臨床病原學(xué)-肝炎病毒

肝炎病毒的臨床病原學(xué)李攀流行病學(xué)中國不僅是一個人口大國，而且也是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)。目前已知的甲、乙、丙、丁、戊、庚及TTV型肝炎，在我國均有發(fā)生，其中尤以甲、乙、丙、戊4個型別的流行情況嚴(yán)重。僅乙肝病毒攜帶者以達(dá)1.2億之多?？梢哉f，病毒性肝炎是對我國危害最為嚴(yán)重的傳染病。肝炎病毒是指以侵害肝臟為主，并引起病毒性肝炎的病原體。目前公認(rèn)的人類肝炎病毒：甲型肝炎病毒（HAV)乙型肝炎病毒（HBV)丙型肝炎病毒(HCV)丁型肝炎病毒(HDV)戊型肝炎病毒（HEV）肝炎相關(guān)病毒（HGV、TTV）甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）01消化道傳播，急性肝炎，不轉(zhuǎn)為慢性及攜帶者02血行傳播，急慢性肝炎，并與肝硬化、肝癌相關(guān)03缺陷病毒，HBV為其輔助病毒04甲型肝炎病毒HAVhepatitisBvirus（HAV）生物學(xué)性狀呈球形，直徑27-32nm，20面體立體對稱，無包膜。電鏡下兩種顆粒同時存在實心：有感染性，有免疫原性空心：無感染性，有免疫原性HAV的結(jié)構(gòu)微生物學(xué)：基因組：單股正鏈RNA，約7.5kb；末端VPG是病毒基因組蛋白抗原性：只有一個血清型，抗原性穩(wěn)定動物模型：黑猩猩、狨猴、獼猴。細(xì)胞培養(yǎng)：在人與猴肝、腎細(xì)胞內(nèi)增殖特點：增殖緩慢、不釋放、無血凝；無CPE現(xiàn)象（CPE即細(xì)胞病變效應(yīng)：指病毒在宿主細(xì)胞內(nèi)大量增殖，導(dǎo)致細(xì)胞病變甚至死亡的現(xiàn)象）在海水、淡水、毛蚶、泥沙中存活數(shù)天至數(shù)月100℃5min可使之滅活對熱抵抗力強(qiáng)，對紫外線敏感耐酸：在pH3的酸性環(huán)境中穩(wěn)定耐受乙醚、氯仿等脂溶劑DCBAE抵抗力：較強(qiáng)。微生物學(xué)：糞－口途徑傳播通過膽汁隨糞便排出體外01口咽部或唾液腺中早期增殖肝臟為最終靶器官（病毒直接損傷或免疫病理作用）02腸道與局部淋巴結(jié)中大量增殖入血并形成病毒血癥03HAV的傳播流程圖臨床癥狀：主要見于兒童、青少年，多為隱性感染。惡心、嘔吐、食欲減退、發(fā)熱、厭油，常為自限性疾病，預(yù)后良好，不發(fā)展成慢性肝炎和慢性攜帶者。01臨床特征：肝脾腫大、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、血膽紅素升高。02傳染源：病人（潛伏后期、急性早期傳染性最強(qiáng)）、隱性感染者03潛伏期：15-50天（30天）04STEP03STEP01STEP02測HAV抗原——及早，發(fā)病1周后只有半數(shù)為陽性抗-HAVIgM——近期感染，快速診斷最可靠的血清學(xué)指標(biāo)抗-HAVIgG——既往感染，疫苗免疫效果評價及流行病學(xué)調(diào)查臨床實驗室診斷01一般預(yù)防：保護(hù)水源、注意飲食衛(wèi)生、衛(wèi)生宣傳、切斷糞-口途徑；02減毒活疫苗接種；03丙種球蛋白—緊急預(yù)防。防治原則乙型肝炎病毒hepatitisBvirus（HBV）流行病學(xué)——我國為高流行區(qū)感染率10%HBsAg攜帶率8%～10%慢性乙肝病人1000萬生物學(xué)性狀大球形顆粒即Dane顆粒，為完整的乙型肝炎病毒顆粒，有感染性，直徑為42nm，具有雙層衣殼結(jié)構(gòu)。小球形顆粒直徑22nm，主要成分為HBsAg，不含DNA和DNA多聚酶，是病毒多余的衣殼成分，不具傳染性。管形顆粒直徑22nm，長100～700nm，是一串聚合起來的小球形顆粒，也具有HBsAg的抗原性。電鏡下病人血清中可見三種病毒顆粒：大球型顆粒3、小球型顆粒1和管型顆粒2。基因結(jié)構(gòu)與功能基因結(jié)構(gòu)HBV的DNA為不完全雙鏈環(huán)狀DNA。長鏈——負(fù)鏈O（L-）—為模板，編碼病毒蛋白，含有4個開放讀碼框架（OPF）短鏈——正鏈（S+）S區(qū)：S基因PreS1.2基因

HBsAgPreS1.2C區(qū)：C基因Pre-C基因

HBcAgPre-C蛋白經(jīng)切割—HBeAgP區(qū)：編碼DNA多聚酶（逆轉(zhuǎn)錄酶活性）X區(qū)：編碼x蛋白（HBxAg）—激活原癌基因，與肝癌發(fā)生發(fā)展有關(guān)ORF

病毒基因組S+延長修補(bǔ)復(fù)制方式HBV的DNADNA聚合酶完整雙股環(huán)狀DNA超螺旋環(huán)狀DNA以DNA-為模板RNA聚合酶轉(zhuǎn)錄兩種RNA短mRNA轉(zhuǎn)譯外衣殼蛋白不同步、過剩結(jié)合成Dane長mRNA轉(zhuǎn)譯內(nèi)衣殼蛋白DNA復(fù)制模板DNA聚合酶逆轉(zhuǎn)錄活性子代L-模板復(fù)制子代S+結(jié)合結(jié)合存在于小球形顆粒、管形顆粒及Dane顆粒的外衣殼上，分子量約為25KD，有多種亞型，由S基因編碼。具有免疫原性，是制備疫苗的主要成分，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗－HBs。HBsAg是HBV感染的主要指標(biāo)，但血清中出現(xiàn)抗－HBs被認(rèn)為是乙型肝炎恢復(fù)的標(biāo)志。表面抗原（HBsAg）標(biāo)志物具有吸附于肝細(xì)胞表面的決定簇，可以使HBV吸附于肝細(xì)胞表面，有利于病毒侵入細(xì)胞內(nèi)。01常在感染早期出現(xiàn)，1個月左右消失，若持續(xù)存在表示乙型肝炎已轉(zhuǎn)為慢性。02抗-PreS1和抗-PreS2能阻止HBV侵入肝細(xì)胞，若乙型肝炎病人血清中出現(xiàn)此類抗體提示病情好轉(zhuǎn)。032.PreS1和PreS2抗原：核心抗原HBcAg與核心抗體抗-HBc：01存在于Dane顆粒核心結(jié)構(gòu)的表面，為HBV的內(nèi)衣殼成分，在感染者的肝細(xì)胞內(nèi)合成。一般在血清中很難檢出HBcAg。HBcAg能刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-HBc。抗-HBcIgM增高可提示HBV在體內(nèi)復(fù)制。0204030102e抗原（HBeAg）與e抗體（抗-HBe）存在于內(nèi)衣殼，為可溶性蛋白，可游離存在于血中。臨床常作為HBV復(fù)制及血清具有強(qiáng)感染性的標(biāo)志。HBeAg有抗原性，與抗-HBe無中和作用（即與游離HBeAg結(jié)合，不能阻止吸附）抗-HBe與肝細(xì)胞表面HBeAg結(jié)合，可破壞受感染細(xì)胞，建立部分免疫力Pre-C突變株，不被HBeAb識別。HBxAg

X基因編碼的抗原。與原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生有一定關(guān)系?！?0—32℃存活至少6個月，-20℃存活15年。——60℃加熱10h，或98℃加熱1min，不能有效滅活?！?21℃高壓蒸汽滅菌20min，160℃烘烤1h，100℃煮沸5min可將其滅活?！?.5%過氧乙酸+3%漂白粉溶液+5%次氯酸鈉+環(huán)氧乙烷直接處理。HBV的抵抗力較強(qiáng)：致病性與免疫性傳染源1.病人：潛伏期，急性期，慢性活動期2.無癥狀攜帶者傳播途徑1.經(jīng)血或血制品傳播2.母嬰傳播（垂直感染，經(jīng)產(chǎn)道，哺乳）3.接觸傳播（密切接觸，性傳播）免疫性：對相同HBsAg亞型HBV再感染有持久免疫力，對不同亞型的保護(hù)力不完全。潛伏期：60-180天臨床表現(xiàn)：無癥狀攜帶者、急性乙肝、慢性乙肝、重癥肝炎免疫機(jī)制：HBV對肝細(xì)胞無直接損傷作用，肝細(xì)胞損傷是由于免疫病理損傷所致，程度與免疫應(yīng)答強(qiáng)度有關(guān)，故乙肝的臨床表現(xiàn)多樣化。321臨床類型與免疫機(jī)制細(xì)胞免疫介導(dǎo)的免疫損傷：引起肝臟損傷，細(xì)胞免疫應(yīng)答的強(qiáng)弱程度決定肝細(xì)胞的損傷程度，而出現(xiàn)不同的臨床類型:急性肝炎、重癥肝炎、慢性肝炎、無癥狀攜帶者。01免疫復(fù)合物性的免疫損傷：重癥肝炎和腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎等肝外損傷；02自身免疫反應(yīng)的免疫損傷：肝細(xì)胞表面肝特異性脂蛋白暴露，誘發(fā)自身抗體，直接或間接損傷肝細(xì)胞；03病毒變異：逃逸免疫或出現(xiàn)重癥肝炎。04免疫病理損傷：HBV與原發(fā)性肝癌的關(guān)系

HBV患者及攜帶者肝癌發(fā)生率比未感染人群高217倍

肝癌患者HBV感染標(biāo)志比自然人群高

HBV-DNA與肝癌細(xì)胞DNA分子雜交（+）

土撥鼠試驗

出生即感染肝炎病毒——3年100%肝癌

未感染者——無一只發(fā)生

HBxAg與肝癌發(fā)生有關(guān)HBVDNA檢測是病毒存在和復(fù)制最可靠指標(biāo)，可用定量PCR檢測。HBV抗原-抗體檢測（兩對半）及結(jié)果分析兩對半：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。常用方法：ELISA12臨床實驗室診斷HBV兩對半檢測結(jié)果常見模式的臨床分析HBsAgHBeAg抗-HBs抗-HBe抗-HBcIgM抗-HBcIgG結(jié)果分析+-----HBV感染或無癥狀攜帶者++--+-急性乙型肝炎（傳染性強(qiáng)，“大三陽”）+--+-+急性感染趨向恢復(fù)（“小三陽”）++--++急性或慢性乙肝或無癥狀攜帶者--++-+乙型肝炎恢復(fù)期-----+既往感染--+---既往感染或接種過疫苗01HBV感染的實驗室診斷02判斷病程和預(yù)后03判斷治療效果04判斷乙肝疫苗接種效果05篩選獻(xiàn)血員06流行病學(xué)調(diào)查檢測的用途或?qū)嶋H意義：加強(qiáng)血液及血制品的管理，輸血員篩選，禁止靜脈吸毒，防止其他經(jīng)血液途徑傳播HBV；加強(qiáng)婚前檢查及性教育，防止性傳播乙型肝炎；防止醫(yī)院內(nèi)傳播（必須使用一次性注射器）。一般預(yù)防——切斷傳染源防治原則治療：常用抗病毒藥物、免疫調(diào)節(jié)劑和中草藥。特異預(yù)防主動——注射乙肝疫苗：新生兒（出生0、1、6個月各注射一次。）易感嬰幼兒及兒童高危人群婚前檢查配偶的HBsAg陽性者。被動——注射抗HBs-IgG：意外的生物安全事故丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus,HCV）曾被稱為腸道外傳播的非甲非乙型肝炎（PT-NANB），1989年命名為HCVHCV分6個基因型（我國HCV1、HCV2多見）臨床微生物學(xué)HCV呈球形，50nm，單正鏈RNA，有包膜。抵抗力較弱，對酸、熱均不穩(wěn)定：高溫煮沸5min，加熱60℃30min可滅活。氯仿、次氯酸鈉消毒液滅活。HCV,電鏡所見傳染源及傳播途徑與乙肝相似，但潛伏期短5-10周01主要經(jīng)血液及血制品傳播，多見于輸血后肝炎（80-90%）臨床類型輕重不一（急性、慢性、攜帶者）感染極易慢性化：包膜蛋白抗原性易快速變異，造成免疫逃逸，病毒持續(xù)存在，為感染易于慢性化的主要原因免疫力不牢固，疫苗制備困難：黑猩猩為唯一易感動物，細(xì)胞培養(yǎng)不成功02030405致病性與免疫性231致病機(jī)制病毒的直接致病作用病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，直接損傷肝細(xì)胞免疫病理作用特異性CTL對肝細(xì)胞的殺傷作用RT-PCR、熒光定量PCR技術(shù)檢測病毒RNA：用于丙型肝炎的快速診斷01ELISA、CLIA檢測特異性抗體：用于丙型肝炎的診斷、篩選獻(xiàn)血員和流行病學(xué)調(diào)查02臨床實驗室診斷01最常用的藥物：干擾素（IFN-α）主要預(yù)防措施：篩選供血員、控制血制品、禁止靜脈吸毒、避免不正當(dāng)性行為、防止醫(yī)源性傳播。02防治原則丁型肝炎病毒

（hepatitisDvirus,HDV）HDV為缺陷RNA病毒球形，直徑35～37nm，有包膜病毒顆粒內(nèi)部由HDVRNA和丁型肝炎病毒抗原（HDAg）組成形態(tài)與結(jié)構(gòu)：生物學(xué)性狀基因組：-ssRNA，約1.7kb01編碼丁型肝炎病毒抗原（HDAg）02包膜蛋白HBsAg由HBV編碼03必須與HBV共感染才能復(fù)制完整的病毒顆粒04抑制HBV的增殖，HDV亦不能復(fù)制05HDV形態(tài)：電鏡下HDAg傳染源：感染HBV/HDV的患者，特別是慢性感染者傳播途徑：與乙型肝炎相同，主要經(jīng)輸血或注射傳播臨床類型：可表現(xiàn)為急性、慢性肝炎或無癥狀攜帶者致病性與免疫性感染方式：01聯(lián)合感染：HBV和HDV同時感染02重疊感染：HBV感染者再發(fā)生HDV感染03，導(dǎo)致原有的乙型肝炎病情加重與惡化04致病機(jī)制：05可能與病毒對肝細(xì)胞的直接損傷作用和機(jī)體的免疫病理反應(yīng)有關(guān)06檢測HDAg：檢測血清或肝細(xì)胞內(nèi)HDAg檢出HDAg是HDV感染的可靠證據(jù)，也是HDV感染活動的指標(biāo)血清中抗HDV檢測：是目前診斷HDV感染的常規(guī)方法，檢出抗-HDVIgM有早期診斷價值抗-HDVIgG持續(xù)高效價是慢性HDV感染的指標(biāo)臨床實驗室診斷AB接種乙肝疫苗可預(yù)防丁型肝炎。與乙型肝炎相同。防治原則戊型肝炎病毒

（hepatitisEvirus,HEV）形態(tài)與結(jié)構(gòu)：電鏡下生物學(xué)性狀病毒體呈球狀，無包膜直徑32～34nm表面有鋸齒狀刻缺和突起23%Option1抵抗力：培養(yǎng)特性：HEV體外培養(yǎng)困難，可感染靈長類等多種動物。HEV對高鹽、氯仿等敏感；在4℃或-20℃易被破壞，4-8℃超過5天自動裂解。在液氮中保存穩(wěn)定。30%Option2致病性與免疫性傳染源：潛伏期末及急性期病人傳播途徑：糞-口傳播易感人群：青壯年潛伏期：10～60天，平均40天01.病毒經(jīng)胃腸道進(jìn)入血流，在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，然后釋放到血液和膽汁中，經(jīng)糞便排出體外。02.HEV通過對肝細(xì)胞的直接損傷和免疫病理作用引起肝細(xì)胞的炎癥或壞死。03.表現(xiàn)為急性肝炎或重癥肝炎，不發(fā)展為不發(fā)展為慢性肝炎傳播方式、致病機(jī)制和臨床表現(xiàn)：電鏡或免疫電鏡技術(shù)檢測患者糞便中的HEV顆粒RT-PCR法檢測糞便或膽汁中的HEVRNA用ELISA法檢查血清中的抗HEVIgM或IgG臨床實驗室診斷一般性預(yù)防原則與甲型肝炎相同：保護(hù)水源，做好糞便管理；加強(qiáng)食品衛(wèi)生管理，注意個人和環(huán)境衛(wèi)生。無有效疫苗無特效藥物防治原則常見各型肝炎病毒比較綜合表病毒特征致病特征HAV小RNA病毒，＋ssRNA，立體對稱的裸露病毒糞-口途徑傳播，主要急性感染，可引起暴發(fā)流行，與腫瘤無關(guān)HBV嗜肝DNA病毒，有包膜，部分雙鏈環(huán)狀DNA，復(fù)制時需通過RNA中間體輸血、注射傳播，母嬰傳播及性傳播，發(fā)病緩慢，與原發(fā)肝癌、肝硬化有關(guān)HCV黃病毒，有包膜，＋ssRNA輸血后肝炎，非胃腸道途徑傳播，慢性化率高，與肝癌有關(guān)HDVHEV缺損RNA病毒，有包膜，需HBV作