腎臟病的臨床診斷及中藥治療

腎臟病的診斷腎臟病可歸為兩大類：1、腎小球疾患2、腎小管、腎間質(zhì)疾患特征：腎小球疾患：有較顯著的蛋白尿（常﹥1.5g/24h)和血尿（可為鏡下或肉眼血尿）；如有大量蛋白尿（﹥3.5g/24h）或腎小球性血尿（尿畸形紅細(xì)胞）便可肯定是腎小球疾病。腎小管、間質(zhì)疾患：蛋白尿常為輕度（﹤1g/24h），尿沉渣檢查僅有白細(xì)胞，有些病例可有特殊的腎功障礙。腎小球疾患：01原發(fā)性腎小球疾患02急性腎小球腎炎綜合征03急進(jìn)性腎小球腎炎綜合征04無(wú)癥狀蛋白尿和（或）血尿05腎病綜合征06慢性腎小球腎炎綜合征07繼發(fā)性腎小球疾患（繼發(fā)于全身疾?。?1紅斑狼瘡性腎炎02過(guò)敏性紫癜性腎炎03糖尿病腎臟病04淀粉樣變腎病05乙肝病毒相關(guān)性腎炎06其他：如：感染性心內(nèi)膜炎、血管炎、遺傳性腎炎等07起病急，病情輕重不一，大多數(shù)預(yù)后良好，一般在數(shù)月至一年內(nèi)痊愈。01有蛋白尿、血尿（鏡下或肉眼血尿）、管型尿、常有水腫、高血壓或短暫的氮質(zhì)血癥，B超檢查腎臟無(wú)縮小。02部分病例有急性鏈球菌感染史，在感染后一至三周發(fā)病。03急性腎小球腎炎起病急驟、病情重、發(fā)展迅速。蛋白尿、血尿、管型尿、水腫等表現(xiàn)均較明顯，可有高血壓、迅速發(fā)展的貧血及低蛋白血癥。腎功能進(jìn)行性地減退，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。如無(wú)有效治療，多于半年內(nèi)死于尿毒癥。010302急進(jìn)性腎小球腎炎無(wú)明顯臨床癥狀，主要表現(xiàn)為無(wú)癥狀蛋白尿，多形型紅細(xì)胞尿。以往無(wú)急、慢性腎炎或腎病歷史。腎功能良好。排除腎外原因的血尿及功能性血尿。無(wú)癥狀性血尿和（或）蛋白尿尿檢異常以少量尿蛋白為主，尿蛋白＜1.0g/24h，可稱為“無(wú)癥狀性蛋白尿”。如以持續(xù)鏡下血尿?yàn)橹?，偶發(fā)肉眼血尿，相位差鏡檢尿紅細(xì)胞為多形型，可稱為“單純性血尿”。（以反復(fù)發(fā)作的單純性血尿?yàn)楸憩F(xiàn)者多為IgA腎?。┭虬榈鞍啄蚧颊叩牟∏榧邦A(yù)后一般較單純性血尿患者稍重。0102腎病綜合征大量蛋白尿（超過(guò)3.5g/24h）。低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）。明顯水腫。高脂血癥。（血漿膽固醇﹥6mmol/L）其中，1、2兩項(xiàng)為必備。起病緩慢，病情遷延，時(shí)輕時(shí)重，腎功能逐步減退，后期可出現(xiàn)貧血、視網(wǎng)膜病變及尿毒癥。01有不同程度的蛋白尿、水腫及高血壓等表現(xiàn)，輕重不一。02病程中可因呼吸道感染等原因誘發(fā)急性發(fā)作，出現(xiàn)類似急性腎炎的表現(xiàn)。也有部分病例可有自動(dòng)緩解期。03慢性腎炎IgA腎病的中西醫(yī)治療進(jìn)展呼倫貝爾市人民醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師丁喆什么是IgA腎病臨床多數(shù)以血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，或伴有蛋白尿；甚至大量蛋白尿，或呈腎病綜合癥，少數(shù)病人可呈現(xiàn)急進(jìn)性腎炎綜合癥。近年研究發(fā)現(xiàn)其病理與臨床表現(xiàn)呈多樣化，其中20%~40%患者，病情進(jìn)行性發(fā)展，在經(jīng)歷5~25年后最終導(dǎo)致終末期腎衰竭（ESRF）。本病發(fā)病率有明顯的地域差異，以亞洲及澳洲發(fā)病率最高，如日本、新加坡、澳大利亞等國(guó)IgA腎病占全部腎小球疾病的50%，我國(guó)的發(fā)病率約為26%~34%，歐洲約占10%~30%。非洲及美洲出生的黑人發(fā)病率低，這種地區(qū)性差異的原因目前還不十分清楚，可能與人種有關(guān)系，有文獻(xiàn)報(bào)道該病有家族傾向。[病因病機(jī)]一中醫(yī)病因

本病病因主要有外邪侵襲，

素體陰虛、氣虛

或氣陰兩虛，勞累過(guò)度，飲食不節(jié)，情志失調(diào)以及治療不當(dāng)?shù)?/p>

病機(jī)

急性發(fā)作期：以邪實(shí)為主1肺胃風(fēng)熱

毒邪壅盛，下迫腎與膀胱，以致血絡(luò)受傷2心火熾盛，移熱于小腸與膀胱，

遂致尿血腸胃濕熱和膀胱濕熱均可迫血下行，導(dǎo)致尿血慢性遷延期：以正虛為主脾腎氣陰兩虛，因脾不統(tǒng)血，血隨氣陷，加之腎虛封藏失職，血從小便而出肝腎陰虛，虛熱內(nèi)蘊(yùn)，血失所藏而致尿血脾腎氣虛、陽(yáng)虛，攝血無(wú)權(quán)而出現(xiàn)虛寒性尿血證本病在本虛之中其病機(jī)轉(zhuǎn)化多呈現(xiàn)陰虛→氣陰兩虛→陰陽(yáng)兩虛的過(guò)程，而且常因外感、勞累、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)等誘因誘發(fā)而呈急性發(fā)作，使病情進(jìn)一步加重。西醫(yī)病因IgA腎病多在呼吸道或消化道感染后發(fā)病，故認(rèn)為其病因多與呼吸、消化系統(tǒng)感染有關(guān)，但至今致病抗原尚未找出。大致認(rèn)為與粘膜免疫有關(guān)。病理光鏡檢查：幾乎各種病理改變可見(jiàn)、輕的腎小球完全正?；蜉p微損傷、重的有系膜增生性病變、毛細(xì)血管內(nèi)增生性病變、系膜毛細(xì)血管性病變、新月體性病變及硬化性病變等。常見(jiàn)而典型的損害是彌漫性系膜增生性病變。I級(jí)光鏡下多數(shù)腎小球正常，少數(shù)部位有輕度系膜增生伴或不伴細(xì)胞增生，稱輕微改變，無(wú)腎小管和間質(zhì)損害 01級(jí)少于50%的腎小球有系膜增生，罕見(jiàn)硬化、粘連和小新月體，稱不嚴(yán)重的變化，無(wú)小管和間質(zhì)損害02級(jí)局灶節(jié)段至彌漫性腎小球系膜增寬伴細(xì)胞增生。偶有粘連和小新月體，稱局灶節(jié)段性腎小球腎炎，偶有局灶間質(zhì)水腫和輕度浸潤(rùn)。03級(jí)全部腎小球呈明顯的彌漫性系膜增生和硬化伴不規(guī)則分布的、不同程度的細(xì)胞增生，經(jīng)常可見(jiàn)到荒廢的腎小球。少于50%的腎小球有粘連和新月體，稱彌漫性系膜增生性腎小球腎炎。有明顯的小管萎縮和間質(zhì)炎癥。級(jí)與Ⅳ級(jí)相似但更嚴(yán)重，節(jié)段和(或)球性硬化、玻璃樣變、球囊粘連50%以上的腎小球有新月體，稱彌漫性硬化性腎小球腎炎。小管和間質(zhì)的損害較Ⅳ級(jí)更嚴(yán)重。0102與上呼吸道感染、急性胃腸炎、泌尿系感染同步的發(fā)作性肉眼血尿無(wú)癥狀性尿檢異常：不同程度的鏡下血尿和蛋白尿腎病綜合征：可有典型的腎病綜合征癥狀和體征其他：IgA腎病患者除上述典型臨床表現(xiàn)外，尚可表現(xiàn)為急性腎炎綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征（新月體腎炎）、急性腎功能衰竭以及其他表現(xiàn)如突發(fā)腰痛、腹痛劇烈伴血尿，因此，本病可呈多種多樣的臨床表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】01尿常規(guī)及尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查IgA腎病患者尿常規(guī)多不正常，有紅細(xì)胞、紅細(xì)胞管型、晚期可伴持續(xù)蛋白尿。尿紅細(xì)胞形態(tài)以畸形為主02免疫學(xué)檢查部分IgA腎病患者血清IgA水平增高，但必須在發(fā)病時(shí)及時(shí)化驗(yàn)，因?yàn)樗赡軆H在粘膜感染后一過(guò)性升高。【實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查】腎功能早期腎功能正常，隨病程進(jìn)展出現(xiàn)尿蛋白及高血壓時(shí)，腎功能可有不同程度損害。【診斷】診斷要點(diǎn)青年男性多見(jiàn)，隱性起病。持續(xù)發(fā)現(xiàn)的鏡下血尿伴/不伴輕度蛋白尿。伴隨各種感染，幾乎同步出現(xiàn)的發(fā)作性血尿。腎穿刺活檢免疫熒光顯示單純IgA或IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)的沉積。鑒別診斷1鏈球菌感染后急性腎小球腎炎2兩者不同之處在于IgA腎病患者于上呼吸道感染后間隔時(shí)間很短(1--3天)即出現(xiàn)血尿,部分患者血清IgA水平增高。而急性腎炎多在鏈球菌感染后二周左右出現(xiàn)急性腎炎綜合征的臨床癥狀,血清C3下降,IgA水平正?？芍b別。預(yù)后方面,大部分急性腎炎患者可于病后數(shù)月恢復(fù)正常，而IgA腎病患者常常有血尿反復(fù)發(fā)作。3非IgA系膜增生性腎炎非IgA系膜增生性腎炎在我國(guó)發(fā)病率高，約1/3的患者表現(xiàn)為單純血尿，從臨床上與IgA腎病很難鑒別。須靠腎活檢免疫病理檢查來(lái)鑒別。薄墓底膜腎病薄基底膜腎病主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)血尿，約1/2病例有家族史。臨床表現(xiàn)為良性過(guò)程。須靠腎活檢免疫病理檢查與IgA腎病鑒別01與繼發(fā)性IgA沉積為主的腎小球疾病鑒別02過(guò)敏性紫癜腎炎本病可表現(xiàn)為鏡下血尿或肉眼血尿，腎活檢與原發(fā)性IgA腎病病理、免疫組織學(xué)特征可完全相同。但紫癜腎炎患者常有典型的皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)。與其他疾病慢性酒精性肝病、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病、狼瘡性腎炎等可繼發(fā)引起IgA腎病，作腎臟免疫病理也可顯示系膜區(qū)有IgA沉積，但各有其臨床特點(diǎn)，不難與IgA腎病鑒別。西醫(yī)治療目前尚無(wú)特異性治療方法，其治療原則主要是對(duì)癥治療,在IgA腎病的治療中強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)結(jié)合腎臟病理改變進(jìn)行分型論治是目前治療IgA腎病的常用措施。反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型此型患者年齡相對(duì)較輕,發(fā)病前往往有上呼吸道感染或扁桃體炎等誘因。在治療上應(yīng)積極去除誘發(fā)血尿反復(fù)發(fā)作的感染灶。如患者有反復(fù)扁桃體炎癥,在扶正提高機(jī)體免疫力的同時(shí),應(yīng)擇期行扁桃體摘除術(shù)。0102無(wú)癥狀尿檢異常型這型患者發(fā)病隱匿,臨床表現(xiàn)為鏡下血尿,輕、中度蛋白尿(<2.5g/24h),也可不伴蛋白尿,患者通常不伴高血壓。在治療中采用雙倍劑量雷公藤多甙片(40mg×3/d),同時(shí)加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和(或)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ATRA)。腎功能不全伴/不伴高血壓型01表現(xiàn)為腎功能不全，有或無(wú)高血壓,尿檢可以有血尿及蛋白尿,也可以有孤立性肉眼血尿,治療上重點(diǎn)是控制高血壓、延緩腎功能惡化。常用鈣拮抗劑、ACEI及ATRA，力求把血壓控制在120/75mmHg左右，同時(shí)加用大黃素制劑。這型患者治療的重點(diǎn)放在保護(hù)腎功能上。02腎病綜合征型/大量蛋白尿型01這類患者，尤其是初治病例及腎活檢顯示單純輕度系膜增生者，用足量強(qiáng)的松誘導(dǎo)治療，大多能收到良好的療效。對(duì)減撤藥物過(guò)程中病情復(fù)發(fā)者，可給予細(xì)胞毒藥物聯(lián)合治療。一些對(duì)激素治療反應(yīng)不佳或無(wú)效的患者，采用上述雙倍劑量雷公藤多甙片，ACEI/AIRA和大黃素治療，部分患者同樣能達(dá)到良好的療效。02中醫(yī)治療中醫(yī)辨證論治急性發(fā)作期

外感風(fēng)熱

熱傷血絡(luò)主癥：

惡寒輕發(fā)熱重，咽干咽痛，咳嗽，痰粘不易咯出，腰酸腰痛，尿赤或肉眼血尿，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈浮數(shù)。雙扁桃體腫大，血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高。治法:疏風(fēng)清熱,涼血止血。方藥:銀翹散合小薊飲子加減:雙花、魚(yú)腥草、藕節(jié)、白茅根各3Og,連翹、小薊、生地、菊花各15g,竹葉、淡豆鼓、荊芥、牛蒡子各1Og,桔梗5g。下焦(胃腸)濕熱01主癥:脘腹脹悶,納呆，發(fā)熱,口苦,腰酸腰痛，尿赤或血尿，伴尿頻不爽或尿急尿痛，舌質(zhì)紅，苔黃厚或膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。尿常規(guī)或沉渣鏡檢可見(jiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞和/或蛋白。01方藥:霍香正氣散和小薊飲子加減:霍香、佩蘭、半夏各lOg,白寇仁(后下)5g,茯苓、生蒲黃、蒼術(shù)、白術(shù)、生地、扁蓄各15g,薏苡仁、車前子各3Og,小薊2Og,川黃連3g。02治法:健脾化濕清熱涼血01慢性遷延期陰虛內(nèi)熱主癥:尿血鮮紅,或顯微鏡下血尿,五心煩熱,口干咽燥,腰酸腿軟,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。治法:滋陰清熱涼血止血方藥:知柏地黃湯合二至丸加味知母、黃柏、丹皮、山萸肉、茯苓、澤瀉各lOg,生地、白茅根各3Og,小薊、女貞子、蒲黃炭、地骨皮各15g,旱蓮草6g氣陰兩虛主癥:血尿時(shí)輕時(shí)重,平時(shí)以少量鏡下血尿?yàn)橹?稍有勞累即見(jiàn)肉眼血尿，氣短乏力,手足心熱,口干咽燥,納差食少,舌紅苔薄白,脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。治法:益氣養(yǎng)陰攝血止血方藥:大補(bǔ)元煎加減:太子參、山藥、枸杞子各15g,生地、地骨皮、當(dāng)歸、丹皮、地榆各12g脾腎氣虛主癥:血尿色淡紅，常以鏡下血尿和/或蛋白尿?yàn)橹鳎嵬溶?，耳鳴頭暈，食欲不振，面色萎黃，腹脹便溏，神疲體倦，少氣懶言，舌淡胖有齒痕，苔白，脈沉緩。治法:健脾補(bǔ)腎益氣攝血方藥:補(bǔ)中益氣湯加減:黃芪、芡實(shí)各3Og,黨參、淮山藥、枸杞子、菟絲子、桑寄生、茜草、金櫻子各15g,當(dāng)歸、白術(shù)各1Og,甘草5g。No.1瘀血內(nèi)阻No.2主癥:長(zhǎng)期慢性鏡下血尿，腰痛固定不移或刺痛，面色晦暗，唇色青紫或暗，肢麻痛經(jīng)、閉經(jīng)，經(jīng)行不暢，經(jīng)色紫暗，經(jīng)血有塊或尿中帶血塊,舌淡紅或暗紅或青紫，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉澀。治法:活血化瘀行血止血方藥:加味當(dāng)歸芍藥散加減:當(dāng)歸、川芎、赤芍各15g,丹參、益母草各3Og,澤蘭、牛膝、白術(shù)、茯苓、防己各lOg,三七、甘草各5g。血尿的治療經(jīng)驗(yàn)血尿是IgA腎病的最主要臨床癥狀,控制血尿是治療IgA腎病的重要目標(biāo)之一。益氣養(yǎng)陰是治療IgA腎病氣陰兩虛證的治本之法,而止血?jiǎng)t是治療IgA腎病血尿的治標(biāo)之法。只有標(biāo)本兼顧,益氣養(yǎng)陰與止血通用,才能有效地控制血尿,減少病情的反復(fù)。臨證只要謹(jǐn)守病機(jī),在辨證用藥的基礎(chǔ)上,注意選好止尿血的藥物,定能達(dá)到良好的治療效果。注意止血藥的歸經(jīng)藥物的歸經(jīng)是指藥物的作用定位,明確提出歸經(jīng)學(xué)說(shuō)的當(dāng)為金元著名醫(yī)學(xué)家張?jiān)?他在《珍珠囊》、《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》書(shū)中注明了每一味藥的歸經(jīng),認(rèn)為藥歸其經(jīng)則力專用宏,療效顯著。聶莉芳教授認(rèn)為病位在肺可選用荊芥炭、黃芩炭、仙鶴草、藕節(jié)、白茅根,病位在脾可用荷葉、仙鶴草,病位在肝可用旱蓮草、女貞子、茜草根、小薊等；病位在腎可選生地、白茅根等。注意止血藥的性味氣陰兩虛偏于氣虛的患者，多用性味甘平或甘涼之品，如荷葉、仙鶴草、蒲黃、小薊等；氣陰兩虛偏于陰虛則可選用甘寒或苦寒之品，如梔子、白茅根、槐