少，與青霉素有交叉過敏可能2-8原則，對青霉素類過敏的，只有10%-20%的機率對頭孢類也過敏，如果對頭孢類過敏，則對青霉素類的過敏率可達80%以上。從第一代到第三代，抗G+菌的作用活性逐漸減弱，抗G-菌的活性逐漸增強，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性亦逐漸增強，腎毒性逐漸減弱。各代頭孢菌素特點G+菌G-菌銅綠腎毒性酶穩(wěn)定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++/+—+++四代+++++++++—++++所有頭孢菌素口服品種對腸球菌、綠膿桿菌、不動桿菌均無抗菌活性。頭孢氨芐、呋辛、克洛、克肟01變態(tài)反應(yīng)是頭孢菌素中常見的不良反應(yīng)，但明顯比青霉素所引起者為少，可表現(xiàn)為過敏性休克、支氣管哮喘、蕁麻疹、斑丘疹，可伴有發(fā)熱、嗜酸性粒細胞增多。02應(yīng)用任何一種頭孢菌素，可由于抑制腸道菌群使維生素K合成減少，造成低凝血酶原血癥而有出血傾向。在老年病人、營養(yǎng)不良、不能經(jīng)消化道進食者以及原有血液病患者應(yīng)用時宜慎重，可予以維生素K預(yù)防。03含有甲硫四氮唑側(cè)鏈的頭孢類藥物，如頭孢氨芐、唑林、美唑、米諾、孟多、克洛、曲松、頭孢哌酮等，使用這些藥物前后若飲酒或接觸含酒精物質(zhì)，會發(fā)生面部潮紅、眼結(jié)膜充血、視覺模糊、頭頸部血管劇烈搏動、頭暈、惡心、嘔吐、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困難、急性肝損傷，驚厥及死亡等，查體時可有血壓下降、心率加速及心電圖部分改變等“雙硫侖樣反應(yīng)”。這種反應(yīng)一般發(fā)生在用藥與飲酒后10-30分鐘。系抑制乙醛脫氫酶，造成血中乙醛積聚的后果。雙硫侖樣反應(yīng)發(fā)生機制乙醛乙醛脫氫酶乙醇脫氫酶乙酸←01乙醇二氧化碳02→水03肝臟枸椽酸循環(huán)頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報告最多、最敏感01其他可引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥：硝咪唑類藥物（如甲硝唑、替硝唑）、呋喃唑酮（痢特靈）、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素、胰島素、磺脲類降糖藥（如格列本脲--優(yōu)降糖、格列齊特-達美康）、華法令等02近1周內(nèi)有飲酒史特別是12小時內(nèi)有飲酒史者,宜暫緩使用。03用藥期間及停藥后10天內(nèi)避免飲酒及含酒精飲料（如白酒、黃酒、啤酒、酒芯巧克力、藿香正氣水、氫化可的松注射液、用酒精進行皮膚消毒或擦洗降溫），以免發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng).04非典型β-內(nèi)酰胺類----碳青霉烯類主要品種：亞胺培南、美羅培南、比阿培南等抗菌譜最廣，抗菌活性最強。對大多數(shù)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較強的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌等對本品耐藥。碳青霉烯類適應(yīng)證主要用于多重耐藥的G-桿菌重癥感染及厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者病原未明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療美羅培南及帕尼培南要有指征用于敏感菌所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，亞胺培南可引起抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不能用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染二、氨基糖苷類基藥品種：慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素等對G-桿菌有強效，對厭氧菌無效慶大霉素耐藥率嚴重阿米卡星抗菌最廣，但抗菌活性較慶大弱，由于對多種氨基糖苷類滅活酶穩(wěn)定，故對慶大、妥布耐藥的細菌有效鏈霉素對結(jié)核分枝桿菌有強效該類藥物具有明顯的抗菌后效應(yīng)（PAE）該類藥物均有不同程度的腎、耳毒性及神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用，腎毒性大多可逆，耳毒性通常不可逆主要用于治療需氧G-桿菌嚴重感染小兒不宜用、老年及腎功減退者慎用該類藥物不宜作為一線藥應(yīng)用該類藥物不宜無指征的局部應(yīng)用堿性條件下抗菌作用強，毒性也增強與強利尿劑、一代頭孢菌素聯(lián)用可加強腎毒性；與其他耳毒性藥等聯(lián)用可加強耳毒性；與肌肉松弛劑或具有此種作用的藥物（如地西泮）聯(lián)用可致神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用加強氨基糖苷類使用注意事項基藥品種：羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素窄譜抗菌藥物，主要對G-球菌、G+球菌有抗菌活性；對非典型病原體，如支原體、衣原體、軍團菌有效；阿奇霉素對肺炎支原體的作用為本類中最強者,比紅霉素強10倍;半衰期為大環(huán)內(nèi)酯類最長的一個，為35~48h;具有明顯的PAE三、大環(huán)內(nèi)酯類四、喹諾酮類藥物基藥品種：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星廣譜。對G-桿菌有強大的抗菌活性，對銅綠假單胞菌有效，其中以環(huán)丙沙星對銅綠假單胞菌的抗菌活性最強；對G+菌、結(jié)核桿菌、布什桿菌、軍團菌也有活性；臨床應(yīng)用泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化道感染氧氟、左氧、環(huán)丙、作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥本類藥可作為成人傷寒沙門菌感染的首選藥莫西沙星、吉米沙星及750mg/d劑量的左氧氟沙星它們有強大的抗G+球菌和厭氧菌的活性，對不典型病原體有強大的抗菌作用，同時保持了其良好的抗G-菌的活性，這些優(yōu)良特性使其成為呼吸道感染的理想治療藥物，可作為社區(qū)獲得性呼吸道感染的首選藥物之一，故也稱為“呼吸喹諾酮類”.對CAP常見致病菌而言，呼吸喹諾酮類的抗菌譜和抗菌活性優(yōu)于青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類；對非典型病原體而言，與大環(huán)內(nèi)酯類相似、甚至還要優(yōu)于大環(huán)內(nèi)酯類123呼吸喹諾酮類五、林可酰胺類基藥品種：克林霉素（氯潔霉素）抗菌譜窄，僅限于G+菌和厭氧菌，最主要特點是對各類厭氧菌有強大抗菌作用，對厭氧菌的作用優(yōu)于青霉素；對G-菌幾乎無效常用品種：萬古、去甲萬古、抗菌譜窄，對各種G+球菌與G+桿菌均有強大的抗菌作用，葡萄球菌包括MRSA、MRSE和腸球菌等多重耐藥陽性菌均對本品敏感具耳、腎毒性藥物滴注過快或濃度過高可以引起紅人綜合征臨床主要用于耐藥菌所致的嚴重感染、對青霉素過敏的嚴重G+菌感染、粒細胞缺乏癥高度懷疑G+菌感染、艱難梭菌引起的假膜性腸炎不宜作為預(yù)防用藥，以及MRSA帶菌者、粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥七、糖肽類抗生素常見品種：四環(huán)素、土霉素、多西環(huán)素（基）、米諾環(huán)素1屬廣譜抗生素，因常見致病菌對本類耐藥率高，且本類藥物對骨骼、牙齒、肝、腎等臟器可引起較多不良反應(yīng)，現(xiàn)在僅用于支原體、衣原體、立克次體及軍團菌感染，多西環(huán)素和米諾環(huán)素抗菌譜同四環(huán)素，但抗菌作用比四環(huán)素強5倍，米諾環(huán)素作用更強，對多數(shù)MRSA有效。2八、四環(huán)素類2019常用的有復(fù)方新諾明012020多用于輕中度細菌感染和衣原體感染022021是卡氏肺孢子蟲病的首選藥物032022不良反應(yīng)：皮疹、血液系統(tǒng)及肝臟毒性04九、磺胺類基藥品種有甲硝唑、替硝唑、奧硝唑1對G+、G-厭氧菌均有極強殺菌活性，對需氧菌或兼性需氧菌則無效2在抗厭氧菌感染方面，奧硝唑優(yōu)于甲硝唑和替硝唑3甲硝唑及替硝唑有抑制乙醛脫氫酶作用，可出現(xiàn)雙硫侖反應(yīng)4奧硝唑為第3代硝基咪唑類衍生物，本品對乙醛脫氫酶無抑制作用5不良反應(yīng):奧硝唑＜替硝唑＜甲硝唑6十、硝基咪唑類不同的抗菌藥其分布特點不同，不同部位的感染應(yīng)選擇相應(yīng)部位藥物濃度高的抗菌藥。01骨 克林、磷霉素、氧氟、環(huán)丙03膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、哌酮、曲松、05腦膜炎青霉素G、SD、第三代頭孢02前列腺氟喹諾酮、紅霉素、SMZ、、四環(huán)04慶大、氨芐、哌拉06根據(jù)抗菌活性及效應(yīng)持續(xù)時間可將抗菌藥分為兩類Ⅰ類：“濃度依賴型”抗生素①代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B等。

一日劑量一次給予可達到很好的抗菌效果(重癥感染者例外)。

但因為氨基糖苷類、兩性霉素B藥物毒性與峰值濃度相關(guān)，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，保證其安全性Ⅱ類“時間依賴型”抗生素①代表藥：大部分β-內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等②一日劑量分多次給藥，才能維持較為穩(wěn)定的血藥濃度，才能獲得最優(yōu)化的療效，并且可降低細菌耐藥性）剖宮產(chǎn)術(shù)后頭孢唑啉5givgttqd?01輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。02抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況。給藥途徑抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用用藥一段時間內(nèi)預(yù)防１－２特定菌1、病毒性疾?。ㄆ胀ǜ忻?、麻疹、水痘）2、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者不宜常規(guī)預(yù)防用藥

內(nèi)、兒科一般不提倡預(yù)防性應(yīng)用

霍亂、鼠疫、腦流、結(jié)核、百日咳密切接觸者、進入瘧疾疫區(qū)者等高危人群人體各部位的正常菌群57外科預(yù)防用藥

清潔—污染手術(shù)污染手術(shù)清潔手術(shù)針對性規(guī)范用藥

手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染針對切口感染→→金葡菌選藥一般的清潔切口手術(shù)，如頭頸、軀干、四肢的體表手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)、脂肪瘤等，一般不使用抗菌藥物，僅用于高危人群。①糖尿病控制不佳；②長期使用激素的病人；③免疫缺陷或營養(yǎng)不良；④惡性腫瘤放、化療中；⑤身體遠位存在感染病灶者；⑥年齡＞70歲；⑦特殊肥胖的病人等）。01接受清潔手術(shù)者術(shù)前0.5Hr內(nèi)給藥或麻醉開始給藥;02手術(shù)時間超過3Hr或失血量大,術(shù)中給予第2劑;手術(shù)時間<2Hr,給1劑即可，總預(yù)防用藥時間不超過24Hr,必要時延長48Hr03用第一代頭孢菌素孢唑啉1-2g或第二代頭孢菌素頭孢呋辛1.5givgtt+100ml0.9%氯化鈉注射液，半小時內(nèi)靜滴完04不提倡口服用藥，不提倡用青霉素類給藥方法、品種基層醫(yī)療機構(gòu)糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用抗休克作用這是抗炎免疫抑制和抗內(nèi)毒素作用的綜合的結(jié)果，糖皮質(zhì)激素能夠抑制腎上腺素、去甲腎上腺素、加壓素、血管緊張素、5一HT等遞質(zhì)的縮血管作用，改善微循環(huán)．其穩(wěn)定溶酶體的作用可以有效減少心肌抑制因子的釋放．從而維持正常的心輸出量和維持內(nèi)臟的血液循環(huán)不受血管收縮的影響。04抗毒作用糖皮質(zhì)激素雖然對細菌外毒素沒有任何作用，但有強大的抗細菌內(nèi)毒素作用．減少內(nèi)源性熱源物質(zhì)的釋放，有良好的退熱作用和對中毒癥狀的極大改善作用。03抗炎作用增加血管張力，降低血管通透性，拮抗組胺等炎性介質(zhì)對血管的擴張作用，減輕局部充血，減少白細胞和體液的滲出。穩(wěn)定溶媒體膜，減少因為溶酶體破裂而造成的組織蛋白酶和水解酶釋放．減少組織分解和炎性介質(zhì)釋放。01免疫抑制作用抑制B細胞向漿細胞的轉(zhuǎn)化，減少抗體的生成；抑制體液免疫，減少抗原抗體反應(yīng)之后引起的攻擊性物質(zhì)的釋放。02激素的藥理作用類皮質(zhì)醇增多癥-庫欣綜合征01類固醇性糖尿病。02蛋白質(zhì)代謝紊亂。03誘發(fā)或加重感染。04誘發(fā)或加重潰瘍病。05誘發(fā)精神癥狀。06骨質(zhì)疏松07激素的不良反應(yīng)1活動性胃，十二脂腸潰瘍2新近胃腸吻合手術(shù)3嚴重精神病史4腎上腺皮質(zhì)功能亢進5能用抗感染藥物控制的病毒，細菌和真菌嚴重感染6肥胖性糖尿病7嚴重高血壓8骨質(zhì)疏松9妊娠早期和產(chǎn)褥期10角膜潰瘍、青光眼、白內(nèi)障11慢性營養(yǎng)不良激素的禁忌癥010203040506用藥目的明確用藥指征明確用藥劑量適宜療程安排妥當正確的減量與停藥采取措施減少不良反應(yīng)合理使用激素的基本原則01使用激素的目的是利用其抗炎，免疫抑制，抗毒和抗休克作用。02在不同的疾病中，應(yīng)用激素的目的是不同：03SARS,急性粟粒型肺結(jié)核，中毒性菌痢等急性重癥感染中，應(yīng)用激素的目的是作為輔助治療手段，發(fā)揮抗炎和抗毒作用：04自身免疫性疾病，過敏性疾病及器官移植患者，應(yīng)用激素的主要目的是抗炎和免疫抑制。用藥目的明確嚴禁無指征用藥，以免產(chǎn)生嚴重不良后果。01如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎應(yīng)用激素的指征為：02嚴重關(guān)節(jié)外并發(fā)癥，如心包炎，胸膜炎，血管炎及虹膜睫狀體炎等;03常規(guī)治療無效04用藥指征明確用藥劑量適宜在有明確用藥指征的前提下，激素劑量的選擇取決于疾病威脅生命或器官的危險程度，危險度越高，激素用量越大。療程安排妥當治療目的不同，療程不同，原則上時間越短越好。正確的減量與停藥停藥前應(yīng)逐漸減量，不宜驟停，以免引起停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。激素用量一般應(yīng)遵循“先快后慢”的原則，如潑尼松沖擊治療可直接減至1mg/(kg.日)；初始劑量為60mg/日，可直接減至40mg/日，然后1~2周減小原劑量的10%或5mg，當劑量小于7.5mg/日后方可停藥。采取措施減少不良反應(yīng)盡可能小劑量，短療程使用激素，這是預(yù)防不良反應(yīng)的最佳方式。選擇適當?shù)募に仄贩N，服用時間等。020304050601無適應(yīng)癥不恰當?shù)夭捎谩皼_擊療法”或超大劑量長療程使用激素用藥指征不明確或完全無指征用藥濫用于慢性疾病的治療作為改善胃腸功能的藥物使用作為“退燒”藥用于預(yù)防輸液反應(yīng)激素不合理使用的表現(xiàn)72聯(lián)合用藥與藥物相互作用兩種或兩種以上的藥物合并或先后序貫使用時，所引起的藥物作用和效應(yīng)的變化。藥物相互作用--聯(lián)合用藥--是指為了達到治療目的而同時或相隔一定時間內(nèi)使用兩種或兩種以上的藥物。73藥物相互作用結(jié)果降低藥物療效增強副作用或毒性治療作用過度增強不良的藥物相互作用：有益的相互作用：增強療效降低副作用減少耐藥性治療合并癥藥物聯(lián)用品種數(shù)與不良反應(yīng)的發(fā)生率呈正相關(guān)合并用藥數(shù)(種)不良反應(yīng)發(fā)生率(%)2-54%6-1020%11-1528%16-2054%臨床期望獲得的藥物相互作用療效提高和/或毒性減輕β-受體阻滯劑+二氫吡啶類鈣拮抗劑，聯(lián)合用于抗心絞痛、抗高血壓，前者可有效抑制后者因擴張血管所致的反射性興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)的副作用，協(xié)同增效。β-受體阻滯劑+硝酸酯類，聯(lián)合治療心絞痛，前者可取消后者引起的反射性心率加快，而硝酸酯類則可縮小普萘洛爾等引起的心室容積擴大。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）+利尿劑，利尿劑可對抗舒張血管產(chǎn)生的水鈉潴留副作用，可增強療效、相互減少藥物用量。藥效學(xué)方面的相互作用77藥物作用于不同部位或受體—療效協(xié)同或相加有機磷中毒阿托品+解磷定阿托品為M受體阻斷藥,能阻斷M受體,可迅速緩解M樣癥狀;解磷定為膽堿酯酶復(fù)活藥，它既可與游離的有機磷結(jié)合，又可使已被有機磷抑制的膽堿酯酶復(fù)活。臨床復(fù)方制劑舉例78基于聯(lián)合用藥產(chǎn)生協(xié)同作用的結(jié)果01左旋多巴+外周多巴胺脫羧酶抑制劑02美多巴：左旋多巴+芐絲肼03息寧：左旋多巴+卡比多巴04β-內(nèi)酰胺類抗生素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑05頭孢哌酮/舒巴坦06哌拉西林/他唑巴坦07阿莫西林/克拉維酸08亞胺培南+西司他丁泰能09雙重阻斷細菌的葉酸代謝，抑制細菌生長復(fù)方新諾明片：磺胺甲惡唑（SMZ）+甲氧芐氨嘧啶（TMP）SMZ二氫葉酸合成二氫葉酸四氫葉酸TMP不合理聯(lián)合用藥80藥物間藥理作用相互拮抗加重毒副作用藥物配伍不當(包括配伍禁忌和溶媒選用不當)重復(fù)用藥不必使用81患者，男，37歲，診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。處方醋酸強的松片5mg×30片，每次2片，每日3次，口服；雙氯芬酸鈉栓50mg×12粒，每次1粒，每日2次，塞入肛門；扶他林15g×1支，適量涂于患處，每日3～4次，外用。分析處方使用藥物通用名；雙氯芬酸鈉栓和扶他林的主要化學(xué)成分均為雙氯芬酸，屬重復(fù)用藥。分析β受體阻滯劑的用法用量及禁忌癥；高血壓合并心衰患者的藥物選用。停美托洛爾為纈沙坦80mg，口服，每日1次患者，男，66歲，高血壓并發(fā)心衰用藥地高辛0.125mg，口服，每日1次；美托洛爾（倍他樂克）50mg，口服，每日兩次；氫氯噻嗪片12.5mg，口服，每日兩次。分析鈣拮抗劑硝苯地平與ACEI類卡托普利合用可增強降壓效果；ACEI與ARB合用均作用于血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，雖可使血壓進一步降低，但也可明顯增加不良反應(yīng)事件（如低血壓、高血鉀以及腎臟損害）。男性患者，63歲，高血壓伴2型糖尿病。檢驗?zāi)虻鞍祝?）。處方硝苯地平緩釋片20mg，口服，每日兩次；卡托普利25mg，口服，每日3次；纈沙坦80mg，口服，每日1次。增加療效，減少不良反應(yīng)。小劑量聯(lián)合原則。個體化原則，包括用藥方案個體化和不同病情個體化。注意其他危險因素的控制，如吸煙、血脂異常、糖尿病及肥胖等?？垢哐獕核幍呐湮樵瓌t0102利尿藥（基）氫氯噻嗪、吲達帕胺鈣拮抗劑：二氫吡啶類(D-CCB)（基）硝苯地平、尼群地平氨氯地平非二氫吡啶類（基）維拉帕米、地爾硫卓ACEI--血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（基）卡托普利、依那普利ARB--血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：（基）纈沙坦α-受體阻滯劑（基）哌唑嗪、多沙唑嗪β-受體阻滯劑（基）普奈洛爾美托洛爾比索洛爾復(fù)方制劑和中成藥（基）復(fù)方利血平氨苯蝶啶腎上腺素受體阻斷藥抗高血壓藥物分類：抗高血壓藥配伍的常用方案利尿劑+ACEI(普利類)或ARB（沙坦類）；利尿劑與β受體阻滯劑（洛爾類）和/或a受體阻滯劑合用；利尿劑+D-CCB（地平類）；以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥

以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥D-

CCB（地平類）+ACEI（普利類）D-CCB（地平類）+a受體阻滯劑D-CCB（地平類）+非二氫吡啶類CCB合用D-CCB（地平類）+β受體阻滯劑（洛爾類）其他常用的配伍03硝酸酯類與ARB、CCB、利尿劑合用腎上腺素受體阻斷藥+利尿劑0102保鉀利尿劑(氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯)+排鉀利尿劑（氫氯噻嗪）的合用抗高血壓藥配伍的常用方案02ACEI(普利類)+β受體阻滯劑（洛爾類）ACEI(普利類)+ARB（沙坦類）禁用的組合β受體阻滯劑（洛爾類）+非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米）兩種抑制中樞的復(fù)方降壓藥制劑01合用無效的組合

女性患者，因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1周入院。既往有高血壓病史，目前血壓160/100mmHg。診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，高血壓。

用藥①卡托普利25mg，口服，每天3次，②布洛芬緩釋膠囊300mg，口服，每日兩次。治療1天后，患者剛有所緩解的血壓出現(xiàn)反彈，控制不好。

分析

非甾體抗炎藥布洛芬通過抑制前列腺素的合成發(fā)揮治療作用，ACEI類藥物通過促進前列腺素的合成與釋放發(fā)揮降壓作用，二者聯(lián)用可相互拮抗。89停用卡托普利，改為硝苯地平緩釋片20mg，口服，每日2次患者，男，14歲，腹痛用藥：溴丙胺太林片15mg口服，疼痛時服多潘立酮片10mg口服，一日三次多潘立酮為胃腸促動力藥，直接作用于胃腸壁，可增加胃腸道的蠕動和張力，促進胃排空。溴丙胺太林選擇性地緩解胃腸道平滑肌痙攣，作用強而持久【藥物相互作用】溴丙胺太林--本品與甲氧氯普胺、多潘立酮不能同用。多潘立酮--溴丙胺太林、山莨菪堿、顛茄片等會減弱本品的作用，不宜與本品同服。藥理作用拮抗改為枸櫞酸鉍鉀或硫糖鋁91患者，男，35歲，腹痛1個月，因近3日排黑便就診。實驗室檢查示，血紅蛋白（HGB）97g/L，胃鏡檢查示，十二指腸潰瘍。用藥奧美拉唑，20mg，bid琥珀酸亞鐵，0.2g，tid分析胃酸可增加鐵劑溶解度助于其吸