醫(yī)院感染的實(shí)驗(yàn)診斷、細(xì)菌檢驗(yàn)自動(dòng)化

醫(yī)院感染的實(shí)驗(yàn)診斷、細(xì)菌檢驗(yàn)自動(dòng)化細(xì)菌生化試驗(yàn)的原理是什么？細(xì)菌檢驗(yàn)的基本技術(shù)有哪些？（形態(tài)、培養(yǎng)、生化、血清、動(dòng)物）細(xì)菌動(dòng)力的檢查方法有哪些？（形態(tài)法中的壓滴、懸滴，培養(yǎng)基，染色）復(fù)習(xí)提問(wèn)醫(yī)院感染概念、危險(xiǎn)因素、分類、流行特點(diǎn)、監(jiān)測(cè)（病原體分型技術(shù)）、預(yù)防和控制細(xì)菌自動(dòng)化檢測(cè)血培養(yǎng)檢測(cè)分析系統(tǒng)（原理），細(xì)菌鑒定和藥敏系統(tǒng)（原理）、細(xì)菌數(shù)碼分類鑒定系統(tǒng)（編碼原則）主要內(nèi)容

第一部分

醫(yī)院感染程曦醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系廣義：任何人員在醫(yī)院活動(dòng)期間遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病，均稱為醫(yī)院感染。醫(yī)院感染（nosoialinfection），又稱醫(yī)院獲得性感染（hospitalacquiredinfection）是指在醫(yī)院內(nèi)獲得并發(fā)生的一切感染。狹義：凡是住院病人在入院時(shí)不存在，也非已處于潛伏期的，而在住院期間遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病，不論受感染者在醫(yī)院期間或是出院以后出現(xiàn)癥狀，均稱為醫(yī)院感染。010203一、醫(yī)院感染的概念（p518）一般以外科和內(nèi)科較高泌尿道感染為最高，其次為呼吸道感染、外科傷口感染和血液感染。國(guó)內(nèi)為8.4％～9.7％國(guó)外約為5％～10％醫(yī)院感染的發(fā)生率p519主觀因素認(rèn)識(shí)不足不能嚴(yán)格地執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)和消毒隔離制度醫(yī)院規(guī)章制度不全缺乏對(duì)消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)二、醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素01020304損傷免疫系統(tǒng)的各種細(xì)胞毒藥物、免疫抑制劑、激素、放射治療等廣泛使用長(zhǎng)期或大量應(yīng)用抗生素醫(yī)院環(huán)境污染嚴(yán)重各種侵入性診治手段如插管、監(jiān)控儀器的探頭、起博器的放置以及呼吸治療器等的應(yīng)用等易感病人增加、住院病人中慢性疾病、惡性疾病、老年病人所占比例增加對(duì)探視者未進(jìn)行必要的限制以致由探視者或陪住人員把病原菌帶入醫(yī)院的可能性增加。0506（二）客觀因素三、醫(yī)院感染的分類（一）內(nèi)源性醫(yī)院感染（endogenousnosoialinfection）也稱自身感染（selfinfection），是指在醫(yī)院內(nèi)由于各種原因，病人遭受其本身固有細(xì)菌侵襲而發(fā)生的感染。病原體來(lái)自病人自身的體內(nèi)或體表，大多數(shù)為人體正常菌群。在一定條件下成為條件致病菌，引起各種內(nèi)源性感染。1．寄居部位的改變2．宿主的局部或全身免疫功能下降3．菌群失調(diào)外源性醫(yī)院感染（exogenousnosoialinfection）病人在醫(yī)院內(nèi)遭受非本人自身存在的各種病原體侵襲而發(fā)生的感染。交叉感染在醫(yī)院內(nèi)或他人處（病人、帶菌者、工作人員、探視者、陪護(hù)者）獲得而引起的直接感染。環(huán)境感染由污染的環(huán)境（空氣、水、醫(yī)療用具及其它物品）造成的感染。醫(yī)院感染的常見(jiàn)病原體（p518）醫(yī)院感染微生物的特點(diǎn)：病原體呈多元化尤以細(xì)菌及病毒最多見(jiàn)，真菌感染明顯增多，新病原體不斷出現(xiàn)以條件致病菌為主大多數(shù)具有耐藥性甚至為多重耐藥菌株0102四、醫(yī)院感染的流行特點(diǎn)01病人大部分病原體都來(lái)自住院病人。對(duì)患者及早作出診斷并采取治療措施，是控制和消滅感染源的一項(xiàng)根本措施。02帶菌者健康帶菌者和恢復(fù)期帶菌者是醫(yī)院感染重要的感染源，因其不出現(xiàn)臨床癥狀，不易被人們察覺(jué)，故危害性有時(shí)更甚于病人。03其他醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)的其他人員、未徹底消毒滅菌的醫(yī)療器械及醫(yī)療制品、醫(yī)院環(huán)境等。（二）感染源No.1內(nèi)源性醫(yī)院感染No.2P520通過(guò)病人本身正常菌群在體內(nèi)的易位而引起，即“自身接觸傳播”。（三）醫(yī)院感染的傳播途徑接觸傳播直接接觸傳播間接接觸傳播手是最重要的傳播媒介。01空氣傳播飛沫及飛沫核傳播菌塵傳播醫(yī)源性氣溶膠02共同媒介傳播食物、水、血液及血液制品、醫(yī)院制劑（各種液體、藥液及消毒液）等媒介物受到病原微生物的污染。常可導(dǎo)致醫(yī)院感染的暴發(fā)。03外源性醫(yī)院感染126543老年及嬰幼兒其中越老越幼的病人，越易受到感染。燒傷、外傷、炎性疾病的病人營(yíng)養(yǎng)不良的病人長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等化療藥物者，使抵抗力降低而易感。接受各種損傷性診療操作的病人長(zhǎng)期使用抗生素的病人123456在住院病人中，下列病人對(duì)醫(yī)院感染更為易感：（四）醫(yī)院感染的易感宿主主動(dòng)監(jiān)測(cè)被動(dòng)監(jiān)測(cè)02醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)是指長(zhǎng)期、系統(tǒng)連續(xù)地觀察和分析一定人群中醫(yī)院感染的發(fā)生和分布以及影響感染的相關(guān)因素，定期分析監(jiān)測(cè)資料，確定感染分布動(dòng)態(tài)和變化趨勢(shì)，及時(shí)采取防治對(duì)策和措施，以降低和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。01五、醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)全面綜合性監(jiān)測(cè)摸清本底資料?；A(chǔ)工作目標(biāo)性監(jiān)測(cè)重點(diǎn)科室和部門進(jìn)行監(jiān)測(cè)醫(yī)院中所有臨床科室及醫(yī)技科室都是可能發(fā)生醫(yī)院感染的場(chǎng)所，都應(yīng)進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，對(duì)一些重點(diǎn)科室和部門如手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒室、血液透析室、中心供應(yīng)室等應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。（一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的類型微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)報(bào)告其它：如尸檢報(bào)告、醫(yī)務(wù)人員健康記錄、隨訪出院患者等。巡視病房及查閱病例，尋找感染線索。（二）監(jiān)測(cè)資料的來(lái)源（三）微生物實(shí)驗(yàn)室在醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)中的任務(wù)病原學(xué)診斷定性、定量、定位分析感染源的追蹤細(xì)菌分型：抗生素或重金屬耐性、生化、噬菌體、細(xì)菌素、血清學(xué)、質(zhì)粒、核酸等分型（表型、生物、特異性分型）醫(yī)院感染問(wèn)題研究和宣教培訓(xùn)活動(dòng)，應(yīng)配合醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作。定期報(bào)告。藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)用藥、耐藥性監(jiān)測(cè)醫(yī)院環(huán)境污染監(jiān)測(cè)環(huán)境、醫(yī)療器械及用品等。主要對(duì)象：手術(shù)室、重癥病房、暴發(fā)流行時(shí)的調(diào)查；血液透析室和醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌污染等監(jiān)測(cè)12345表型分型（抗菌藥物敏感試驗(yàn)）生物分型特異性分型血清分型噬菌體分型細(xì)菌素分型分子分型123病原體分型技術(shù)分型培養(yǎng)基上生物學(xué)特征的編碼標(biāo)準(zhǔn)條紋特征編碼 描述內(nèi)容分布 0 無(wú)條紋

1不連續(xù)條紋，占邊界＜20%2 不連續(xù)條紋，占邊界20%～50% 3 不連續(xù)條紋，占邊界50%～90% 4 連續(xù)條紋，呈扇形

5連續(xù)條紋，呈樹枝狀

6 連續(xù)條紋，纖細(xì)且平行

7 連續(xù)條紋，樹枝狀和纖細(xì)平行寬度 0 無(wú)條紋

1 ≤2mm 2 3～5mm 3 ≥6mm質(zhì)地 0 無(wú)條紋

1 粗糙

2 粗糙、纖細(xì)兼有

3纖細(xì)色素環(huán)寬度1 ≤6mm 2 7～10mm 3 ≥11mm01脈沖場(chǎng)電泳已成為多種細(xì)菌分型的金標(biāo)準(zhǔn)02隨機(jī)引物PCR03擴(kuò)增片段長(zhǎng)度多態(tài)性04多位點(diǎn)序列分型05質(zhì)粒圖譜分析06青霉素結(jié)合蛋白基因指紋圖譜分析07核糖體分型病原體分子分型技術(shù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)每日核對(duì)微生物報(bào)告時(shí)，注意有無(wú)群發(fā)的可能性，若有懷疑，立即通知相應(yīng)科室并上報(bào)。同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)查：感染菌種的特征：高危險(xiǎn)性？耐藥性？血清型？暴發(fā)的原因？傳染源？傳播途徑？定期分析、公布近期醫(yī)院感染的細(xì)菌種類以及藥敏結(jié)果及其趨勢(shì)。定期監(jiān)測(cè)1醫(yī)院感染很難避免，關(guān)鍵是降低其發(fā)生率2加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德和專業(yè)教育，自覺(jué)遵守各種規(guī)章制度（洗手制度等）5隔離預(yù)防，保護(hù)易感人群4合理使用抗生素3消毒滅菌的質(zhì)量控制六、醫(yī)院感染的預(yù)防與控制第二部分細(xì)菌自動(dòng)化檢驗(yàn)（p541）第一節(jié)

自動(dòng)血培養(yǎng)檢測(cè)和分析系統(tǒng)正常人的血液是無(wú)菌的，當(dāng)細(xì)菌侵入血流時(shí)，可引起菌血癥或敗血癥。此時(shí)血培養(yǎng)檢查的快速和準(zhǔn)確性對(duì)診斷和治療具有極其重要的意義。一、工作原理在細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖和代謝的過(guò)程中必然會(huì)產(chǎn)生最終代謝產(chǎn)物二氧化碳（CO2）?？赏ㄟ^(guò)各種方法檢測(cè)細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)所產(chǎn)生的CO2：如放射性14C標(biāo)記技術(shù)、特殊的CO2感受器或均質(zhì)熒光等檢測(cè)培養(yǎng)基中酸堿度（pH）、氧化還原電勢(shì)等的變化，以判斷血液和其他無(wú)菌體液中有無(wú)細(xì)菌存在。二、儀器的基本結(jié)構(gòu)和性能半自動(dòng)血培養(yǎng)儀僅有檢測(cè)（CO2）系統(tǒng)，而全自動(dòng)除檢測(cè)系統(tǒng)外，還有恒溫孵育系統(tǒng)、電腦分析系統(tǒng)和打印系統(tǒng)等。三、配套試劑和操作要點(diǎn)培養(yǎng)瓶：有需氧培養(yǎng)瓶、厭氧培養(yǎng)瓶、兒科專用瓶、結(jié)核菌培養(yǎng)瓶、高滲培養(yǎng)瓶、中和抗生素培養(yǎng)瓶等種類。根據(jù)分離細(xì)菌的需要靈活選用培養(yǎng)基中的營(yíng)養(yǎng)成分和抗菌藥物拮抗劑。真空采血系統(tǒng)：配有一次性使用的無(wú)菌塑料管，兩端與兩個(gè)無(wú)菌針頭相連，操作時(shí)將一端的針頭進(jìn)行靜脈穿刺，另一針頭插入負(fù)壓的培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)，所采得的血液因負(fù)壓作用直接進(jìn)入培養(yǎng)瓶。取血量：采血量一般以肉湯培養(yǎng)基的1/10為宜，成人一次采血量為5~6ml，嬰幼兒為1~2ml。常用的培養(yǎng)基容量為50ml/瓶，取血5~6ml，注入培養(yǎng)瓶中。采血方法：一般情況下，應(yīng)在病人發(fā)熱初期或發(fā)熱高峰時(shí)采血。原則上應(yīng)在抗菌藥物應(yīng)用之前，對(duì)已用而不能中止的病人，也應(yīng)在下次用藥之前采集，采血部位一般從肘靜脈采集，采血部位局部皮膚應(yīng)徹底消毒。四、常用的血培養(yǎng)儀半自動(dòng)培養(yǎng)儀以BACTEC460為代表。將待測(cè)標(biāo)本接種在含14C-底物的專用培養(yǎng)瓶中，該系統(tǒng)只有檢測(cè)系統(tǒng)，且檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，放射性廢物的處理較為困難。全自動(dòng)血培養(yǎng)儀1特點(diǎn)：培養(yǎng)基多種多樣；可恒溫震蕩培養(yǎng)；無(wú)放射性污染；能夠連續(xù)自動(dòng)監(jiān)測(cè)；可與細(xì)菌鑒定儀結(jié)合使用,具有數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)共享功能。21.BacT/ALERTbioMerieux(法國(guó)生物梅里埃）Bact/ALERT通過(guò)監(jiān)測(cè)微生物代謝產(chǎn)生CO2來(lái)檢測(cè)細(xì)菌，當(dāng)CO2產(chǎn)生后，含有樣本的培養(yǎng)瓶的底部感應(yīng)器顏色產(chǎn)生變化，由灰變黃，系統(tǒng)隨之以圖象及聲音報(bào)警有關(guān)實(shí)驗(yàn)室。Bact/ALERT有120瓶和240瓶?jī)煞N規(guī)格。培養(yǎng)瓶種類有需氧培養(yǎng)瓶、厭氧培養(yǎng)瓶、小兒培養(yǎng)瓶和抗生素中和瓶等。0102應(yīng)用原理細(xì)菌生化代謝細(xì)菌生長(zhǎng)產(chǎn)生CO2CO2降低pH值顏色感應(yīng)器變?yōu)辄S色每十分鐘檢測(cè)一次電腦判為陽(yáng)性則發(fā)出警報(bào)BacT/ALERT3D60Bact/ALERT3D120和Bact/ALERT3D2402.BACTECTM9000系列全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)

全球第一臺(tái)自動(dòng)血液培養(yǎng)系統(tǒng)BACTECTM110由BD公司1975年研制生產(chǎn)，而BACTECTM9000系列是BD的第9代全自動(dòng)快速培養(yǎng)系統(tǒng)。BACTECTM9000系列是采用熒光探測(cè)技術(shù)（熒光增強(qiáng)法）連續(xù)測(cè)定封閉培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)微生物代謝引起的O2或CO2濃度變化以檢測(cè)是否有微生物生長(zhǎng)繁殖，是廣泛適用于臨床的快速檢測(cè)血液和其他標(biāo)本中是否感染細(xì)菌、真菌及分枝桿菌的專業(yè)全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)系統(tǒng)。包括9240型（240瓶）、9120型（120瓶）和9050型（50瓶）三種。儀器每十分鐘自動(dòng)進(jìn)行質(zhì)控校正，由電腦分析判斷細(xì)菌培養(yǎng)陰陽(yáng)性，陽(yáng)性者發(fā)出警報(bào)。培養(yǎng)瓶有標(biāo)準(zhǔn)及含樹脂（有吸附抗生素作用）的需氧、厭氧瓶，兒童瓶。有真菌培養(yǎng)瓶，分枝桿菌培養(yǎng)瓶。BACTECTM9000系列BACTECTM9000系列全自動(dòng)血培養(yǎng)儀微生物在生長(zhǎng)過(guò)程中消耗培養(yǎng)基中的營(yíng)養(yǎng)成分，并代謝釋放出CO2，CO2激活培養(yǎng)瓶底部的熒光物質(zhì)，熒光物質(zhì)在發(fā)光二極管的照射下發(fā)出相應(yīng)的熒光。系統(tǒng)每10分鐘檢測(cè)一次熒光水平，24小時(shí)連續(xù)進(jìn)行，并通過(guò)綜合數(shù)據(jù)處理而快速得出培養(yǎng)結(jié)果，并立即以聲、光信號(hào)提示。法國(guó)生物梅里埃VITAL有VITAL和mini-VITAL兩種規(guī)格。培養(yǎng)瓶有需氧和厭氧培養(yǎng)瓶等。儀器采用熒光法（熒光遞減）全自動(dòng)檢測(cè)，每隔l5分鐘讀取每一瓶的熒光讀數(shù)。自動(dòng)處理數(shù)據(jù)，當(dāng)熒光的光度與對(duì)應(yīng)時(shí)間的曲線出現(xiàn)明顯傾斜時(shí)，檢出陽(yáng)性血培養(yǎng)瓶。第二節(jié)

微生物自動(dòng)鑒定和藥敏系統(tǒng)菌種準(zhǔn)備標(biāo)本處理、預(yù)試驗(yàn)、菌落的選擇1接種2觀察與結(jié)果記