哮喘病人的麻醉

哮喘病人的麻醉管理全世界：1.6億中國(guó)：1％~4%兒童中：3％~5%麻醉中哮喘病人中發(fā)生率：7％支氣管痙攣發(fā)生率：0.17％患病率和嚴(yán)重程度呈增長(zhǎng)趨勢(shì)12哮喘的患病率吸入物：特異性：塵螨、花粉、動(dòng)物毛屑等非特異性：硫酸、甲醛、甲酸等食物：魚(yú)、蝦、蟹、蛋、奶氣候改變精神因素激發(fā)因素（1）麻醉、手術(shù)操作引起迷走興奮感染：細(xì)菌、病毒、支原體、寄生蟲(chóng)運(yùn)動(dòng)：機(jī)制－過(guò)度通氣使氣管粘膜水份、熱量丟失，產(chǎn)生支氣管平滑肌收縮藥物：普萘洛爾（心得安）、阿司匹林手術(shù)刺激：030405060102激發(fā)因素（2）抑制氣道平滑肌收縮α受體激動(dòng)，使平滑肌收縮。交感神經(jīng)：遞質(zhì)：血管活性腸肽（VIP）、NO非腎上腺素非膽堿能系統(tǒng)：迷走神經(jīng)：釋放乙酰膽堿，使M受體激動(dòng)，引起平滑肌收縮。β2受體激動(dòng)，使平滑肌松弛。氣道平滑肌張力的神經(jīng)調(diào)節(jié)變態(tài)反應(yīng)：I型變態(tài)反應(yīng)01神經(jīng)因素：β受體功能低下、迷走亢進(jìn)、α受體反應(yīng)性增加03氣道炎癥：多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子02發(fā)病機(jī)制氣道高反應(yīng)性（AHR）01氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制02AHR還可出現(xiàn)于：慢性支氣管炎、肺氣腫、過(guò)敏性鼻炎03發(fā)病機(jī)制01臨床表現(xiàn)02癥狀：咳嗽、咳痰、胸悶、喘憋、端坐呼吸、紫紺。定期發(fā)作，可自行緩解或經(jīng)平喘藥治療后緩解03體征：散在或彌漫性哮鳴音，呼氣時(shí)加重診斷（1）01020304痰和血中嗜酸性粒細(xì)胞增加、血清IgE增加胸片：過(guò)度通氣肺功能：阻塞性通氣障礙實(shí)驗(yàn)室檢查05血?dú)夥治觯旱脱跹Y、CO2正常或降低診斷（2）心源性哮喘01上呼吸道梗阻、氣管狹窄02誤吸03肺栓塞04鑒別診斷教育患者控制環(huán)境促發(fā)因素藥物治療目的：抑制氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性途徑：吸入療法優(yōu)于全身用藥治療β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇（舒喘靈）01茶堿類：氨茶堿02糖皮質(zhì)激素03色甘酸鈉04抗膽堿藥物05治療藥物β2受體激動(dòng)劑β2受體激動(dòng)劑作用機(jī)制提高細(xì)胞cAMP濃度，使游離Ca2+減少β2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇?xì)忪F吸入：次(只噴1-2下)，5~10分鐘見(jiàn)效，維持4~6小時(shí)AEDFBC提高cAMP濃度刺激內(nèi)源性兒茶酚胺釋放促纖毛運(yùn)動(dòng)拮抗腺苷引起的支氣管收縮抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用氨茶堿作用機(jī)制茶堿類BCA日注射量一般不超過(guò)1.0g靜脈注射首次劑量4~6mg/kg，注射速度不超過(guò)0.25mg/kg/min靜脈滴注維持量0.6~0.8/kg/hACB氨茶堿茶堿類機(jī)制抗炎抗過(guò)敏減少白三烯、PG合成4－8小時(shí)起效0102030405糖皮質(zhì)激素0102030405色甘酸鈉吸入型制劑抑制肥大細(xì)胞釋放IgE抗膽堿藥物－異丙托溴銨降低迷走張力色甘酸鈉和抗膽堿藥物麻醉管理發(fā)作史過(guò)敏原發(fā)作頻率、癥狀、體征最近一次發(fā)作時(shí)間用藥：品種、時(shí)間、是否用激素近期有無(wú)上感查體：雙肺聽(tīng)診檢查：心肺功能－胸片、肺功能、血?dú)庑g(shù)前評(píng)估01消除焦慮：尤其是小兒，避免哭鬧03解除支氣管痙攣05物理治療：利于排痰、氣管引流02抗生素預(yù)防感染04支氣管擴(kuò)張劑：入室前使用術(shù)前準(zhǔn)備（1）01戒煙022個(gè)月－－提高粘膜纖毛排痰，減少痰量03預(yù)防性吸入色甘酸鈉至術(shù)前04防止肥大細(xì)胞脫顆粒及其他化學(xué)物質(zhì)的釋放05用激素者06不能停藥術(shù)前準(zhǔn)備（2）阿托品：有爭(zhēng)議01降低氣道阻力、降低氣道反應(yīng)性02解除插管誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩和支氣管痙攣03使分泌物干燥，排出困難04杜冷?。嚎捎?5嗎啡：慎用06組胺釋放07術(shù)前用藥硬膜外01高位：并不減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥02低位：可減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥03全麻04保持呼吸道通暢，利于氧供，安全可靠05插管刺激又能誘發(fā)支氣管痙攣06麻醉選擇麻醉前出現(xiàn)哮喘發(fā)作01藥物治療02擇期手術(shù)應(yīng)推遲03急診手術(shù)：藥物治療好轉(zhuǎn)后手術(shù)，術(shù)中繼續(xù)藥物治療04誘導(dǎo)原則05阻斷氣道反射06全麻誘導(dǎo)原則1硫噴妥鈉：組胺釋放2異丙酚：較少引起支氣管痙攣。能更好地抑制氣道反射，具有支氣管擴(kuò)張作用3氯胺酮：非心臟病人可用，2mg/kg，抑制氣道反射；釋放兒茶酚胺，擴(kuò)張支氣管全麻誘導(dǎo)用藥利多卡因：靜脈注射可預(yù)防支氣管痙攣機(jī)制：直接作用于平滑肌，降低其對(duì)乙酰膽堿的反應(yīng)性誘導(dǎo)前，1-2mg/kg，iv氣管內(nèi)噴，可引起咳嗽硬膜外注射，可緩解支氣管痙攣全麻誘導(dǎo)用藥（2）吸入藥01具有直接支氣管擴(kuò)張效應(yīng)，呈劑量依賴性02阻斷氣道反射03氟烷和七氟醚作用最強(qiáng)04肌松藥05阿曲庫(kù)銨：組胺釋放06潘可羅寧、萬(wàn)可松、愛(ài)可松：極少組胺釋放07麻醉維持用藥（1）01芬太尼： 02缺血性心臟病，誘導(dǎo)前，5ug/kg03肌強(qiáng)直作用，使呼吸阻力增加04文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：支氣管收縮作用麻醉維持用藥（2）增加麻醉深度，提高FiO2觀察血壓、心率等停止機(jī)械刺激檢查有無(wú)分泌物阻塞調(diào)整氣管導(dǎo)管位置，防止過(guò)深停止手術(shù)刺激，如牽拉系膜、腸、胃等術(shù)中哮喘發(fā)作01020304藥物治療β2興奮劑：首選氨茶堿